RS KabTangerangJl. 20 Desember no 3A Jakarat 12224

Telp/fax 021-34345678

Jakarta, 16 Desember 2014

PRO JUSTISIA

VISUM ET REPERTUMNo.02/TU.RSKT/1/2014

Yang bertandatangan di bawahini, dr. Chintia Septiani, dokter pada Rumah Sakit KabTangerang, atas permintaan dari kepolisian Daerah Tangerang dengan suratnya nomor 024/VER/VII/2014/Res.Tro, tertanggal 12 Desember 2014, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal dua belas Desember tahun dua ribu empat belas, pukul sebelas lewat dua puluh tiga menit Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di RS KabTangerang ,telah melakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi 08120016 yang menurut surat tersebut adalah:---------------------------------------------------------------------------------------------

Nama :Yono-----------------------------------------------------------------------------Umur : 49 tahun-------------------------------------------------------------------------JenisKelamin :Laki-laki------------------------------------------------------------------------WargaNegara : WNI-----------------------------------------------------------------------------Pekerjaan : Salesman------------------------------------------------------------------------Alamat : Jl. Durian no 2 Tangerang---------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN:1. Korban datang dalam keadaan kesadaran penuh, dengan keadaan umum tampak sakit

ringan.-----------------------------------------------------------------------------------------------2. Korban mengaku 4 hari yang lalu dipukul pada daerah wajah dengan tangan kosong.

Korban tidak pingsan pada saat kejadian.------------------------------------------------------3. Pada korban ditemukan:--------------------------------------------------------------------------

a. Pemeriksaan awal, jalan nafas korban tampak bebas tidak ada gangguan, frekuensi nafas dua puluh kali per menit, frekuensi nadi delapan puluh empat kali per menit ,tekanan darah seratus dua puluh per delapanpuluh millimeter air raksa, korban dalam keadaan sadar penuh.---------------------------------------

b. Pada pelipis kiri, lima belas sentimeter dari garis pertengahan depan, setinggi sudut mata terdapat memar berwarna merah kebiruan berukuran dua sentimeter kali satu sentimeter.---------------------------------------------------------

c. Pada pipi kanan, lima belas sentimeter dari garis pertengahan depan tiga centimeter di bawah liang telinga, terdapat luka lecet berbentuk garis sepanjang dua koma lima sentimeter.--------------------------------------------------

4. Korban dipulangkan.------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN:

Padakorbanlaki-lakiberusiaempatpuluh Sembilan tahunini , di temukanmemardanlukalecetpadawajahakibatkekerasantumpul yang telahmenimbulkanpenyakitatauhalanganuntukmenjalankanpekerjaanjabatanataupencarianuntuksementarawaktu.--------------------

Demikianlahvisumet…LanjutanVer No: No.02/TU.RSKT/1/2014

Halamanke 2 dari 2 halaman

Demikianlahvisum et repertuminidibuatdengansebenarnyadenganmenggunakankeilmuan yang sebaik-baiknya, mengingatsumpahsesuaidenganKitabUndang-undangHukumAcaraPidana.-------------------------------------------------------------------------------------

DokterPemeriksa,

dr. Chintia Septiani