Kode Puskesmas :Puskesmas :Kecamatan :Puskesmas Pembantu Yang ada :

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

NO KEGIATAN TOTAL

I KUNJUNGAN PUSKESMAS1 Jumlah Kasus Baru L

P2 Jumlah kunjungan Puskesmas L

P3 Jumlah Kunjungan Gangguan Jiwa L

P4 Jumlah Kunjungan Gangguan Jiwa yang dirujuk L

P5 Jumlah Kunjungan Gangguan Jiwa yang di Pasung L

P6 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan L

P7 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan Umur 60 Tahun keatas L

P8 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan Gigi L

P

II RAWAT TINGGAL1 Jumlah Penderita Yang di Rawat L

P2 Jumlah Penderita yang Keluar L

P3 Jumlah hari perawatan4 Jumlah kasus cedera/kecelakaan yang dirawat5 Jumlah penderita dengan kasus lainnya yang dirawat

III LABORATORIUM1 Jumlah Spesimen darah yang di periksa2 Jumlah spesimen air seni yang di periksa3 Jumlah spesimen tinja yang di periksa4 Jumlah spesimen BTA/TBC(suptum)5 Jumlah spesimen BTA/TBC(suptum) positif6 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria7 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria positif8 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria positif P.Falsifarum9 Jumlah pemeriksaan BTA/Kusta ( Reiz Serum)

10 Jumlah pemeriksaan BTA/Kusta ( Reiz Serum) positif11 Jumlah pemeriksaan laboratorium lain

....................................,..................Mengetahui

Kepala Puskesmas Pelapor

......................................... ...................................

JENIS KELAMIN

Kode Puskesmas :Puskesmas :Kecamatan :Puskesmas Pembantu Yang ada :

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

NO KEGIATAN TOTAL

I KUNJUNGAN PUSKESMAS1 Jumlah Kasus Baru L

P2 Jumlah kunjungan Puskesmas L

P3 Jumlah Kunjungan Gangguan Jiwa L

P4 Jumlah Kunjungan Gangguan Jiwa yang dirujuk L

P5 Jumlah Kunjungan Gangguan Jiwa yang di Pasung L

P6 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan L

P7 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan Umur 60 Tahun keatas L

P8 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan Gigi L

P

II RAWAT TINGGAL1 Jumlah Penderita Yang di Rawat L

P2 Jumlah Penderita yang Keluar L

P3 Jumlah hari perawatan4 Jumlah kasus cedera/kecelakaan yang dirawat5 Jumlah penderita dengan kasus lainnya yang dirawat

III LABORATORIUM1 Jumlah Spesimen darah yang di periksa2 Jumlah spesimen air seni yang di periksa3 Jumlah spesimen tinja yang di periksa4 Jumlah spesimen BTA/TBC(suptum)5 Jumlah spesimen BTA/TBC(suptum) positif6 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria7 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria positif8 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria positif P.Falsifarum9 Jumlah pemeriksaan BTA/Kusta ( Reiz Serum)

10 Jumlah pemeriksaan BTA/Kusta ( Reiz Serum) positif11 Jumlah pemeriksaan laboratorium lain

....................................,..................Mengetahui

Kepala Puskesmas Pelapor

......................................... ...................................

JENIS KELAMIN

Kode Puskesmas :Puskesmas :Kecamatan :Puskesmas Pembantu Yang ada :

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

NO KEGIATAN TOTAL

I KUNJUNGAN PUSKESMAS1 Jumlah Kasus Baru L

P2 Jumlah kunjungan Puskesmas L

P3 Jumlah Kunjungan Gangguan Jiwa L

P4 Jumlah Kunjungan Gangguan Jiwa yang dirujuk L

P5 Jumlah Kunjungan Gangguan Jiwa yang di Pasung L

P6 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan L

P7 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan Umur 60 Tahun keatas L

P8 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan Gigi L

P

II RAWAT TINGGAL1 Jumlah Penderita Yang di Rawat L

P2 Jumlah Penderita yang Keluar L

P3 Jumlah hari perawatan4 Jumlah kasus cedera/kecelakaan yang dirawat5 Jumlah penderita dengan kasus lainnya yang dirawat

III LABORATORIUM1 Jumlah Spesimen darah yang di periksa2 Jumlah spesimen air seni yang di periksa3 Jumlah spesimen tinja yang di periksa4 Jumlah spesimen BTA/TBC(suptum)5 Jumlah spesimen BTA/TBC(suptum) positif6 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria7 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria positif8 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria positif P.Falsifarum9 Jumlah pemeriksaan BTA/Kusta ( Reiz Serum)

10 Jumlah pemeriksaan BTA/Kusta ( Reiz Serum) positif11 Jumlah pemeriksaan laboratorium lain

....................................,..................Mengetahui

Kepala Puskesmas Pelapor

......................................... ...................................

JENIS KELAMIN

Kode Puskesmas :Puskesmas :Kecamatan :Puskesmas Pembantu Yang ada :

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

NO KEGIATAN TOTAL

I KUNJUNGAN PUSKESMAS1 Jumlah Kasus Baru L

P2 Jumlah kunjungan Puskesmas L

P3 Jumlah Kunjungan Gangguan Jiwa L

P4 Jumlah Kunjungan Gangguan Jiwa yang dirujuk L

P5 Jumlah Kunjungan Gangguan Jiwa yang di Pasung L

P6 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan L

P7 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan Umur 60 Tahun keatas L

P8 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan Gigi L

P

II RAWAT TINGGAL1 Jumlah Penderita Yang di Rawat L

P2 Jumlah Penderita yang Keluar L

P3 Jumlah hari perawatan4 Jumlah kasus cedera/kecelakaan yang dirawat5 Jumlah penderita dengan kasus lainnya yang dirawat

III LABORATORIUM1 Jumlah Spesimen darah yang di periksa2 Jumlah spesimen air seni yang di periksa3 Jumlah spesimen tinja yang di periksa4 Jumlah spesimen BTA/TBC(suptum)5 Jumlah spesimen BTA/TBC(suptum) positif6 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria7 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria positif8 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria positif P.Falsifarum9 Jumlah pemeriksaan BTA/Kusta ( Reiz Serum)

10 Jumlah pemeriksaan BTA/Kusta ( Reiz Serum) positif11 Jumlah pemeriksaan laboratorium lain

....................................,..................Mengetahui

Kepala Puskesmas Pelapor

......................................... ...................................

JENIS KELAMIN

Kode Puskesmas :Puskesmas :Kecamatan :Puskesmas Pembantu Yang ada :

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

NO KEGIATAN TOTAL

I KUNJUNGAN PUSKESMAS1 Jumlah Kasus Baru L

P2 Jumlah kunjungan Puskesmas L

P3 Jumlah Kunjungan Gangguan Jiwa L

P4 Jumlah Kunjungan Gangguan Jiwa yang dirujuk L

P5 Jumlah Kunjungan Gangguan Jiwa yang di Pasung L

P6 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan L

P7 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan Umur 60 Tahun keatas L

P8 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan Gigi L

P

II RAWAT TINGGAL1 Jumlah Penderita Yang di Rawat L

P2 Jumlah Penderita yang Keluar L

P3 Jumlah hari perawatan4 Jumlah kasus cedera/kecelakaan yang dirawat5 Jumlah penderita dengan kasus lainnya yang dirawat

III LABORATORIUM1 Jumlah Spesimen darah yang di periksa2 Jumlah spesimen air seni yang di periksa3 Jumlah spesimen tinja yang di periksa4 Jumlah spesimen BTA/TBC(suptum)5 Jumlah spesimen BTA/TBC(suptum) positif6 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria7 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria positif8 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria positif P.Falsifarum9 Jumlah pemeriksaan BTA/Kusta ( Reiz Serum)

10 Jumlah pemeriksaan BTA/Kusta ( Reiz Serum) positif11 Jumlah pemeriksaan laboratorium lain

....................................,..................Mengetahui

Kepala Puskesmas Pelapor

......................................... ...................................

JENIS KELAMIN

Kode Puskesmas :Puskesmas :Kecamatan :Puskesmas Pembantu Yang ada :

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

NO KEGIATAN TOTAL

I KUNJUNGAN PUSKESMAS1 Jumlah Kasus Baru L

P2 Jumlah kunjungan Puskesmas L

P3 Jumlah Kunjungan Gangguan Jiwa L

P4 Jumlah Kunjungan Gangguan Jiwa yang dirujuk L

P5 Jumlah Kunjungan Gangguan Jiwa yang di Pasung L

P6 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan L

P7 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan Umur 60 Tahun keatas L

P8 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan Gigi L

P

II RAWAT TINGGAL1 Jumlah Penderita Yang di Rawat L

P2 Jumlah Penderita yang Keluar L

P3 Jumlah hari perawatan4 Jumlah kasus cedera/kecelakaan yang dirawat5 Jumlah penderita dengan kasus lainnya yang dirawat

III LABORATORIUM1 Jumlah Spesimen darah yang di periksa2 Jumlah spesimen air seni yang di periksa3 Jumlah spesimen tinja yang di periksa4 Jumlah spesimen BTA/TBC(suptum)5 Jumlah spesimen BTA/TBC(suptum) positif6 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria7 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria positif8 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria positif P.Falsifarum9 Jumlah pemeriksaan BTA/Kusta ( Reiz Serum)

10 Jumlah pemeriksaan BTA/Kusta ( Reiz Serum) positif11 Jumlah pemeriksaan laboratorium lain

....................................,..................Mengetahui

Kepala Puskesmas Pelapor

......................................... ...................................

JENIS KELAMIN

Kode Puskesmas :Puskesmas :Kecamatan :Puskesmas Pembantu Yang ada :

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

NO KEGIATAN TOTAL

I KUNJUNGAN PUSKESMAS1 Jumlah Kasus Baru L

P2 Jumlah kunjungan Puskesmas L

P3 Jumlah Kunjungan Gangguan Jiwa L

P4 Jumlah Kunjungan Gangguan Jiwa yang dirujuk L

P5 Jumlah Kunjungan Gangguan Jiwa yang di Pasung L

P6 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan L

P7 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan Umur 60 Tahun keatas L

P8 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan Gigi L

P

II RAWAT TINGGAL1 Jumlah Penderita Yang di Rawat L

P2 Jumlah Penderita yang Keluar L

P3 Jumlah hari perawatan4 Jumlah kasus cedera/kecelakaan yang dirawat5 Jumlah penderita dengan kasus lainnya yang dirawat

III LABORATORIUM1 Jumlah Spesimen darah yang di periksa2 Jumlah spesimen air seni yang di periksa3 Jumlah spesimen tinja yang di periksa4 Jumlah spesimen BTA/TBC(suptum)5 Jumlah spesimen BTA/TBC(suptum) positif6 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria7 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria positif8 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria positif P.Falsifarum9 Jumlah pemeriksaan BTA/Kusta ( Reiz Serum)

10 Jumlah pemeriksaan BTA/Kusta ( Reiz Serum) positif11 Jumlah pemeriksaan laboratorium lain

....................................,..................Mengetahui

Kepala Puskesmas Pelapor

......................................... ...................................

JENIS KELAMIN

Kode Puskesmas :Puskesmas :Kecamatan :Puskesmas Pembantu Yang ada :

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

NO KEGIATAN TOTAL

I KUNJUNGAN PUSKESMAS1 Jumlah Kasus Baru L

P2 Jumlah kunjungan Puskesmas L

P3 Jumlah Kunjungan Gangguan Jiwa L

P4 Jumlah Kunjungan Gangguan Jiwa yang dirujuk L

P5 Jumlah Kunjungan Gangguan Jiwa yang di Pasung L

P6 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan L

P7 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan Umur 60 Tahun keatas L

P8 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan Gigi L

P

II RAWAT TINGGAL1 Jumlah Penderita Yang di Rawat L

P2 Jumlah Penderita yang Keluar L

P3 Jumlah hari perawatan4 Jumlah kasus cedera/kecelakaan yang dirawat5 Jumlah penderita dengan kasus lainnya yang dirawat

III LABORATORIUM1 Jumlah Spesimen darah yang di periksa2 Jumlah spesimen air seni yang di periksa3 Jumlah spesimen tinja yang di periksa4 Jumlah spesimen BTA/TBC(suptum)5 Jumlah spesimen BTA/TBC(suptum) positif6 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria7 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria positif8 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria positif P.Falsifarum9 Jumlah pemeriksaan BTA/Kusta ( Reiz Serum)

10 Jumlah pemeriksaan BTA/Kusta ( Reiz Serum) positif11 Jumlah pemeriksaan laboratorium lain

....................................,..................Mengetahui

Kepala Puskesmas Pelapor

......................................... ...................................

JENIS KELAMIN

Kode Puskesmas :Puskesmas :Kecamatan :Puskesmas Pembantu Yang ada :

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

NO KEGIATAN TOTAL

I KUNJUNGAN PUSKESMAS1 Jumlah Kasus Baru L

P2 Jumlah kunjungan Puskesmas L

P3 Jumlah Kunjungan Gangguan Jiwa L

P4 Jumlah Kunjungan Gangguan Jiwa yang dirujuk L

P5 Jumlah Kunjungan Gangguan Jiwa yang di Pasung L

P6 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan L

P7 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan Umur 60 Tahun keatas L

P8 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan Gigi L

P

II RAWAT TINGGAL1 Jumlah Penderita Yang di Rawat L

P2 Jumlah Penderita yang Keluar L

P3 Jumlah hari perawatan4 Jumlah kasus cedera/kecelakaan yang dirawat5 Jumlah penderita dengan kasus lainnya yang dirawat

III LABORATORIUM1 Jumlah Spesimen darah yang di periksa2 Jumlah spesimen air seni yang di periksa3 Jumlah spesimen tinja yang di periksa4 Jumlah spesimen BTA/TBC(suptum)5 Jumlah spesimen BTA/TBC(suptum) positif6 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria7 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria positif8 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria positif P.Falsifarum9 Jumlah pemeriksaan BTA/Kusta ( Reiz Serum)

10 Jumlah pemeriksaan BTA/Kusta ( Reiz Serum) positif11 Jumlah pemeriksaan laboratorium lain

....................................,..................Mengetahui

Kepala Puskesmas Pelapor

......................................... ...................................

JENIS KELAMIN

Kode Puskesmas :Puskesmas :Kecamatan :Puskesmas Pembantu Yang ada :

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

NO KEGIATAN TOTAL

I KUNJUNGAN PUSKESMAS1 Jumlah Kasus Baru L

P2 Jumlah kunjungan Puskesmas L

P3 Jumlah Kunjungan Gangguan Jiwa L

P4 Jumlah Kunjungan Gangguan Jiwa yang dirujuk L

P5 Jumlah Kunjungan Gangguan Jiwa yang di Pasung L

P6 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan L

P7 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan Umur 60 Tahun keatas L

P8 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan Gigi L

P

II RAWAT TINGGAL1 Jumlah Penderita Yang di Rawat L

P2 Jumlah Penderita yang Keluar L

P3 Jumlah hari perawatan4 Jumlah kasus cedera/kecelakaan yang dirawat5 Jumlah penderita dengan kasus lainnya yang dirawat

III LABORATORIUM1 Jumlah Spesimen darah yang di periksa2 Jumlah spesimen air seni yang di periksa3 Jumlah spesimen tinja yang di periksa4 Jumlah spesimen BTA/TBC(suptum)5 Jumlah spesimen BTA/TBC(suptum) positif6 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria7 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria positif8 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria positif P.Falsifarum9 Jumlah pemeriksaan BTA/Kusta ( Reiz Serum)

10 Jumlah pemeriksaan BTA/Kusta ( Reiz Serum) positif11 Jumlah pemeriksaan laboratorium lain

....................................,..................Mengetahui

Kepala Puskesmas Pelapor

......................................... ...................................

JENIS KELAMIN

Kode Puskesmas :Puskesmas :Kecamatan :Puskesmas Pembantu Yang ada :

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

NO KEGIATAN TOTAL

I KUNJUNGAN PUSKESMAS1 Jumlah Kasus Baru L

P2 Jumlah kunjungan Puskesmas L

P3 Jumlah Kunjungan Gangguan Jiwa L

P4 Jumlah Kunjungan Gangguan Jiwa yang dirujuk L

P5 Jumlah Kunjungan Gangguan Jiwa yang di Pasung L

P6 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan L

P7 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan Umur 60 Tahun keatas L

P8 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan Gigi L

P

II RAWAT TINGGAL1 Jumlah Penderita Yang di Rawat L

P2 Jumlah Penderita yang Keluar L

P3 Jumlah hari perawatan4 Jumlah kasus cedera/kecelakaan yang dirawat5 Jumlah penderita dengan kasus lainnya yang dirawat

III LABORATORIUM1 Jumlah Spesimen darah yang di periksa2 Jumlah spesimen air seni yang di periksa3 Jumlah spesimen tinja yang di periksa4 Jumlah spesimen BTA/TBC(suptum)5 Jumlah spesimen BTA/TBC(suptum) positif6 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria7 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria positif8 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria positif P.Falsifarum9 Jumlah pemeriksaan BTA/Kusta ( Reiz Serum)

10 Jumlah pemeriksaan BTA/Kusta ( Reiz Serum) positif11 Jumlah pemeriksaan laboratorium lain

....................................,..................Mengetahui

Kepala Puskesmas Pelapor

......................................... ...................................

JENIS KELAMIN

Kode Puskesmas :Puskesmas :Kecamatan :Puskesmas Pembantu Yang ada :

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

NO KEGIATAN TOTAL

I KUNJUNGAN PUSKESMAS1 Jumlah Kasus Baru L

P2 Jumlah kunjungan Puskesmas L

P3 Jumlah Kunjungan Gangguan Jiwa L

P4 Jumlah Kunjungan Gangguan Jiwa yang dirujuk L

P5 Jumlah Kunjungan Gangguan Jiwa yang di Pasung L

P6 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan L

P7 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan Umur 60 Tahun keatas L

P8 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan Gigi L

P

II RAWAT TINGGAL1 Jumlah Penderita Yang di Rawat L

P2 Jumlah Penderita yang Keluar L

P3 Jumlah hari perawatan4 Jumlah kasus cedera/kecelakaan yang dirawat5 Jumlah penderita dengan kasus lainnya yang dirawat

III LABORATORIUM1 Jumlah Spesimen darah yang di periksa2 Jumlah spesimen air seni yang di periksa3 Jumlah spesimen tinja yang di periksa4 Jumlah spesimen BTA/TBC(suptum)5 Jumlah spesimen BTA/TBC(suptum) positif6 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria7 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria positif8 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria positif P.Falsifarum9 Jumlah pemeriksaan BTA/Kusta ( Reiz Serum)

10 Jumlah pemeriksaan BTA/Kusta ( Reiz Serum) positif11 Jumlah pemeriksaan laboratorium lain

....................................,..................Mengetahui

Kepala Puskesmas Pelapor

......................................... ...................................

JENIS KELAMIN

Kode Puskesmas :Puskesmas :Kecamatan :Puskesmas Pembantu Yang ada

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

NO KEGIATANBULAN

TOTAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

I KUNJUNGAN PUSKESMAS1 Jumlah Kasus Baru L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 02 Jumlah kunjungan Puskesmas L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 03 Jumlah Kunjungan Gangguan Jiwa L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 04 Jumlah Kunjungan Gangguan Jiwa yang dirujuk L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 05 Jumlah Kunjungan Gangguan Jiwa yang di Pasung L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 06 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 07 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan Umur 60 Tahun keatas L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 08 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan Gigi L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

II RAWAT TINGGAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 01 Jumlah Penderita Yang di Rawat L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 02 Jumlah Penderita yang Keluar L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 03 Jumlah hari perawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 04 Jumlah kasus cedera/kecelakaan yang dirawat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 05 Jumlah penderita dengan kasus lainnya yang dirawat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JENIS KELAMIN

NO KEGIATANBULAN

TOTAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

JENIS KELAMIN

III LABORATORIUM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 01 Jumlah Spesimen darah yang di periksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 02 Jumlah spesimen air seni yang di periksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 03 Jumlah spesimen tinja yang di periksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 04 Jumlah spesimen BTA/TBC(suptum) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 05 Jumlah spesimen BTA/TBC(suptum) positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 06 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 07 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 08 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria positif P.Falsifarum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 09 Jumlah pemeriksaan BTA/Kusta ( Reiz Serum) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 Jumlah pemeriksaan BTA/Kusta ( Reiz Serum) positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 011 Jumlah pemeriksaan laboratorium lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan Rawat Jalan : Jumlah pasien yang berobat ke sarana pelayanan kesehatan tanpa tinggal di Ruang Rawat inapRawat Inap : Jumlah pasien yang berobat ke sarana pelayanan kesehatan dengan menginap di Ruang Rawat inap

Kunjungan Gangguan Jiwa : Pasien yang berkunjung ke sarana pelayanan kesehatan dengan gangguan jiwa seperti :gangguan psikotik, Neourotik< Retardasi mental dan gangguan jiwa lainya.

Mengetahui ....................................,..................Kepala Puskesmas Pelapor

......................................... ...................................