1. Diagnosa sementara?(kista)Kista radikuler disebut juga kista periapikal. Kista ini merupakan jenis kista yang paling sering ditemukan. Kista radikuler terbentuk oleh karena iritasi kronis gigi yang sudahtidak vital. Kista ini tumbuh dari epitel rest of Malassez yang mengalami proliferasi olehkarena respon terhadap proses radang yang terpicu oleh karena infeksi bakteri pada pulpayang nekrosisK i s t a p e r i a p i k a l a d a l a h k i s t a y a n g t e r b e n t u k p a d a u j u n g a p e k s ( a k a r ) g i g i y a n g   j a r i n g a n p u l p a n y a s u d a h n o n v i t a l / m a t i . K i s t a i n i m e r u p a k a n l a n j u t a n d a r i p u l p i t i s (peradangan pulpa). Oleh karenanya, kista tidak ditemui pada gigi yang masih vital. Dapat terjadi di ujung gigi manapun, dan dapat terjadi pada semua umur. Ukurannya berkisar antara0 . 5 - 2 c m , t a p i b i s a j u g a l e b i h . B i l a k i s t a m e n c a p a i u k u r a n d i a m e t e r y a n g b e s a r , i a d a p a t m e n y e b a b k a n w a j a h m e n j a d i t i d a k s i m e t r i k a r e n a a d a n y a b e n j o l a n d a n b a h k a n d a p a t menyebabkan parestesi karena tertekannya syaraf oleh kista tersebut.Dalam pemeriksaanrontgen kista radikuler akan terlihat gambaran radiolusen berbatas jelas.

2. Definisi kista?K i s t a a d a l a h r o n g g a p a t o l o g i s y a n g b e r i s i c a i r a n b a h a n s e t e n g a h c a i r a t a u g a s biasanya berdinding jaringan ikat dan berisi cairan kental atau semi l ikuid, dapat beradadalam jaringan lunak ataupun keras seperti tulang. Rongga kista di dalam rongga mulut selaludibatasi oleh lapisan epitel dan dibagian luarnya dilapisi oleh jaringan ikat dan pembuluhdarah.

3. Sebutkan macam pembagian dari kista?K i s t a D e v e l o p m e n t a la . K i s t a O d o n t o g e n i k  

Kista odontogenik adalah kista yang berasal dari sisa-sisa epitelium pembentuk  g i g i ( e p i t e l i u m o d o n t o g e n i k ) . S e p e r t i k i s t a l a i n n y a k i s t a o d o n t o g e n i k d a p a t mengandung cairan, gas, atau material semisolid. Ada tiga macam jaringan yang berperan sebagai asal kista odontogenik, yaitu the epithelial rests or glands of  serrers yang tersisa setelah putus nya dental lamina, email epitelium terdeuksiyang berasal dari organ email dan selubung gigi yang belum erupsi namun telah terbentuk sempurna,the rests of malassez yang terbentuk melalui fragmentasi dari epithelial root selubung Hertwig.

K i s t a D e n t i g e r e u sKista dentigerous adalah rongga patologik yang dibatasi oleh epitelium atau kantung jaringan ikat yang berbatas epitelium skuamosa berlapis yang terbentuk d i s e k e l i l i n g m a h k o t a g i g i y a n g t i d a k e r u p s i d a n t e r d a p a t c a i r a n . K i s t a dentigerous merupakan kista yang berasal dari pemisahan folikel disekitar gigiyang belum erupsi.K i s t a d e n t i g e r o u s h a m p i r s e l a l u m e l i b a t k a n g i g i p e r m a n e n , w a l a u p u n a d a  beberapa laporan mengenai keterlibatan gigi sulung. Gigi permanen yang palings e r i n g t e r l i b a t a d a l a h m o l a r k e t i g a r a h a n g b a w a h , k a n i n u s r a h a n g a t a s , d a n   p r e m o l a r r a h a n g b a w a h , k a r e n a i m p a k s i p a l i n g s e r i n g t e r j a d i p a d a d a e r a h tersebut diatas. Kista dentigorous biasanya tidak menimbulkan rasa sakit, tetapi kadang-kadangdapat pula menimbulkan rasa sakit yang disebabkan oleh pembesaran dari kistaatau kista tersebut terinfeksi. Secara ekstraoral, kista dapat diketahui bila sudahm e m b e s a r d a n d i t a n d a i d e n g a n a d a n y a a s i m e t r i w a j a h . S e d a n g k a n s e c a r a intraoral terlihat tidak tumbuhnya gigi pada daerah yang membengkak, adanya pergeseran letak gigi yang ekstrim, dan resorpsi tulang alveolar dan akar gigi.Jika kavitas kista mengandung darah, pembengkakan dapat berwarna ungu atau biru tua.K i s t a E r u p s iKista erupsi ini terjadi pada gigi yang hendak erupsi dan ditutupi oleh lapisanmukosa. Jika kista ini meluas ke sebelah sisi gigi yang sedang erupsi itu dantidak hanya terdapat pada permukaan gigi tersebut, maka kista ini disebut kistad e n t i g e r o u s . P a d a l a p i s a n e p i t e l y a n g m e n g e l i l i n g i n y a

t e r d a p a t j a r i n g a n  pengikat fibrous yang mengandung sel-sel inflamasi. Sering terdapat pada gigi desidui atau gigi molar permanen yang hendak erupsi.Biasanya kista ini ruptur dengan sendirinya, tetapi jika tidak, harus ditolong dengan eksisi supaya gigi dapat erupsi.Kista Odontogenik KeratosisdKista Orthokeratinisasi odontogenik  Kista Lateral PeriodontalKista ini jarang terdapat, dan jika ada maka lokasinya sering pada regio kaninusdan premolar. Kista ini berasal dari membrana periodontal pada sisi lateral gigidan ada kemungkinan timbul dari sisa-sisa epitel malassez yang sering terdapatepitel stratified squamous pada tepi sekelilingnya, bersama-sama dengan kapsulyang terdiri dari jaringan ikat Ofibrous. Secara Roentgennologis nampak adanyaarea radioluscent pada tepi gigi yang vital dan kista ini baru diketahui bila ada  p e m b e n g k a k a n a t a u s e c a r a k e b e t u l a n d i j u m p a i p a d a p e m e r i k s a a n s i n a r   roentgen. Bisa terjadi infeksi jika kista ini terjadi bersamaan dengan adanyaabscess periodontalK i s t a K a l s i f i k a s i O d o n t o g e n i kKista Glandular Odontogenik 

b . K i s t a N o n O d o n t o g e n i k1 ) K i s t a F i s u r a l

Kista NasolabialDisebut juga dengan naso ekstra alveolar kista. Terjadi dari sisa epitel dari  p e r t e m u a n p r o s e s u s g l o b u l a r i s d e n g a n p r o s e s u s n a s a l i s l a t e r a l i s d a n  prosesus maxillaris. Dinding kista dilapisi oleh sel-sel epitel kolumnar,squamous, transisionel, siliaris dengan sel-sel globet. Jaringan pengikat yang mengelilinginya tidak mengandung sel-sel inflamasi. Isi cairan kistatidak mengandung kolesterol dan bersifat mukous dan serous. Biasanyatumbuh di sudut hidung dan meluas ke bawah, ke jaringan lunak di luar  t u l a n g . K e m u d i a n m e m b e n t u k s u a t u b e n j o l a n y a n g u n i l a t e r a l d i d a s a r   hidung dan bibir atau pada gusi di daerah insisivus lateralis. Kista ini tidak mengenai gigi.Kista MedianLokasi median kista ini dapat di maksila atau di mandibula, tetapi amat  jarang terdapat pada linea mediana. Disebut dengan median alveolar kista, jika terdapat di antara akar dari insisivus sentralis, dan disebut denganmedian palatal kista jika terdapat pada palatum. Median alveolar kistadapat menyebabkan gigi-gigi insisivus terdesak menjadi divergensi ke lateral dan dapat meluas ke bukal atau ke lingual.Kista Ductus NasopalatinaKista Globulo maxillariesDisebut juga dengan fissural intra-alveolar kista. Kista ini terjadi dari sisa-s i s a e p i t e l d a r i p e r s a t u a n a n t a r a p r o s e s u s g l o b u l a r i s d a n p r o s e s u s maksilaris. Lapisan epitel yang membatasinya terdiri atas gabungan dariepitel squamus dan epitel kolumnar. Kapsul kista yang terdiri atas jaringan pengikat fibrous dengan sel-sel plasma dan limfosit. Cairan kista biasanyat i d a k m e n g a d u n g k r i s t a l k o l e s t e r o l . P a d a w a k t u k i s t a m e m b e s a r   menyebabkan terpisahnya gigi-gigi yang terdapat di antaranya. Biasanyameluas ke arah labial. Jika sampai ke daerah sinus akan menyebabkanterjadinya infeksi. Gigi yang terdapat di antara kista tersebut masih vital.

2 ) K i s t a R e t e n s iMucoceleB e r a s a l d a r i k e l e n j a r s a l i v a m i n o r t i p e m u c u s . T e r j a d i k a r e n a m u c u s m e n g i s i r u a n g a n d a l a m j a r i n g a n i k a t d e n g a n c a r a m e n e m b u s d i n d i n g saluran kelenjar saliva ekstravasasi). Umumnya disebabkan oleh

traumalokal, misalnya bibir yang sering tergigit pada saat sedang makan, atau pukulan di wajah. Dapat juga disebabkan karena adanya penyumbatan  p a d a d u k t u s ( s a l u r a n ) k e l e n j a r l i u r m i n o r . M u c o c e l e J u g a d a p a t disebabkan oleh obat-obatan yang mempunyai efek mengentalkan ludah.P e m b e n g k a k a n b i a s a n y a b e r b e n t u k k u b a h , d e n g a n d i a m e t e r 1 - 2 m m hingga lebih. Mucocele paling sering terjadi pada anak-anak dan orangdewasa muda, namun dapat terjadi di segala usia termasuk bayi yang barulahir dan orang lansia. Permukaan mukosa dapat terlihat kebiruan dan translusen. Ciri khas lesi ini adalah fluctuant, namun pada beberapa kasusmucocele dapat terasa keras saat dipalpasi. Mucocele dapat hilang timbul,yang kadang-kadang pecah sehingga cairannya keluar. Biasanya mucoceletidak disertai rasa sakit. Sebagian besar mucocele tidak terasa sakit, namun cukup mengganggu, t e r u t a m a p a d a s a a t m a k a n d a n b e r b i c a r a . Mucocele yang dangkal bisa pecah sendiri dan mengeluarkan cairan berwarna kekuning-kuningan.Sedangkan yang lebih dalam bisa bertahan lamaRanula

K i s t a I n f l a m a t o r y a .

a ) K i s t a R a d i k u l e rKista radikular merupakan salah satu kista yang timbul dari sisa –sisa epitel padal i g a m e n t u m p e r i o d o n t a l s e b a g a i a k i b a t p e r a d a n g a n . B i a s a n y a p e r a d a n g a n mengikuti kematian pulpa gigi dan kista yang timbul dengan cara ini terseringditemukan pada apeks gigi yang terkena. Tapi ia bisa juga ditemukan pada sisi lateral akar gigi. Banyak kasus terjadi pada dasawarsa ketiga. Dapat terjadi pada seluruh rahang y a n g m e m p u n y a i g i g i . F l u k t u a s i a d a j i k a k i s t a t e l a h m e n g e r o s i t u l a n g s e c a r a sempurna. Adanya rasa nyeri dan infeksi

b ) K i s t a r e s i d u a l r a d i k u l a rKista ini sering terdapat pada pasien yang tidak bergigi lagi. Terjadinya adalah bila gigi dicabut dengan granuloma atau dengan kista yang kecil, atau adanya bagian dari membrana periodontal yang mengandung sisa epitel malassez yangketinggalan sehingga yang tinggal ini dapat berkembang menjadi kista. B e s a r n y a k i s t a p e r i o d o n t a l i n i b e r m a c a m - m a c a m , d i m a n a p a d a s t a d i u m  permulaan hanya berdiameter beberapa milimeter saja. Setelah beberapa tahun besarnya bertambah dan menyebabkan adanya resorbsi tulang. Tulang menjaditipis karena ada bagian tulang itu yang mengalami resorbsi dan besar kista makinterus bertambah, mendesak dan bertemu dengan jaringan lunak. B e r t a m b a h b e s a r n y a k i s t a i n i d i s e b a b k a n k a r e n a p r o d u k s i c a i r a n y a n g t e r u s m e n e r u s d a r i s e l - s e l s e n t r a l , s e h i n g g a t e k a n a n c a i r a n m a k i n l a m a m a k i n  bertambah yang menyebabkan makin besarnya kista. Besarnya tekanan hidrostatik dari cairan kista adalah 65 cm – 75 cm air, sedang tekanan kapiler darah adalah3,5 cm – 10 cm air.

4. Gambaran klinis kista radikular/periapikal?Mayoritas kista berukuran kecil dan tidak menyebabkan pembengkakan di permukaan jaringan. Apabila tidak ada infeksi, maka secara klinis pembesarannya minimal dan berbatas jelas. Pembesaran kista dapat menyebabkan asimetri wajah, pergeseran gigidan perubahan oklusi, hilangnya gigi yang berhubungan atau gigi tetangga, serta pergeseran gigi tiruan. Kista yang terletak di dekat permukaan dan telah meluas kedalam jaringan lunak, sering terlihat berwarna biru terang dan membran mukosa yangmenutupi sangat tipis. Kista dilihat dari gambaran radiografik menunjukkan

lapisantipis radioopak yang mengelilingi bulatan radiolusensi. Namun dapat terjadi kalsifikasidistrofik pada kista yang sudah lama berkembang, sehingga menyebabkan gambarankista tidak sepenuhnya radiolusensi pada struktur internalnya. Kista dapat berbentuk unilokular dan multilokularGambaran klinis dari kista radikuler ini adalah:

B a n y a k k a s u s t e r j a d i p a d a d a s a w a r s a k e t i g a Dapat terjadi pada seluruh rahang yang mempu nyai gigi Fluktuasi ada jika kista telah mengerosi tulang secara sempurna A d a n y a r a s a n y e r i d a n i n f e k s i

5. Etiologi kista?Suatu kista radikular mensyaratkan injuri fisis, kimiawi ataupun bakterial yang menyebabkan matinyapulpa, diikuti oleh stimulasi sisa epitel Malassez, yang biasanya dijumpai pada ligamen periodontal.- Timbul dari sisa epitel ligamen periodontal sebagai akibat dari radang kronis. Berkembangdari granuloma periapikal yang sudah ada dan terfokus dari jaringan granulasi yangterinflamasi secara kronik di tulang yang terletak di apex gigi non vital.- Kista radikular merupakan salah satu kista yang timbul dari sisa ±sisa epitel padaligamentum periodontal sebagai akibat peradangan. Biasanya peradangan mengikutikematian pulpa gigi dan kista yang timbul dengan cara ini tersering ditemukan pada apeksgigi yang terkena. Tapi ia bisa juga ditemukan pada sisi lateral akar gigi

6. Patofisiologi dan patogenesis kista radikuler?Pathogenesis Kista1. Inisiasi kistaInisiasi

kista mengakibatkan proliferasi batas epithelia dan pembentukan suatu kavitas kecil. Inisiasipembentukan kista umumnya berasal dari epithelium odontogenic. Bagaimanapun rangsangan yangmengawali proses ini tidak diketahui. Faktor-faktor yang terlibat dalam pembentukan suatu kista adalahproliferasi epithelia, akumulasi cairan dalam kavitas kista dan resorpsi tulang.

2. Pembesaran kistaProses ini umumnya sama pada setiap jenis kista yang memiliki batas epithelium. Tahap pembesarankista meliputi peningkatan volume kandungan kista, peningkatan area permukaan kantung kista,pergeseran jaringan lunak disekitar kista dan resorpsi tulang.

A. Peningkatan volume kandungan kistaInfeksi pada pulpa non-vital merangsang sisa sel malasez pada membran periodontal periapikal untukberproliferasi dan membentuk suatu jalur menutup melengkung pada tepi granuloma periapikal, yangpada akhirnya membentuk suatu lapisan yang menutupi foramen apikal dan diisi oleh jaringan granulasidan sel infiltrasi melebur.Sel-sel berproliferasi dalam lapisan dari permukaan vaskular jaringan penghubung sehingga membentuksuatu kapsul kista. Setiap sel menyebar dari membran dasar dengan percabangan lapisan basal sehinggakista dapat membesar di dalam lingkungan tulang yang padat dengan mengeluarkan faktor-faktor untukmeresorpsi tulang dari kapsul yang menstimulasi pembentukan osteoclast.

B. Proliferasi epitelPembentukan dinding dalam membentuk proliferasi epitel adalah salah satu dari proses pentingpeningkatan permukaan area kapsul dengan akumulasi kandungan seluler. Pola mulrisentrikpertumbuhan kista membawa proliferasi sel-sel epitel sebagai keratosis mengakibatkan ekspansi kista.Aktifitas kolagenase meningkatkan kolagenalisis. Pertumbuhan tidak mengurangi batas epitel akibatmeningkatnya mitosis. Adanya infeksi

merangsang sel-sel seperti sisa sel malasez untuk berploriferasi dan membentuk jalur penutup. Jumlah lapisan epitel ditentukan oleh periode viabilitas tiap sel dantingkat maturasi serta deskuamasinya.

C. Resorpsi tulangSeperti percabangan sel-sel epitel, kista mampu untuk membesar di dalam kavitas tulang yang padatdengan mengeluarkan fakor resorpsi tulang dari kapsul yang merangsang fungsi osteoklas (PGE2).Perbedaan ukuran kista dihasilkan dari kuantitas pengeluaran prostaglandin dan faktor-faktor lain yangmeresorpsi tulang.

7. Gambaran HPA?Pada gambaran patologis didapat sediaan makroskopis bisa berupa massa kistik sferisatau atau ovoid yang utuh tetapi sering tidak teratur dan kolaps, dindingnya bervariasi dari yang tipis hingga tebalnya sampai 5mm, permukaan dalam bisa licin dan berombak, nodulusk o l e s t e r o l b i s a m e n o n j o l k e d a l a m r o n g g a , b i a s a n y a i s i c a i r a n b e r w a r n a c o k l a t k a r e n a  pemecahan darah dan terdapat Kristal kolesterol maka dapat memberikan warna berkilauan,hampir semua kista radikuler dilapisi oleh epitel berlapis gepeng. S e c a r a m i k r o s k o p i s , k i s t a r a d i k u l e r d i b e n t u k o l e h d i n d i n g j a r i n g a n i k a t k o l a g e n matang. Jaringan ikat ini menjadi kerangka dasar atau stroma dari kebanyakan kista yangl o k a s i n y a a d a d i r o n g g a m u l u t . d i b a g i a n d a l a m d i n d i n g k i s t a d a p a t d i t e m u k a n b a n y a k   fibroblas yang merupakan sel dasar dari jaringan ikat. Kista mengandung sel radang dalam  jumlah yang bervariasi. Sel di dalam infiltrat yang paling banyak dijumpai adalah limfosit, dengan ciri khas inti yang berwarna gelap. Sel plasma juga banyak terdapat di dalam dindingkista, dan kebanyakan dijumpai pada kista yang kronik. Selain itu, ditemukan juga eritrosit, giant cell, dan kristal kolesterol.Menunjukkan area radiolusen yang dibatasi lapisan tipis radiopak, tidak bisa dideferensiasikan ( diasumsikan) sebagai granuloma periapikal.Lesi berukuran antara 10-14 mm.Kista ini berupa rdiolusen bulat atau ovoid yang dikelilingi oleh tepiradiopak sempit yangmeluas dari lamina dura gigiyang terlibat.Indikasi adanya resopsi akar gigi.

8. Penatalaksanaan kista?Terapi dapat dilakukan dengan cara

EnukleasiYaitu pengangkatan jaringan kista seutuhnya. Enukleasi merupakan suatu  proses dimana dilakukan pembuangan total dari lesi kista. Sebuah kista dapatdilakukan prosedur enukleasi dikarenakan lapisan dari fibrous connective tissuediantara komponen epithelial (yang membatasi aspek interior kista) dan dinding tulang dari kavitas kista. Lapisan ini memperkenankan cleavage plane untuk melepaskan kista dari kavitas tulang. Enukleasi kista harus dilakukan denganhati-hati.Indikasi:Enukleasi merupakan perawatan pilihan untuk pengangkatan kista pada rahangdan seharusnya digunakan pada kista yang dapat diangkat dengan aman tanpaterlalu membahayakan jaringan sekitar Keuntungan:Keuntungan utamanya adalah pemeriksaan patologis dari keseluruhan kistad a p a t d i l a k u k a n . K e u n t u n g a n l a i n n y a a d a l a h i n i t i a l e x c i s i o n a l b i o p s y (enukleasi) juga telah merawat lesi. Pasien tidak harus merawat marsupialcavity dengan irigasi konstan.Kerugian:Dapat membahayakan jaringan normal, fraktur tulang rahang dapat terjadi, ataugigi dapat menjadi non-vital

MarsupialisasiKarena alasan tertentu maka kista tidak dapat diangkat secara utuh sehinggadilakukan pengambilan sebagian dinding kista kemudian dijahit ke mukosa sekitarnya

9. Perbedaan kista dengan abses dan granuloma?

Latar belakang

Karies merupakan salah satu penyakit tertua yang telah ada sejak 14.000 tahun yang lalu. sesuai dengan hasil survei kesehatan rumah tangga (SKRT) 2004 yang dilakukan oleh Departemen Kesehatan menyebut prevalensi karies gigi di Indonesia adalah 90,05 persen. Karies yang berlanjut lambat laun akan mencapai bagian pulpa dan mengakibatkan peradangan pada pulpa. Walton mengklasifikasikan keradangan pada pulpa terdiri dari pulpitis reversibel, pulpitis irreversibel, degeneratif pulpa dan nekrosis pulpa. Proses peradangan pulpa yang berlanjut dapat menyebabkan kelainan periapikal. Lesi periapikal dikelompokkan menjadi : simptomatik apikal periodontitis, asimptomatik apikal periodontitis dan abses periapikal. Nobuhara dan del Rio (1) dalam penelitiannya menunjukkan bahwa 59.3% dari lesi periapikal merupakan granuloma periapikal, 22% kista periapikal, 12% jaringan parut periapikal dan 6.7% lainnya.

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Periapikal granuloma merupakan lesi yang berbentuk bulat dengan perkembangan yang lambat yang berada dekat dengan apex dari akar gigi, biasanya merupakan komplikasi dari pulpitis. Terdiri dari massa jaringan inflamasi kronik yang berprolifersi diantara kapsul fibrous yang merupakan ekstensi dari ligamen periodontal.2

Etiologi

Granuloma periapikal dapat disebabkan oleh berbagai iritan pada pulpa yang berlanjut hingga ke jaringan sekitar apeks maupun yang mengenai jaringan periapikal. Iritan dapat disebabkan oleh organisme seperti: bakteri dan virus; dan non-organisme seperti: iritan mekanis, thermal, dan kimia.

Penelitian yang dilakukan terhadap spesimen periapikal granuloma, sebagian besar merupakan bakteri anaerob fakultatif dan organisme yang tersering adalah Veillonella species (15%), Streptococcus milleri (11%), Streptococcus sanguis (11%), Actinomyces naeslundii (11%), Propionibacterium acnes (11%), dan Bacteroides species (10%).3 Sedangkan faktor non-organisme adalah karena iritan mekanis setelah root canal therapy, trauma langsung, trauma oklusi, dan kelalaian prosedur endodontik; dan bahan kimia seperti larutan irigasi.1

Patogenesis

Patogenesis yang mendasari granuloma periapikal adalah respon system imun untuk mempertahankan jaringan periapikal terhadap berbagai iritan yang timbul melalui pulpa, yang telah menjalar menuju jaringan periapikal. Terdapat berbagai macam iritan yang dapat menyebabkan peradangan pada pulpa, yang tersering adalah karena bakteri, proses karies yang berlanjut akan membuat jalan masuk bagi bakteri pada pulpa, pulpa mengadakan pertahanan dengan respon inflamasi.

Terdapat tiga karakteristik utama pulpa yang mempengaruhi proses inflamasi. Pertama, pulpa tidak dapat mengkompensasi reaksi inflamasi secara adekuat karena dibatasi oleh dinding pulpa yang keras. Inflamasi akan menyebabkan dilatasi pembuluh darah dan meningkatnya volume jaringan karena transudasi cairan. Kedua, meskipun pulpa memiliki banyak vaskularisasi, namun hanya disuplai oleh satu pembuluh darah yang masuk melalui saluran sempit yang disebut foramen apikal, dan tidak ada suplai cadangan lain. Edema dari jaringan pulpa akan menyebabkan konstriksi pembuluh darah yang melalui foramen apikal, sehingga jaringan pulpa tidak adekuat dalam mekanisme pertahanan, terlebih lagi edema jaringan pulpa akan menyebabkan aliran darah terputus, menyebabkan pulpa menjadi nekrosis. Ruangan pulpa dan jaringan pulpa yang nekrotik akan memudahkan kolonisasi bakteri. Ketiga, karena gigi berada pada rahang, maka bakteri akan menyebar melalui foramen apikal menuju jaringan periapikal. 4,5,6,7,8

Bagan 1. Patogenesis granuloma periapikal

Meskipun respon imun dapat mengeliminasi bakteri yang menyerang jaringan periapikal, eradikasi bakteri pada saluran akar tidak dapat dilakukan, sehingga saluran akar akan menjadi sumber infeksi bakteri. Infeksi yang persisten dan reaksi imun yang terus menerus pada jaringan periapikal akan menyebabkan perubahan secara histologis. Perubahan ini akan dikarakteristikkan dengan adanya jaringan sel yang kaya granulasi, terinfiltrasi dengan makrofag, neutrofil, plasma sel dan elemen fibrovaskular pada jumlah yang bervariasi. Kerusakan jaringan periapikal akan tejadi bersamaan dengan resorbsi dari tulang alveolar. 4,5,6,7,8

Gambaran Klinis

Pasien dengan granuloma periapikal umumnya tidak bergejala, namun jika terdapat eksaserbasi akut maka akan menunjukkan gejala seperti abses periapikal.8

Gambaran histopatologis

Secara histologi, granuloma periapikal didominasi oleh jaringan granulasi inflamasi dengan banyak kapiler, fibroblast, jaringan serat penunjang, infiltrat inflamasi, dan biasanya dengan sebuah kapsul. Jaringan ini menggantikan kedudukan dari ligamen periodontal, tulang apikal dan kadangkala dentin dan sementum akar gigi, yang diinfiltrasi oleh sel plasma, limfosit, mononuklear fagosit, dan neutrofil.1

Diagnosis

Kebanyakan dari periapikal granuloma ditemukan secara tidak sengaja selama pemeriksaan rutin. Karena granuloma periapikal merupakan kelanjutan dari nekrosis pulpa maka pada pemeriksaan fisik akan didapatkan tes thermal yang negatif dan tes EPT yang negatif. Pada gambaran radiografi lesi yang berukuran kecil tidak dapat dipisahkan secara klinis dan radiografi. Periapikal granuloma terlihat sebagai gambaran radiolusen yang menempel pada apex dari akar gigi. Sebuah gambaran radiolusensi berbatas jelas atau difus dengan berbagai ukuran yang dapat diamati dengan hilangnya lamina dura, dengan atau tanpa keterlibatan kondensasi tulang. 9

 

Gambar 1. granuloma periradikular

(From Hollender L, Omnell K. 2008. dental radiology pathology6)

Diferensial Diagnosis

Diferensial diagnosis termasuk kista periapikal dan abses periapikal.

Gejala klinis dari granuloma periapikal dan kista periapikal sangat sulit dibedakan, biasanya pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri, dan tes perkusi negatif. Oleh karena berhubungan dengan pulpa yang telah nekrosis, stimulasi thermal akan menunjukkan nilai yang negatif. Gambaran radiografi akan menunjukkan adanya radiolusen dengan batas yang jelas. Meskipun pemeriksaan dengan radiografi merupakan kunci diagnostik, satu satunya cara untuk dapat membedakan keduanya secara akurat adalah dengan menggunakan pemeriksaan mikroskopik; gambaran histopatologis granuloma periapikal telah dijelaskan sebelumnya, sedangkan gambaran histopatologis kista periapikal ditandai dengan adanya suatu rongga yang berlapiskan epitel jenis non-keratinizing stratified squamous dengan ketebalan yang bervariasi, dinding epitelium tersebut dapat sangat proliferatif dan memperlihatkan susunan plexiform. Secara khas dapat dilihat adanya proses radang dengan ditemukannya banyak sel radang, yaitu sel plasma dan sel limfosit pada dinding kista tersebut. Rousel body atau round eusinophilic globule banyak ditemukan didalam atau diluar sel plasma sehingga terjadi peningkatan sintesis imunoglobulin.12

Pasien dengan abses periapikal mungkin dapat dengan atau tanpa tanda-tanda peradangan, yang difus atau terlokalisasi. Pada pemeriksaan perkusi dan palpasi dapat ditemukan tanda-tanda sensitifitas dengan derajat yang bervariasi. Pulpa tidak bereaksi terhadap stimulasi thermal karena berhubungan dengan pulpa yang telah nekrosis. gambaran radiografi dapat bervariasi dari penipisan ligamen periodontal hingga lesi radiolusensi dengan batas yang tidak jelas.1,10

Table 1. diferensial diagnosa

pemeriksaan Granuloma periapikal Kista periapikal Abses periapikal

Nyeri spontan - - +

Tes perkusi - - +

Tes palpasi - - +

Tes vitalitas - - -

radiologis Radiolusensi batas jelas Radiolusensi batas jelas Radiolusensi  difus

Penatalaksanaan

Karena sulitnya diagnosis secara radiografi dan granuloma periapikal mempunyai respon yang baik terhadap penanganan endodontik non pembedahan11, maka pilihan pertama terapi adalah penanganan endodontik konvensional, namun juga dapat diikuti dengan tindakan apicoectomy.4 Apabila lesi menetap setelah beberapa periode lebih dari dua tahun, direkomendasikan penanganan secara pembedahan.9

The American Association of Endodontists mendefinisikan bahwa apicectomy merupakan eksisi bagian apikal dari akar gigi dan melekatkan jaringan lunak selama pembedahan periradikular. 10

Indikasi untuk apicectomy adalah :10

1. Ketidakmampuan untuk melakukan penanganan endodontik konvensional karena defek anatomis, patologis dan iatrogenik dari saluran akar.

2. Hambatan saluran akar karena metamorfosis kalsifikasi atau restorasi radikular.

3. Alasan medis dan waktu.

4. Infeksi persisten setelah penanganan endodontik konvensional.

5. Memerlukan biopsi.

6. Memerlukan evaluasi dari reseksi saluran akar untuk saluran tambahan atau fraktur.

Prognosis Prognosis dari granuloma periapikal adalah ad bonam

Kesimpulan Granuloma periapikal merupakan reaksi inflamasi kronis yang berada di sekitar apex gigi yang merupakan kelanjutan dari keradangan pada pulpa yang disebabkan oleh berbagai macam iritan, seperti bakteri, trauma mekanis, dan bahan kimia. Patogenesis yang mendasarinya adalah reaksi dari sistem imun tubuh terhadap adanya iritan. Granuloma periapikal biasanya tidak bergejala dan ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan radiografi sebagai gambaran radiolusen, diagnosis bandingnya termasuk kista periapikal dan abses periapikal, yang hanya dapat dibedakan melalui pemeriksaan mikroskopis. terapi dapat dilakukan dengan penanganan endodontik non pembedahan maupun pembedahan. Prognosis dari granuloma periapikal adalah baik.