BAB IPENDAHULUANTumor ganas kepala dan

leher yang terbanyak merupakan karsinoma

nasofaring (60%), tumor ganas hidung dan sinus paranasal (18%), laring (16%) dan tumor ganas

rongga mulut, tonsil, hipofaring dalam

presentase rendah.

Lab PA KNF masuk dalam lima besar dari

tumor ganas selain tumor ganas serviks

uteri, tumor payudara, tumor getah bening dan

tumor kulit.Paling sering usia 40-50 tahun. Laki-laki lebih

sering daripada perempuan dengan

ratio 2-3 :1

BAB IIILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIENNama : Tn. RKRM : 07-28-92Umur : 34 tahunJenis kelamin : Laki-lakiAlamat : BuruAgama : IslamPekerjaan : WiraswastaTanggal pemeriksaan : 10 Februari 2015Ruangan : Ruang rawat inap

THT

Anamnesis

Keluhan utama Keluar darah dari hidung

Keluhan penyerta Juling kedua mata, penglihatan ganda, mata kiri kabur, sakit kepala, pendengaran telinga kiri berkurang, rahang kaku, sulit menelan dan mengunyah, berbicara tidak jelas, suara lebih berat dan bergema.

Keluar darah dari hidung dialami sejak 4 hari SMRS, darah berwarna merah segar, keluhan sudah sering dialami sejak 1 tahun SMRS, dialami hilang timbul biasanya berselang 1 bulan. Darah yang keluar sedikit-sedikit kadang bercampur dengan ingus, Bau (-), gatal (-), bersin (-), hidung tersumbat (+) sejak 7 bulan SMRS dialami terus-menerus sehingga pasin bernafas lewat mulut. Pasien sering merasa ada darah yang mengalir dari hidung ke tenggorokan. Riwayat trauma (-), demam (-)

Pasien merasa pendengarannya berkurang pada telinga kiri sejak 3 bulan SMRS, rasa penuh, keluar cairan tidak ada, gatal tidak ada, nyeri tidak ada.

Kedua mata pasien juga juling. Awalnya mata kiri sejak 1 tahun SMRS tepatnya 4 hari sejak keluarnya darah dari hidung pertama kali, diikuti mata kanannya sejak 3 bulan SMRS disertai pasien melihat sesuatu mejadi dua dan penglihatan mata kirinya lebih kabur.

Sakit kepala dialami sejak 1 tahun SMRS dirasakan hilang timbul, dirasakan seperti berdenyut-denyut diseluruh kepala. Muntah menyembur (-), kejang (-)

Pasien mengeluh rahangnya kaku sejak 7 bulan SMRS disertai sulit menelan dan mengunyah, selain itu lidah pasien juga jatuh kekanan sejak 3 bulan SMRS sehingga pasien berbicara tidak jelas ditambah suara pasien menjadi lebih berat dan bergema.

Riwayat keluarga Dikeluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama

Riwayat kebiasaanMerokok (+), alkohol (+), sering makan ikan asin dan makanan pengawet disangkal, menggunakan pestisida (-)

Riwayat pengobatanPasien beberapa kali masuk rumah sakit, pasien mengaku belum pernah disinar atau diberi obat-obatan anti kanker, hanya obat untuk mengurangi gejala.

Riwayat Penyakit SebelumnyaPasien sudah pernah dirujuk ke RSWS Makasar 3 bulan yang lalu, pasien melakukan beberapa kali pemeriksaan karena merasa terlalu lama dan tidak ada perbaikan pasien keluar dari rumah sakit, riwayat sering nyeri tenggorokan (-)

Pemeriksaan FisikStatus generalisKesadaran : Compos MentisTekanan darah : 120/80 mmHgNadi : 88 x/menitRespirasi : 20 x/menitSuhu : 36.4 °CMataOculi Dextra : Conjungtiva anemis -, Sklera

ikterik -, Visus >2/60.Oculi Sinistra : Conjungtiva anemis -, Sklera

ikterik -, Visus 1/300.

Status otorhinolaryngologyPemeriksaan telingaInspeksi telinga : Bentuk dan ukuran dalam batas

normal

Pemeriksaan Tes Pendengaran

Pemeriksaan HidungRinoskopi Anterior dan Posterior

• Rhinoskopi posterior Sulit dinilai dengan kaca nasofaring

Pemeriksaan tenggorokanTonsila palatina : T1-T1 tenangDinding faring posterior : PND darah (+), granuler (-),

hiperemis (-)Uvula : Deviasi(-)

Pemeriksaan leherKelenjar limfe : Pembesaran (-) Massa/nodul : Tidak adaTiroid : Pembesaran (-)

Pemeriksaan Penunjang

1. Darah Rutin (Hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit)

2. Darah Kimia (Gula darah sewaktu, ureum, kreatinin, Asam urat, SGOT/SGPT, Billirubin total, direct dan indirect, albumin)

3. CT-Scan kepala4. CT-Scan sinus paranasal dan nasofaring5. USG abdomen6. Foto rontgen thoraks (bone survey)7. Biopsi jaringan

Hasil PemeriksaanLaboratorium Darah Rutin

Pemeriksaan CT-Scan Sinus Paranasal

Hasil: Tampak gambaran hipodens di nasofaring. Fosa rosenmuler dan parafaringeal menyempit. Tampak perluasan ke sinus etmoid, sphenoid disertai destruksi tulang.

Pemeriksaan CT-Scan Kepala

Hasil: Tampak gambaran hipodens pada sinus sphenoid sinistra, jaringan otak dalam batas normal.

Pemeriksaan foto rontgen bone survey

Hasil: Tidak tampak tanda-tanda metastasis pada bone survey

Pemeriksaan USG Abdomen

Hasil: Tidak tampak tanda-tanda metastasis pada USG Abdomen

Pemeriksaan Biopsi

Makroskopik:Diterima jaringan dua botol. Botol pertama berisi dua jaringan masing-masing ukuran 0,5x0.5x0.5 cm warna putih, kenyal. Botol dua berisi satu jaringan ukuran 0,5x0.5x0.5 cm warna putih, kenyal.

Mikroskopik:Sediaan jaringan mengandung sel-sel epitel yang proliferative yang tersusun papiler dengan tangkai/stalk berisi jaringan fibrous dan pembuluh darah disertai sedikit infiltrasi sel-sel mononuclear, sel-sel epitel tidak jelas intinya karena pewarnaan tidak bagus akibat prosesing yang kurang bagus (mungkin akibat fiksasi yang tidak bagus) tapi samar-samar kelihatan inti agak besar dan sedikit pleomorfik.

Kesimpulan: suspek karsinoma nasi

DIAGNOSA BANDINGKarsinoma sinonasal

TERAPITirah baring totalDiet biasaIVFD RL 20 tpmCeftriaxon 1 gr 2x1/IVRanitidin amp 2x1/IVAsam Traneksamat amp 2x1/IV

PROGNOSISAd functionam : Dubia ad MalamAd sanationem : Dubia ad MalamAd vitam : Dubia ad Malam

ANATOMI

DEFINISI

Karsinoma nasofaring (KNF) adalah tumor ganas epitel mukosa nasofaring dengan predileksi di Fossa Rossenmuller, yaitu tempat bermuaranya saluran Tuba Eustachius yang menghubungkan liang telinga tengah dengan ruang faring.

Pasien pada kasus ini didiagnosis suspek KNF karena keluhan pasien pada anamnesis, CT-Scan paranasal dan nasofaring serta biopsi menunjukan suatu kemungkinan KNF

ETIOLOGI

Penyebab pasti belum diketahui, namun beberapa faktor saling berkaitan sehingga akhirnya disimpulkan

bahwa penyebab penyakit ini adalah multifaktor. Keganasan ini berhubungan dengan infeksi EBV

(Epstein Barr Virus) karena titer anti EBV yang lebih tinggi didapatkan pada hampir semua pasien

• Zat ini terdapat didalam ikan asin, ikan/makanan yang diawetkan di Greenland, ”Quadid ” dan sayuran yang difermentasi (asinan) serta taoco di Cina.

Zat Nitrosamin

•udara yang penuh asap di rumah yang ventilasi kurang baik meningkatkan jumlah kasus KNF

Keadaan sosial ekonomi yang

rendah

•Benzopyrene, Benzoathracene, gas kimia, asap industry dan asap kayu

Zat karsinogenik

•Lebih rentan terhadap karsinogen lingkungan.

Radang Kronis nasofaring

Pada kasus ini penyebab dari karsinoma nasofaring tidak diketahuiUntuk keterkaitan adanya infeksi EBV, genetic maupun hal-hal yang bersifat karsinogenik pada teori tidak diketahui

Hubungan terjadinya KNF dengan faktor lingkungan yaitu kebiasaan merokok dan alkohol mungkin dapat mencetuskan terjadinya KNF namun keterkaitannya tidak dapat dibuktikan.

Diagnosis1. Anamnesis

Gejala Dini

•Epistaksis ringan dan atau darah bercampur dengan ingus

•Hidung tersumbat, Gangguan penciuman

•Creeping tumor

•Rasa penuh di telinga, rasa dengung kadang-kadang disertai dengan gangguan pendengaran

Pada kasus ini gejala dini ini juga dikeluhkan oleh pasien yaitu pasien datang dengan keluhan keluar darah dari hidung yang dialami berulang-ulang selama 1 tahun kadang darah bercampur ingus dan merasa ada darah yang mengalir dari hidung ke tenggorokan.

Terjadi akibat perluasan massa KNF ke rongga nasi, sifat karsinoma mudah berdarah maka pasien dengan mudah mengalami epistaksis anterior maupun posterior yang bukan disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah hidung.

Hidungnya tersumbat sejak 7 bulan SMRS dialami terus-menerus sehingga pasien bernafas lewat mulut

Massa KNF yang meluas ke depan sampai ke koana ini menyebabkan obstruksi koana sehingga pasien pasien mengeluh hidungnya tersumbat dan bernafas melalui mulut sejak 7 bulan SMRS

Keluhan ini dialami tanpa adanya penyakit hidung yang mendasari. Dibuktikan pada pemeriksaan fisik cavum nasi tidak ditemukan adanya bleeding point, pembesaran konka, deviasi septum maupun polip yang menyebabkan obstruksi nasi, namun pada pemeriksaan rinoskopi anterior tampak masa berwarna merah di cavum nasi posterior permukaan berdungkul-dungkul, mudah berdarah, nyeri (-) massa tersebut dicurigai berasal dari nasofaring.

• Gejala telinga pasien datang dengan pendengarannya berkurang pada telinga kiri sejak 3 bulan SMRS, rasa penuh (+) dan berdengung (+)

• Hal ini terjadi akibat sumbatan pada tuba eustachius karena perluasan ke arah lateral secara anatomi dekat dengan fosa rosenmuler yang merupakan tempat asal tumor, sumbatan pada tuba eustachi menyebabkan rasa penuh, kemudian berdengung dan lama kelamaan menjadi penurunan pendengaran yang bukan karena penyakit telinga yang mendasari hal ini dibuktikan dengan pemeriksaan fisik telinga pada aurikula dekstra dan sinistra dalam batas normal.

Gejala lanjut

•Penglihatan ganda (diplopia)

•Gejala neuralgia trigeminal

•Sakit kepala hebat

•Rahang kaku

•Kelumpuhan lidah

•Sindroma Jackson

Pasien mengeluh kedua mata pasien juga juling. Awalnya mata kiri sejak 1 tahun SMRS diikuti mata kanannya sejak 3 bulan SMRS disertai pasien melihat sesuatu mejadi dua dan penglihatan mata kirinya lebih kabur

Perluasan dari suatu KNF yang menekan foramen laserum sehingga menekan saraf kranialis ke III, IV dan VI maka mata pasien akan mengalami strabismus karena N. III, IV dan VI ini mempersarafi otot-otot penggerak bola mata sehingga mata pasien menjadi strabismus, akibatnya mata akan sulit memfokuskan kesuatu benda sehingga akan terjadi penglihatan ganda atau diplopia

Gejala trigeminal tidak dijumpai dalam kasus ini namun, kelumpuhan lidah kekanan merupakan tanda bahwa KNF telah menekan N. XII yang mempersarafi motorik otot-otot lidah.

Sakit kepala hebat akibat penekanan tumor ke selaput otak. Rahang tidak dapat dibuka akibat kekakuan otot-otot rahang yang terkena perluasan KNF

Pada kasus ini yaitu pasien mengeluh rahangnya kaku sejak 7 bulan SMRS disertai sulit menelan dan mengunyah, selain itu lidah pasien juga jatuh kekanan sejak 3 bulan SMRS sehingga pasien berbicara tidak jelas

Pembesaran kelenjar limfe leher yang timbul di daerah samping leher, 3-5 sentimeter di bawah daun telinga dan tidak nyeri merupakan pertahanan pertama sebelum tumor meluas ke bagian tubuh yang lebih jauh. Tidak ada pembesaran kelenjar limfe pada kasus ini

Gejala akibat metastasis paling sering ialah pada tulang, hati dan paru.Gejala metastasis pada kasus ini tidak ada terbukti dengan pemeriksaan penuunjang CT-Scan kepala, Bone survey dan USG abdomen tidak ditemukan tanda-tanda metastasis.

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan CT-Scan nasofaring dapat digunakan untuk menetapkan stadium tumor dan perluasan tumor. Pada kasus ini pasien sudah dilakukan pemeriksaan CT-Scan hasil pemeriksaan suspek karsinoma nasofaring.

Pemeriksaan serologi IgA anti EA dan IgA anti VCA untuk infeksi virus EB telah menunjukkan kemajuan dalam mendeteksi karsinoma nasofaring. Pada kasus ini pasien tidak dilakukan pemeriksaan serologi.

Diagnosis pasti ditegakkan dengan melakukan biopsi nasofaring. Biopsi dapat dilakukan dengan dua cara yaitu dari hidung atau dari mulut.

Pada kasus ini pasien dilakukan pemeriksaan biopsi dengan pengambilan jaringan melalui hidung dengan kesimpulan suspek karsinoma nasi.

Nasofaringoskopi untuk melihat secara langsung masa di nasofaring. Pada kasus ini pasien tidak dilakukan pemeriksaan endoskopi.

Pada kasus ini pasien pasien dalam stadium IVa yaitu T4N0M0 • Tumor dengan perluasan

intrakranial dan atau terdapat keterlibatan saraf kranial, fossa infratemporal, hipofaring, orbita atau ruang mastikator. Ditentukan T4 berdasarkan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik tampak adanya keterlibatan saraf kranialis

T4• Tidak ada pembesaran kelenjar

getah bening dibuktikan berdasarkan pemeriksaan fisik tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening

N0• Tidak ada metastasis jauh

berdasarkan pemeriksaan CT-Scan kepala, Bone survey dan USG tidak ditemukan tanda-tanda adanya metastasis.

M0

PENATALAKSANAAN

Stadium I Radioterapi

Stadium II dan III

Kemoradiasi

Stadium IV dengan N<

6cm : Kemoradiasi

Stadium IV dengan N>

6cm : Kemoterapi dosis penuh dilanjutkan kemoradiasi

Penatalaksaan diatas yang paling sesuai dengan kasus ini yaitu dilakukan terapi Kemoradiasi karena dapat meningkatkan hasil terapi terutama pada stadium lanjut, selain itu dengan terapi kombinasi ini menunjukkan hasil yang memuaskan.

PROGNOSISPrognosis diperburuk oleh beberapa faktor seperti:

Stadium lanjut

Usia >40 tahun

Adanya pembesaran KGB leher

Adanya kelumpuhan saraf otak dan adanya kerusakan tulang tengkorak

Adanya metastasis jauh

Beberapa penelitian melaporkan 5 yearsurvival-rate pasien dengan terapi

radiasi primer sekitar 40-60%

stadium I sekitar 85-95%stadium II dengan terapi radiasi saja sekitar 70-

80%stadium III dan IV dengan penatalaksanaan

radioterapi saja berkisar 24-80%

Tipe karsinoma undifferensiated KNF memiliki prognosis yang lebih baik karena tingkat

radiosensitifitasnya, sedangkan tipe I KNF memiliki prognosis yang lebih buruk disebabkan

rendahnya radiosensitivitasnya.

Pada kasus ini pasien prognosisnya dubia ad malam karena pasien sudah dalam stadium lanjut yaitu stadium IVa, jenis kelamin laki-laki, adanya gangguan pada saraf krnaialis dan destruksi tulang serta sampai pada stadium ini pasien belum mendapat terapi kausal.

TerimaKasih