Nomor KTP/

KIMS /KITAS

Mohon

disebutkan

Form Aplikasi

Syarat & Ketentuan Aplikasi Kartu Kredit HSBC

Data Pribadi

STP:

Isi Formulir ini dengan lengkap. Berilah tanda 'X' pada kotak yang sesuai dan tulis 'N/A'bila tidak ada jawaban yang tida

Kartu Air Asia HSBC Gold

sesuai pilihan kartu

Pemohon Kartu Utama berusia minimal 21 tahun dan maksimal

65 tahun. Pemohon kartu Tambahan berusia minimal 13 tahun.

Pastikan kelengkapan dokumen dan informasi pada formulir

aplikasi untuk menghindari penundaan proses aplikasi.

1.

2.

Dokumen yang diperlukan

Pendapatan Minimum Per Tahun

Non Pemegang Kartu

Karyawan Pengusaha Profesional

KTP (Copy)

KITAS/KIMS & Paspor

(Copy)

Informasi Kartu Kredit

Bank Lain (Penerbit, No

Kartu, Pagu Kredit &

Anggota Sejak)

Slip Gaji (Copy/Asli)#

SKP (Asli)#

*

*(untuk

WNA)

*(untuk

WNA)

*(untuk

WNA)

* *

**

**

*(untuk WNA)

Pemegang

Kartu

*(Cantumkan

pada formulir

aplikasi)

Rekening Koran/Tabungan

(Copy)##

ProfesionalPengusahaKaryawan

Pemegang

Kartu

Rekening Telepon/Listrik

/PAM

SIUP/TDP(Copy)

Surat Izin Praktek(Copy)

Kartu Keluarga/Akte Lahir###

*** *** ***

* * *

*

*

*** *

* Wajib Dilampirkan.

** Pilih Salah Satu.

*** Hanya diperlukan jika alamat KTP & Rekening Koran/Tabungan

Berbeda dengan alamat tempat tinggal

# Slip Gaji/SKP yang diperlukan 1 Bulan terakhir.

## Copy rekening Koran/Rabungan 3 bulan Terakhir atas nama aplikan atau perusahaan.

### Untuk Kartu Tambahan yang dibawah 17 tahun.

Untuk batas kredit >= Rp. 50 Juta diperlukan NPWP.

Nama Lengkap Sesuai KTP/Paspor Tanpa singkatan

Nama yang dikehendaki dalam kartu (sesuai dengan KTP/paspor) maks. 19 karakter.

Nama Sebelumnya/Nama Lain

Alamat Rumah Sekarang

No Telepon

(Wajib Diisi)

Kota

Kelurahan

Email

(maksimum 50

karakter)

(no telepon)(kode area)

Ketentuan

Dengan mengisi nomor ponsel/email ini, Saya/Kami memberi wewenang kepada bank untuk mengirim kan

melalui ponsel/email Saya/Kami seperti yang tercantum diatas dengan menggunakan layanan Short Message

Service (SMS)/email, informasi mengenai Kartu Kredit Saya/Kami termasuk tetapi tidak terbatas pada : Jumlah

pemakaian, sisa kredit limit, tanggal jatuh tempo pembayaran, pembayaran minimum .

Nama Ibu Kandung

sebelum menikah :

(Wajib Diisi)

Lainnya:

SMA UniversitasAkademiPendidikan

Kode Pos Alamat KTP

(Wajib Diisi jika di KTP tidak

tertera)

(Wajib

Diisi)

RT RW

Kecamatan

No Ponsel

(Wajib Diisi)

Tn Ny Nn

Jabodetabek Diluar Jabodetabek

Gold Rp. 54 Juta Rp. 45Juta

Non Pemegang Kartu

*

ANDRI SELAMET RIYADI

ANDRI S R

JL CIBARENGKOK NO 189

002 003 17520

JATI WANGI CIKARANG BARAT

BEKASI

selamet_riyadi25@ovi.com 081323680908

021 89912540

NANINGSIH

X

X

Kode Pos

X

*

03/20/201214:34:03 Page 1 of 5

TELEXCARD0312C-K-03413

PB203CA

*

FAFD

TELEXCARD0312C-K

Sektor Usaha

(Wajib Diisi)

Perbankan Kesehatan Keuangan (non-perbankan)

(Mohon

disebutkan)Lainnya :

Rp

Pekerjaan

(Wajib

Diisi)

SalesmanStaff

Bankir

(Wajib Diisi)

tahun

Lama Perusahaan

berdiri

Insinyur Pemilik Lama Bekerja

Jalan/No/

Kav/kelurahan

/kecamatan

/

Lama Menempati

OrangJumlah Tanggungan

Pekerjaan dan Pendapatan

Rumah : Tahun BulanMilik KeluargaMilik KantorMilik Sendiri

(Wajib Diisi)

Lajang Kawin Cerai

Status Perkawinan

Akuntan

Ext

Lantai

Kode Pos (Wajib Diisi)

(No Telepon)(Kode telepon)

Gaji tetap

per tahun

(Wajib Diisi)

Tahun Bulan

Nama Perusahaan

Departemen/Bagian

Gedung

Kota

No Telepon (Wajib

Diisi)

Jabatan (mohon

disebutkan)

Hubungan Keluarga

Alama

t

Nama

RWRT

(Kode area)

Kota

No Telepon (Wajib

Diisi) No Telepon

Keluarga Tidak Serumah Yang Dapat Dihubungi Dalam Keadaan Darurat

KosHipotikSewa

Teknologi InformasiTelekomunikasiProperty

Lainnya :(Mohon disebutkan)

Karyawan

Kontrak

Ibu Rumah TanggaWiraswastaKaryawan Tetap

Status

Pekerjaan

Perusahaan

Sebelumnya

Lama pekerjaan

terdahulu

Bila status bekerja saat ini kurang dari 2 tahun

/

Pilihan Alamat Korespondensi

Kirimkan secara elektronik (e-Statement), tidak

dalam bentuk kertas

Kantor Rumah

Alamat korespondensi serta alamat

pengiriman kartu dan tagihan bulanan

(wajib diisi)

Referensi Bank Anda

No. Rekening HSBC

Apakah Anda ingin mendebet rekening

HSBC Anda?

Ya Tidak

Nama Bank

Lama Menjadi

Nasabah

REFERENSI BANK LAIN

02

02 06

NANINGSIH

0262 578128

IBU KANDUNG

JL KAMPUNG SIMPANG NO 10

KEL SIMPANG KEC CIKAJANG 081323906583 003 002

GARUT

PT HANUA STEEL SERVICES INDONESIA

PRODUKSI 03

- 00

BEKASI 17530

021 89981791312

SUPERVISOR 65000000

JUNIOR MANAGEMENT LEV

02 07

MANUFACTURING BAJA

- 00

BANK MANDIR 02

CIKARANG CIKARANG

KAWASAN MM 2100 JL IRIAN BLOK QQ NO 5

X

X

X

X

03/20/201214:34:03 Page 2 of 5

Kartu Tambahan untuk Anggota Keluarga

Jika Ya

Pembayaran Minimum

Pembayaran Penuh

KARTU KREDIT BANK LAIN (wajib diisi bila memiliki)

Nama Bank No Kartu Pagu Kredit Anggota Sejak

(bln/thn)

Nama yang dikehendaki dalam kartu (sesuai dengan KTP/paspor-maks.

19 karakter)

Tn Ny Nn

Nama Sebelumnya / Nama Lain

Nomor KTP/Paspor/KIMS/KITAS

Lainnya :

Kakak/Adik

Orang Tua/Anak

Suami/Istri

(No telepon)(Kode area)

No telepon (Wajib

diisi)

Hubungan :

(Usia Min. 13 Tahun))

Nama ibu kandung sebelum

menikah :

(wajib diisi)

(Mohon disebutkan)

Dengan menandatangani formulir ini, Saya menyetujui diterbitkan

Kartu Tambahan sesuai dengan informasi diatas dan

bertanggungjawab sepenuhnya untuk membayar semua

biaya/tagihan yang dikenakan terhadap Kartu Utama maupun Kartu

TanggalTanda Tangan Pemohon

Kartu Utama

Sesuai KTP

Persetujuan Perlindungan Credit Pro

Saya setuju mengajukan perlindungan Credit Pro. Dengan ini Saya menyatakan

bahwa Saya berumur di bawah 64 tahun dalam kondisi sehat walafiat, dan

selama 6 bulan terakhir tidak dalam perawatan medis dan diagnosa. Saya setuju

membayar premi bulanan sebesar 0,69 % dari total jumlah tagihan bulanan

Kartu Kredit AirAsia HSBC Saya. Saya memberi kuasa kepada HSBC untuk

mendebit rekening Kartu Kredit AirAsia HSBC Saya untuk pembayaran premi

tersebut.

* Harap tandatangani

Tanda tangan pemohon Kartu Utama sesuai KTP

Persetujuan Aplikasi Kartu Kredit (Penting untuk dibaca dan diisi)

Persetujuan aplikasi Kartu Kredit Utama dan Tambahan HSBC dan besarnya pagu kredit yang diberikan sesuai

dengan Syarat dan Ketentuan yang berlaku di HSBC. Dalam hal Saya mengajukan Kartu Kredit HSBC jenis tertentu,

Saya setuju bahwa HSBC berdasarkan kebijakannya sendiri dapat memutuskan untuk menyetujui dan memberikan Kartu

Kredit HSBC jenis lainnya dan Saya setuju untuk menerima Kartu Kredit HSBC jenis lain tersebut.

Khusus untuk Aplikan yang sudah memiliki Kartu Kredit HSBC :

Saya setuju bahwa HSBC berdasarkan kebijaksanaannya sendiri dapat memutuskan untuk memberikan pagu kredit

bagi Kartu Kredit HSBC yang Saya ajukan dengan cara mengurangi pagu kredit dari Kartu Kredit AirAsia HSBC yang

telah Saya miliki.

Dengan menandatangani formulir ini, Saya selaku pemohon Kartu

Kredit HSBC menyatakan dan setuju bahwa informasi di formulir ini

adalah lengkap dan benar. Saya telah membaca dan memahami

Syarat dan Ketentuan Permohonan Kartu Kredit HSBC seperti yang

telah tertera dibalik lembar ini.

TanggalTanda Tangan Pemohon

Kartu Utama

Sesuai KTP

Catatan : Tidak ada biaya untuk proses aplikasi Anda. Sehubungan dengan permohonan Kartu Kredit Anda, kami meminta

pengertian Anda apabila sewaktu-waktu pihak HSBC melakukan kunjungan ke alamat Anda.

Untuk inform asi lebih lanjut hubungi: (021) 5291 4722 (Jabotabek) (031) 550 4722 (Surabaya), (0804) 186 4722 (Pulsa lokal), 64722 (Ponsel).

Harap Membaca klausal persetujuan sebelum menandatangani

formulir ini

MEGA 5.000000 2010/

03/20/201214:34:03 Page 3 of 5

YA TIDAKX

SYARAT DAN KETENTUAN PERMOHONAN KARTU KREDIT HSBC

Dengan menandatangani lembar sebaliknya dari form ulir ini, Saya, selaku pemohon Kartu Kredit HSBC, menyatakan

dan setuju bahwa:

HSBC telah memberi penjelasan yang cukup mengenai karakteristik Kartu Kredit HSBC yang akan Saya

manfaatkan dan Saya telah membaca, mengerti dan menyetujui semua persyaratan untuk pemanfaatan Kartu

Kredit HSBC, termasuk manfaat, risiko dan biaya-biaya yang melekat pada Kartu Kredit HSBC tersebut.

Semua informasi pada formulir aplikasi di balik ini (termasuk namun tidak terbatas pada informasi

mengenai Pemegang Kartu Kredit Tambahan) adalah benar dan lengkap, dan dengan menandatangani

formulir ini Saya menyetujui diterbitkannya Kartu Kredit Utama ("Kartu Utama") dan Kartu Kredit Tambahan

("Kartu Tambahan") (jika ada) oleh The Hongkong and Shanghai Banking Corporation Limited di Indonesia

("HSBC") sesuai dengan informasi yang Saya berikan di balik formulir ini.

Saya menyatakan dan menjamin bahwa calon Pemegang Kartu Tambahan telah mencapai usia 13 tahun dan

Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas seluruh transaksi yang dilakukan oleh pemegang Kartu Tambahan.

Saya memberi kuasa kepada HSBC untuk memeriksa semua kebenaran informasi yang telah Saya berikan

dengan cara bagaimanapun dan menghubungi sumber mana pun yang layak menurut HSBC dan/atau merubah

informasi dari waktu ke waktu sesuai dengan hasil pemeriksaan dan/atau keadaan sebenarnya.

Saya mengerti bahwa HSBC berhak menolak permohonan ini tanpa harus memberikan alasan apapun kepada

Saya dan semua dokumen dan informasi yang telah diberikan oleh Saya dan/atau yang didapatkan oleh HSBC

dari pihak ketiga sehubungan dengan permohonan ini adalah menjadi milik HSBC dan tidak akan dikembalikan

Apabila aplikasi Kartu Kredit HSBC Saya disetujui dan Saya berhalangan untuk menerima Kartu Kredit HSBC

(Kartu Utama dan/atau Kartu Tambahan), maka HSBC berhak memberikan Kartu Kredit HSBC Saya kepada

penerima yang telah ditentukan sebelumnya oleh Saya atau kepada penerima lainnya sesuai kebijakan dari

HSBC. Untuk informasi lebih lanjut, kunjungi situs kami di www.hsbc.co.id.Saya setuju bahwa HSBC tidak

bertanggung jawab atas kerugian yang timbul dan diderita oleh Saya yang disebabkan oleh penggunaan yang

tidak bertanggung jawab oleh penerima Kartu Kredit HSBC yang telah ditentukan oleh Saya.

Dengan tidak mengurangi ketentuan dalam Perjanjian Pemegang Kartu Kredit HSBC, Saya dengan ini

menyatakan setuju dan memberi kuasa kepada HSBC untuk:

mengungkapkan data/informasi sebagaimana tercantum dalam formulir aplikasi ini kepada pihak ketiga

yang merupakan rekanan usaha dan telah terikat dalam suatu perjanjian dengan HSBC dan membebaskan

HSBC dari segala tuntutan dan/atau klaim atas segala risiko yang timbul karenanya;

menggunakan semua data dan informasi tersebut untuk segala keperluan lainnya termasuk tetapi tidak

terbatas untuk tujuan pemasaran atau sepanjang dimungkinkan dan diperkenankan oleh ketentuan

perundang-undangan yang berlaku , di mana apabila diperlukan persetujuan dari pihak ketiga mana pun untuk

menggunakan data dan informasi tersebut, Saya menyatakan dan menjamin bahwa persetujuan tersebut telah

didapatkan dan untuk itu Saya dengan ini menjamin dan membebaskan HSBC dari segala tanggung jawab

Saya menerima dan mengikatkan diri untuk membaca, mengerti, tunduk dan mematuhi setiap dan

semua syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan (termasuk yang tercantum dalam Perjanjian Pemegang Kartu

Kredit HSBC) yang berlaku di HSBC sehubungan dengan setiap dan/atau semua jenis Kartu Kredit yang Saya

pergunakan dari waktu ke waktu.

Saya dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa Saya telah memperoleh persetujuan yang diperlukan

dari istri/suami Saya untuk pengajuan Kartu Kredit seperti yang disebutkan dalam formulir ini.

Saya dengan ini memberi kuasa kepada HSBC untuk mendebet dan/atau menutup dan/atau memblokir Kartu

Kredit, rekening koran, rekening tabungan, deposito dan/atau rekening-rekening lainnya milik Saya yang ada di

HSBC baik yang telah ada dan/atau yang akan ada di kemudian hari guna pembayaran seluruh kewajiban Saya

sehubungan dengan penggunaan Kartu Kredit HSBC.

Saya dengan ini membebaskan HSBC dari segala tuntutan dan/atau gugatan dari pihak ketiga mana pun

termasuk suami/istri/ahli waris Saya sehubungan dengan pendebetan dan/atau penutupan dan/atau pemblokiran

tersebut di atas. Kuasa tersebut hanya akan berakhir apabila fasilitas Kartu Kredit HSBC Saya telah ditutup dan

tidak ada lagi kewajiban-kewajiban Saya kepada HSBC yang harus saya penuhi.

Persyaratan dan ketentuan ini tunduk pada hukum Negara Republik Indonesia. Perselisihan yang mungkin

timbul berkenaan dengan hal-hal yang dinyatakan dalam persyaratan dan ketentuan ini akan diselesaikan di

Pengadilan Negeri Jakarta Selatan.

Saya mengakui bahwa HSBC tidak memberikan wewenang kepada pihak manapun untuk mengambil kartu

kredit HSBC Saya dengan alasan apapun juga. Segala kerugian yang timbul akibat diberikannya kartu kredit HSBC

Saya ke pihak lain menjadi tanggung jawab Saya sepenuhnya.

Credit Pro adalah produk asuransi dari PT. ACE Life Assurance. Produk ini BUKAN dan tidak dijamin oleh The

Hongkong and Shanghai Banking Corporation Limited (HSBC ), HSBC Group atau afiliasi-afiliasinya. Produk

asuransi ini tidak termasuk dalam cakupan program penjaminan pemerintah. Penggunaan logo HSBC adalah atas dasar

persetujuan HSBC sebagai wujud kerjasama antara HSBC dengan PT. ACE Life Assurance dalam program Credit Pro.

Rincian manfaat, syarat dan ketentuan asuransi yang mengikat terdapat dalam Sertifikat Polis yang akan diterbitkan

oleh PT. ACE Life Assurance. HSBC tidak bertanggung jawab atas isi dari Sertifikat Polis yang diterbitkan oleh PT.

ACE Life Assurance dalam produk Credit Pro. Pembeli produk asuransi Credit Pro wajib membaca dan tunduk pada

syarat dan ketentuan seperti tercantum dalam Sertifikat Polis Credit Pro.

SYARAT & KETENTUAN PRODUK CREDIT PRO

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

03/20/201214:34:03 Page 4 of 5

Syarat dan Ketentuan Program Free Annual Fee 1 Tahun :

(Kupon KIRBAL di bawah ini hanya digunakan untuk aplikasi dari Non-Jabotabek area)

Kepada Yth

Kepala Kantor Pos Jakarta Selatan

Jakarta 12017

P.O.Box 1750/JKS/12017

Untuk diserahkan kepada

Admin Kurir Telesales NTB

Gedung Patra Jasa , 16th floor Jl. Jend. Gatot Subroto Kav 32-34

Jakarta 12950

1.

2.

KIRIMAN BALASAN/KIRBAL

KP 1 JAKARTA SELATAN 12000

Izin No. 8/KIRBAL/JKS/WILPOS IV/2008

Kupon ini berlaku sebagai

perangko balasan ke HSBC

03/20/201214:34:03 Page 5 of 5

1.

2.

Program Haagen Dazs 473ml (Program) adalah program Kartu Kredit HSBC yang diberikan sehubungan dengan

disetujuinya pengajuan aplikasi kartu kredit utama HSBC Platinum, Gold dan AirAsia Gold yang dikeluarkan oleh The

Hongkong and Shanghai Banking Corporation Limited, Indonesia (HSBC) dan diajukan selama periode 15 November

2011 sampai dengan tanggal 31 Maret 2012.

Haagen Dazs 473ml akan diberikan dalam bentuk Vouchers jika aplikasi kartu kredit utama disetujui oleh HSBC dan

akan dikirimkan bersamaan dengan Welcome Pack Kartu Kredit HSBC

Syarat dan Ketentuan Program Haagen Dazs :

Program "Free Annual Fee 1 Tahun" ("Program Fee Annual Fee") berlaku bagi pengajuan aplikasi Kartu Kredit

HSBC Platinum/ HSBC gold/ HSBC Airasia Gold yang secara lengkap telah diterima oleh HSBC

selambat-lambatnya sampai dengan tanggal 31 Maret 2012

Program Free Annual Fee berlaku bagi Kartu Utama dan Kartu Tambahan yang disetujui