ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN LUKA BAKAR

DEFENISILuka bakar (combustio/burn) adalah cedera

(injuri) sebagai akibat kontak langsung atau terpapar dengan sumber-sumber panas (thermal), listrik (electrict), zat kimia (chemycal), atau radiasi (radiation) .

INSIDENDi Amerika kurang lebih 2 juta penduduknya

memerlukan pertolongan medik setiap tahunnya untuk injuri yang disebabkan karena luka bakar. 70.000 diantaranya dirawat di rumah sakit dengan injuri yang berat.

Luka bakar merupakan penyebab kematian ketiga akibat kecelakaan pada semua kelompok umur. Laki-laki cenderung lebih sering mengalami luka bakar dari pada wanita, terutama pada orang tua atau lanjut usia ( diatas 70 th).

ETIOLOGILuka Bakar dikategorikan menurut mekanisme

injurynya, meliputi :1. Luka bakar Termal,disebabkan kontak dengan

api atau objek-objek panas lainnya.2. Luka bakar kimia,disebabkan kontaknya

jaringan dengan asam dan basa kuat.3. Luka bakar Elektrik, disebabkan adanya

panas yang digerakkan dari energi listrik yang kontak melalui tubuh.

4. Luka bakar Radiasi,disebabkan oleh terpaparnya sumber radioaktif

EFEK PATOFISIOLOGI LB1. Pada Kulit Perubahan patofisiologik yang terjadi pada

kulit segera setelah luka bakar tergantung pada luas dan ukuran luka bakar.

2. Sistem kardiovaskulerSegera setelah injuri luka bakar, dilepaskan

substansi vasoaktif (catecholamine, histamin, serotonin, leukotrienes, dan prostaglandin) dari jaringan yang mengalmi injuri.

Rata –rat output cairan perhari untuk orang dewasaRUTE JUMLAH(ml) PADA SUHU

NORMAL

URINE 1400

INSENSIBLE LOSSES-PARU-KULIT

350350100

KERINGAT 100

FECES

TOTAL 2300

3.Sistem renal dan gastrointestinalRespon tubuh pada mulanya adalah

berkurangnya darah ke ginjal dan menurunnya GFR (glomerular filtration rate), yang menyebabkan oliguri. Aliran darah menuju usus juga berkurang, yang pada akhirnya dapat terjadi ileus intestinal dan disfungsi gastrointestia pada klien dengan luka bakar yang lebih dari 25 %.

4. Sistem ImunFungsi sistem immune mengalami depresi.

Depresi pada aktivitas lymphocyte, suatu penurunan dalam produksi immunoglobulin, supresi aktivitas complement dan perubahan/gangguan pada fungsi neutropil dan macrophage dapat terjadi pada klien yang mengalami luka bakar yang luas. Perubahan-perubahan ini meningkatkan resiko terjadinya infeksi dan sepsis yang mengancam kelangsungan hidup klien.

5. Sistem Respiratori Dapat mengalami hipertensi arteri pulmoner,

mengakibatkan penurunan kadar oksigen arteri dan “lung compliance”.

a. Smoke Inhalation Manifestasi klinik yang dapat diduga dari

injuri inhalasi meliputi adanya LB yang mengenai wajah, kemerahan dan pembengkakan pada oropharynx atau nasopharynx, rambut hidung yang gosong, agitasi atau kecemasan, tachipnoe,

b.Keracunan Carbon Monoxide. CO merupakan produk yang sering

dihasilkan bila suatu substansi organik terbakar. Ia merupakan gas yang tidak berwarna, tidak berbau, tidak berasa, yang dapat mengikat hemoglobin 200 kali lebih besar dari oksigen. Dengan terhirupnya CO, maka molekul oksigen digantikan dan CO secara reversibel berikatan dengan hemoglobin sehingga membentuk carboxyhemoglobin (COHb).

Klasifikasi beratnya LBa. Kedalaman luka bakar 1. Superficial (derajat I), dengan ciri-ciri sbb:· Hanya mengenai lapisan epidermis.· Luka tampak pink cerah sampai merah (eritema ringan

sampai berat).· Kulit memucat bila ditekan.· Edema minimal.· Tidak ada blister.· Kulit hangat/kering.· Nyeri / hyperethetic· Nyeri berkurang dengan pendinginan.· Discomfort berakhir kira-kira dalam waktu 48 jam.· Dapat sembuh spontan dalam 3-7 hari

2. Partial thickness (derajat II), dengan ciri sbb.:· Partial tihckness dikelompokan menjadi 2, yaitu

superpicialpartial thickness dan deep partial thickness.· Mengenai epidermis dan dermis.· Luka tampak merah sampai pink· Terbentuk blister· Edema· Nyeri· Sensitif terhadap udara dingin· Penyembuhan luka :Ø Superficial partial thickness : 14 - 21 hariØ Deep partial thickness : 21 - 28 hari

3. Full thickness (derajat III)· Mengenai semua lapisan kulit, lemak subcutan dan dapat juga

mengenai permukaan otot, dan persarafan dan pembuluh darah.

· Luka tampak bervariasi dari berwarna putih, merah sampai dengan coklat atau hitam.

· Tanpa ada blister.· Permukaan luka kering dengan tektur kasar/keras.· Edema.· Sedikit nyeri atau bahkan tidak ada rasa nyeri.· Tidak mungkin terjadi penyembuhan luka secara spontan.· Memerlukan skin graft.· Dapat terjadi scar hipertropik dan kontraktur tdk dilakukan

tind.preventif.

4. Fourth degree (derajat IV)· Mengenai semua lapisan kulit, otot, dan

tulang.b. Luas luka bakarTerdapat beberapa metode untuk menentukan

luas luka bakar meliputi (1) rule of nine, (2) Lund and Browder, dan (3) hand palm.

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:

1) Kepala dan leher : 9%2) Lengan masing-masing 9% : 18%3) Badan depan 18%, badan belakang 18% :

36%4) Tungkai maisng-masing 18% : 36%5) Genetalia/perineum : 1%Total : 100%

Pada metode Lund and Browder merupakan modifikasi dari persentasi bagian-bagian tubuh menurut usia, yang dapat memberikan perhitungan yang lebih akurat tentang luas luka bakar.

Selain dari kedua metode tersebut di atas, dapat juga digunakan cara lainnya yaitu mengunakan metode hand palm. Metode ini adalah cara menentukan luas atau persentasi luka bakar dengan menggunakan telapak tangan. Satu telapak tangan mewakili 1 % dari permukaan tubuh yang mengalami luka bakar

c. Lokasi luka bakar (bagian tubuh yang terkena)Berat ringannya luka bakar dipengaruhi pula oleh lokasi

luka bakar. Luka bakar yang mengenai kepala, leher dan dada seringkali berkaitan dengan komplikasi pulmoner. Luka bakar yang menganai wajah seringkali menyebabkan abrasi kornea. Luka bakar yang mengenai lengan dan persendian seringkali membutuhkan terapi fisik dan occupasi dan dapat menimbulkan implikasi terhadap kehilangan waktu bekerja dan atau ketidakmampuan untuk bekerja secara permanen. Luka bakar yang mengenai daerah perineal dapat terkontaminasi oleh urine atau feces. Sedangkan luka bakar yang mengenai daerah torak dapat menyebabkan tidak adekwatnya ekspansi dinding dada dan terjadinya insufisiensi pulmoner.

Kategori berat luka bakar menurut ABA-Perkumpulan Luka Bakar America (American Burn

Asociation/ABA) mempublikasikan petunjuk tentang klasifikasi beratnya luka bakar. Perkumpulan itu mengklasifikasikan beratnya luka bakar ke dalam 3 kategori,

Luka Bakar Berat· 25 % pada orang dewasa· 25 % pada anak dengan usia kurang dari 10 tahun· 20 % pada orang dewasa dengan usia lebih dari

40 tahun

Luka Bakar Sedang· 15-25 % mengenai orang dewasa· 10-20 % pada anak usia kurang dari 10 tahun· 10-20 % pada orang dewasa usia lebih dari 40

tahunLuka Bakar Ringan

·< 10 th · > 40 th· Tidak ada resiko gangguan kosmetik atau

fungsional atau disabiliti.

Secara klinis klien luka bakar dapat dibagi kedalam 3 fase, yaitu : 1) Fase emergent dan resusitasi 2) Fase acut dan 3) Fase Rehabilitasi. Berikut ini akan diuraikan sekilas tentang fase tsb.:

1. Fase Emergent (Resusitasi)Fase emergensi dimulai pada saat terjadinya

injury dan diakhiri dengan membaiknya permeabilitas kapiler, yang biasanya terjadi pada 48-72 jam setelah injury. Tujuan utama pemulihan selama fase ini adalah untuk mencegah shock hipovolemik dan memelihara fungsi dari organ vital. Yang termasuk ke dalam fase emergensi adalah (a) perawatan sebelum di rumah sakit, (b) penanganan di bagian emergensi dan (c) periode resusitasi.

a. Perawatan sebelum di rumah sakit (pre-hospital care)

1. Jauhkan penderita dari sumber LB2. Kaji ABC3. Kaji trauma uang lain4. Pertahankan panas tubuh5. Perhatikan kebutuhan untuk pemberian

cairan iv.6. transportasi

a. Penanganan dibagian emergensiPerawatan di bagian emergensi merupakan

kelanjutan dari tindakan yang telah diberikan pada waktu kejadian. Jika pengkajian dan atau penanganan yang dilakukan tidak adekuat, maka pre hospital care di berikan di bagian emergensi. Penanganan luka (debridemen dan pembalutan) tidaklah diutamakan bila ada masalah-masalah lain yang mengancam kehidupan klien,

Perawatan di bagian emergensi terhadap luka bakar minor meliputi : menagemen nyeri, profilaksis tetanus, perawatan luka tahap awal dan pendidikan kesehatan.

Penanganan LB berat,meliputi : -reevaluasi jalan nafas, kondisi

pernafasan,sirkulasi, dan trauma.- Resusitasi cairan- Pemasangan kateter urine- Pemasangan NGT- Pemeriksaan TTV dan lab.

2. Fase AkutFase akut dimulai ketika pasien secara

hemodinamik telah stabil, permeabilitas kapiler membaik dan diuresis telah mulai. Fase ini umumnya dianggap terjadi pada 48-72 jam setelah injuri.

Fokus management bagi klien pada fase akut adalah sebagai berikut : mengatasi infeksi, perawatan luka, penutupan luka, nutrisi, managemen nyeri, dan terapi fisik.

3. Fase RehabilitasiFase rehabilitasi adalah fase pemulihan dan

merupakan fase terakhir dari perawatan luka bakar. Penekanan dari program rehabilitasi penderita luka bakar adalah untuk peningkatan kemandirian melalui pencapaian perbaikan fungsi yang maksimal. Tindakan-tindakan untuk meningkatkan penyembuhan luka, pencegahan atau meminimalkan deformitas dan hipertropi scar, meningkatkan kekuatan dan fungsi dan memberikan support emosional serta pendidikan merupakan bagian dari proses rehabilitasi.

A. Pengkajian. Data biografiLangkah awal adalah melakukan pengkajian

terhadap data biografi klien yang meliputi nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan, ras, dan lain-lain. Setelah pengkajian data biografi selanjutnya dilakukan pengkajian antara lain

. Luas luka bakarUntuk menentukan luas luka bakar dapat

digunakan salah satu metode yang ada, yaitu metode “rule of nine” atau metode “Lund dan Browder”, seperti telah diuraikan dimuka.

Kedalaman luka bakarKedalaman luka bakar dapat dikelompokan

menjadi 4 macam, yaitu luka bakar derajat I, derajat II, derajat III dan IV

. Lokasi/area luka Luka bakar yang mengenai tempat-tempat tertentu

memerlukan perhatian khusus, oleh karena akibatnya yang dapat menimbulkan berbagai masalah. Seperti, jika luka bakar mengenai derah wajah, leher dan dada dapat mengganggu jalan nafas dan ekspansi dada yang diantaranya disebabkan karena edema pada laring . Sedangkan jika mengenai ekstremitas maka dapat menyebabkan penurunan sirkulasi ke daerah ekstremitas karena terbentuknya edema dan jaringan scar. Oleh karena itu pengkajian terhadap jalan nafas (airway) dan pernafasan (breathing) serta sirkulasi (circulation) sangat diperlukan. Luka bakar yang mengenai mata dapat menyebabkan terjadinya laserasi kornea, kerusakan retina dan menurunnya tajam penglihatan.

Diagnosa keperawatanFase emergensi1. Defisit volume cairan b.d peningkatan

permeabilitas kapiler dan perpindahan cairan dari ruang intravaskuler ke ruang interstitial.

2. Potensial ileus paralitik b.d stress3. Potensial gagal ginjal b.d adanya

hemachromagen dalam urine karena luka bakar yang dalam

4. Gangguan pertukaran gas b.d keracunan carbonmonoxida,kerusakan paru akibat panas.(fase akut dan emergensi).

5. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d edema trahea,menurunnyan fungsi ciliar paru akibat injuri inhalasi(fase akut dan emergensi)

6. Perubahan perfusi jaringan perifer b.d konstriksi akibat luka bakar.

7. Hipotermia b.d kehilangan jaringan epitel dan fluktuasi suhu udara.(fase akut dan emergensi)

8. Resiko tinggi terjadi stres ulcer b.d respon stres neurohormonal akibat luka bakar.( E, A )

9. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d meningkatnya kebutuhan metabolik untuk penyembuhan luka.(akut).

10. Resiko tinggi terjadinya infeksi b.d hilangnya pertahanan kulit,gangguan respon imun,adanya pemasangan kateter dan prosedur invasif.(E, A).

11. Nyeri b.d injury luka bakar,stimulasi ujung-ujung saraf,tretmen dan kecemasan.(Fase E,Dan Rehabilitasi).

12. Kurang mampu merawat diri b.d defisit fungsional akibat dari injury luka bakar,(A ,R).

13. Gangguan mobilitas fisik b.d edema, nyeri ,balutan, prosedur pembedahan ,dan kontraktur luka.( E, A, R. )

14. Resiko tinggi gangguan harga diri b.d ancaman perubahan /actual perubahan pada body image,kehilangan fisik dan kehilangan akan peran dan tanggung jawab.(A, R ).

15. Resiko tinggi akan tidak efektifnya coping keluarga b.d sifat yang emergensi dan kritis dari luka bakar.(E,A,R).

Kelompok VISAMSIARAMARDAWATINURJAYARATNAWATI NURHASTUTIKASNIASURIANINURSAIDAHIRWANSADARUDDIN