BAB I

PENDAHULUAN

Kejadian malnutrisi di rumah sakit tetap ada hari ini meskipun terdapat berbagai

kemajuan dalam arena medis dan nutrisi. Survei menemukan bahwa 40-50% dari

pasien dirawat rumah sakit beresiko untuk malnutrisi dan sampai dengan 12% yang

mengalami gizi buruk. Dikatakan pula bahwa pasien-pasien ini memiliki kondisi

tubuh yang lemah juga.1

Nutrisi seperti halnya oksigen dan cairan senantiasa dibutuhkan oleh tubuh.

Pada waktu sakit kebutuhan nutrisi merupakan hal yang sangat penting namun sering

dilupakan karena seringnya kita berorientasi pada pemakaian obat, sehingga penderita

sering mengalami kekurangan nutrisi. Beberapa kali kejadian dengan kasus tertentu di

rumah sakit, perhatian dokter dan para petugas medis sering kali luput terhadap

kebutuhan pasien akan cairan, elektrolit dan nutrisi. Ini biasanya terjadi pada pasien

tertentu yang dirawat karena suatu keluhan yang tidak menunjukkan perbaikan setelah

beberapa hari perawatan. Pada kasus bedah kejadian kekurangan nutrisi lebih sering

ditemukan pada penderita pasca operasi yang membutuhkan perawatan lama atau

memang sudah didasari oleh kondisi preoperatif yang dialami sebelumnya. Hal ini

menyebabkan penyembuhan menjadi terhambat, diikuti dengan meningkatnya resiko

infeksi pasca bedah, lama rawat inap dan mortalitas.2,3,5

Pada pasien-pasien pasca bedah atau yang mengalami trauma berat mengalami

hipermetabolisme komplek yang dapat mengubah metabolisme tubuh, hormonal,

imunologis dan homeostasis nutrisi.4 Penderita dewasa muda sehat dengan status gizi

yang baik, dapat menjalani pembedahan, puasa 5-7 hari setelah operasi sembuh dan

pulang dengan selamat hanya dengan kerugian penurunan berat badan. Tetapi pada

kenyataannya lebih banyak penderita yang kondisi awalnya sudah jelek (berat badan

kurang, kadar albumin <3,5 gr/dL), untuk penderita ini puasa pasca bedah/pasca

trauma 5-7 hari dan hanya mendapat infus elektrolit sudah cukup untuk mencetuskan

hipoalbuminemia, hambatan penyambuhan luka, penurunan daya tahan tubuh

sehingga infeksi mudah menyebar. Sehingga banyak diantara penderita pasca bedah

laparotomi karena perforasi ileum (typhus abdominalis), invaginasi, volvulus, atau

hernia inkarserata kemudian mengalami kebocoran jahitan usus yang menyebabkan

1

peritonitis atau enterofistula ke kulit. Dengan bantuan nutrisi yang baik penyulit-

penyulit ini dapat dihindari.5

2

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Nutrisi Secara Umum3

Pemeliharaan massa tubuh normal, dan komposisi, stuktur, juga fungsi membutuhkan

asupan yang berkelanjutan daripada air, substrat energi, dan nutrien spesifik lainnya.

Nutrien yang tidak bisa disintesis dari nutrien lainnya disebut ‘esensial’. Untungnya,

hanya sedikit nutrien esensial yang dibutuhkan untuk membentuk ribuan molekul

yang membangun tubuh. Nutrien esensial yang diketahui termasuk 8-10 asam amino,

2 asam lemak, 13 vitamin, dan kira-kira 16 mineral.

Normalnya energi diperoleh dari karbohidrat, lemak, dan protein baik berasal dari

makanan atau secara endogen. Pemecahan metabolik dari substansi ini menghasilkan

ATP yang berguna agar sel berfungsi secara normal. Karbohidrat dan lemak dari

makanan memberikan sebagian besar energi yang dibutuhkan oleh tubuh. Protein dari

makanan menyediakan asam amino untuk sintesis protein; meskipun, ketika asam

amino esensial dan nonesensial jumlahnya melebihi kebutuhan, protein ini juga

berfungsi sebagai sumber energi. Kelebihan asam amino dapat diubah menjadi

prekursor karbohidrat atau asam lemak. Kelebihan karbohidrat disimpan sebagai

glikogen di hati dan otot rangka. Ketika penyimpanan glikogen sudah jenuh (200-400

gr pada orang dewasa), kelebihan karbohidrat diubah menjadi asam lemak dan

disimpan sebagai trigliserida di sel lemak.

2.2 Penggunaan Zat Dalam Tubuh3

Variasi dalam menyimpan glikogen dan trigliserida, enzyme pathways, dan

mekanisme transpor membran menyebabkan perbedaan penggunaan zat pada organ

tubuh. Neuron, sel darah merah, dan sel medula renal hanya menggunakan glukosa.

Sedangkan hepar, jantung, otot rangka, dan kortek renal menggunakan asam lemak

sebagai energi.

Pada keadaan lapar, tubuh mengatur sedemikian rupa agar protein pada jaringan

esensial tetap disimpan. Saat konsentrasi glukosa darah mulai turun selama puasa,

sekresi insulin berkurang, sedangkan sekresi glukagon meningkat. Glikogenolisis dan

glukoneogenesis mulai berlangsung. Ketika glikogen habis dalam waktu 24 jam,

proses glukoneogenesis menjadi sangat penting. Hepar terutama menggunakan

deaminated amino acids (alanin dan glutamin) sebagai prekursor pembentukan

3

glukosa. Hanya jaringan saraf , medula renal, dan eritrosit yang tetap menggunakan

glukosa, untuk menghemat protein jaringan. Kemudian terjadi lipolisis di jaringan

adiposa, sehingga lemak menjadi sumber energi utama. Gliserol dari trigliserida

masuk ke jalur glikolisis dan asam lemak dipecah menjadi asetil-koenzim A (CoA).

Kelebihan asetil-KoA berdampak pada penimbunan ketone bodies (ketosis). Beberapa

asam lemak dapat digunakan dalam glukoneogenesis. Apabila lapar diperpanjang,

maka otak, ginjal, dan otot juga akan mulai menggunakan ketone bodies secara

efisien.

2.3 Penilaian Status Nutrisi1,3

Status nutrisi adalah fenomena multidimensional yang memerlukan beberapa metode

dalam penilaian, termasuk indikator-indikator yang berhubungan dengan nutrisi,

asupan nutrisi dan pemakaian energi, seperti Body Mass Index (BMI), serum albumin,

prealbumin, hemoglobin, magnesium, dan fosfor. Seorang klinisi harus memperoleh

informasi mengenai riwayat kehilangan berat badan, kebiasaan makan, dan simptom

hipoproteinemia (edema) dan memeriksa pasien akan adanya kehilangan massa otot

atau simpanan lemak, edema, atau jaundice. Jenis protein yang paling sering diukur

adalah albumin serum. Level albumin yang rendah berhubungan dengan proses

penyakit dan atau proses pemulihan. Level serum pre-albumin juga dapat menjadi

petunjuk yang lebih cepat adanya suatu stres fisiologik dan sebagai indikator status

nutrisi. Level serum hemoglobin, magnesium dan fosfor merupakan tiga indikator

tambahan. Hemoglobin digunakan sebagai indikator kapasitas angkut oksigen,

sedangkan magnesium atau fosfor sebagai indikator gangguan pada jantung, saraf dan

neuromuskular.

The Joints Commission on Accreditation of Healthcare Organizations

(JCAHO) menetapkan bahwa skrining gizi harus diselesaikan dalam waktu 24 jam

penerimaan. Standar ini memastikan status gizi diperhatikan dini dan intervensi

disediakan secara tepat waktu dan secara berkelanjutan. Pasien dianggap gizi beresiko

mungkin menunjukkan salah satu dari berikut:

- Sedang atau berpotensi mengalami perburukan gizi

o Kehilangan berat badan

Kehilangan lebih dari 10% berat badan dalam waktu 6

bulan

4

Kehilangan lebih dari 5% berat badan dalam waktu 1 bulan

Pasien yang memiliki berat ≤ 20% dari berat badan ideal

o Body Mass Index (BMI) <18

- Penurunan protein tubuh

o Serum albumin <3,5 g/dL

o Serum transferin <200 mg/dL

o Serum kolesterol <160 mg/dl

o Creatinine Height Index <75%

- Diet Pengganti – pasien menerima nutrisi parenteral total (TPN) atau

nutrisi enteral (EN)

- Asupan nutrisi inadekuat oleh karena beberapa faktor berikut:

o Tidak makan apa-apa melalui mulut x 3 hari

Diet cair x 5 hari

Gangguan malabsorpsi

Gangguan pencernaan

Peningkatan kebutuhan metabolik

o Gangguan gastrointestinal

Mual

Muntah

Diare

Konstipasi

Ada banyak cara yang dapat dilakukan untuk mengukur status gizi seseorang. Yang

paling mudah adalah dengan mengukur Indeks Massa Tubuh (IMT) dengan rumus

Berat badan (kg)/Tinggi Badan (m2).

Tabel 1. Klasifikasi Berat Badan

Klasifikasi BMI (kg/m2)

Underweight <18,5

Normal 18,5-24,9

Overweight 25-29,9

Obesity 30-34,9

Moderate obesity 35-39,9

Extreme obesity >40

5

2.4 Kebutuhan Energi Normal3

Kebutuhan energi total berbeda bagi masing-masing orang tergantung pada basal

metabolic rate (BMR), aksi dinamik spesifik (energi yang dibutuhkan untuk

mencerna makanan), dan tingkat aktivitas seseorang. BMR merupakan pemakaian

energi yang dinilai pada pagi hari sesaat setelah bangun, 12 jam setelah makan

terakhir, dalam keadaan suhu yang normal. Dengan kata lain, BMR merupakan

jumlah energi yang dikeluarkan untuk mempertahankan kehidupan pada kondisi

istirahat dan 12-18 jam setelah makan. Secara klinis, basal energy expenditure (BEE)

dalam kilokalori dapat diperkirakan dengan rumus Harris-Benedict, menggunakan

berat badan dalam kilogram, tinggi badan dalam sentimeter, dan umur dalam tahun :

BMR (kcal/d) = 66,5 + 13,75 W + 5,0 H – 6,76 A UNTUK PRIABMR (kcal/d) = 655,1 + 9,56 W + 1,85 H – 4,67 A UNTUK WANITA

Keterangan: BEE = basal energy expenditure (BMR= Basal Metabolic Rate)

W = weight (kg) H = height (cm) A = age (years)

BEE meningkat dengan pertambahan suhu (13% per oC), dan tingkatan stres.

2.5 Kebutuhan Nutrisi Pada Pasien Trauma3

Pasien-pasien yang mengalami cedera berat, trauma, atau pasien-pasien septis

biasanya akan mengalami keadaan hipermetabolik atau hiperkatabolik atau dengan

kata lain kebutuhan kalorinya meningkat, dan dalam waktu yang sama pemecahan

protein tubuhnya mengalami peningkatan. Bersamaan dengan itu akan terjadi

peningkatan mobilisasi dan oksidasi lemak serta resisten terhadap glukosa dan insulin.

Dibandingkan dengan orang-orang normal mereka akan mengoksidasikan lebih

sedikit karbohidrat dibandingkan lemak dan proses glukoneogenesis akan tetap

berlanjut walaupun mereka diberikan diet tinggi karbohidrat. Aktifias simpatiknya

mengalami peningkatan yang ditandai oleh peningkatan kadar epinefrin dan

norpinefrin demikian juga akan terjadi peningkatan produksi hormon katabolik seperti

glukagon dan kortisol. Ekskresi nitrogen akan meningkat 2 kali lipat dibandingkan

eksekresinya pada orang normal dan dapat mencapai 400 mg/kg/hari pada pasien-

pasien yang memperoleh larutan dektrose 5%.

Pada pasien yang mengalami cedera atau sepsis juga terjadi resistensi terhadap

glukosa dan insulin sehingga mungkin memerlukan lebih banyak karbohidrat,

6

sehingga paling sedikit 25% dari BMR-nya harus dipenuhi dari bahan karbohidrat dan

jumlah tersebut harus ditingkatkan lagi mencapai 50%, pada penderita yang

mengalami stres. Harus diingat bahwa baik karbohidrat maupun protein dapat

mempengaruhi sistem respirasi. Pemberian nutrisi parenteral total yang berdasarkan

atas hiperkalori dari glukosa, akan dapat menggandakan produksi karbon dioksida

(CO2) dan meningkatkan ventilasi semenit yang setara. Infus asam-asam amino atau

protein dapat meningkatkan respon pernafasan dan sensitifitasnya terhadap CO2,

sehingga pemberian protein yang terlalu banyak akan menambah beban nafas yang

sebelumnya sudah ditingkatkan oleh pemberian karbohidratnya. Kalau hal tersebut

dilakukan pada penderita yang memiliki cadangan pulmonaris yang tidak adekuat,

maka hal tersebut dapat menyebabkan respiratory distress dan kesulitan melakukan

penyapihan dari ventilator.

Perubahan-perubahan metabolik tersebut di atas menjadi dasar meningkatnya

kebutuhan nutrien pada orang-orang sakit kritis. Sumber energi utamanya diperoleh

dengan jalan meningkatkan pemecahan protein ototnya. Dari keseluruhan energi yang

dibutuhkan pada keadaan stres ini hanya 25% berasal dari protein endogen bahkan

walaupun pada stres yang berat. Selain itu dalam keadaan stres, mobilisasi dan

oksidasi lemak yang merupakan bahan bakar endogen utama akan meningkat.

Penjelasan yang paling mendekati kenapa terjadi peningkatan proteolisis otot adalah:

karena protein otot tersebut diperlukan untuk memenuhi kebutuhan akan nutrien-

nutrien spesifik seperti halnya glukosa dan asam-asam amino. Persediaan asam-asam

amino yang tinggi diperlukan untuk sintesis beberapa jenis protein yang mendesak,

untuk mengendalikan infeksi dan proses penyebuhan luka. Dalam situasi dimana tidak

terdapat simpanan karbohidrat endogen yang cukup, maka asam-asam amino

merupakan bahan utama glukosa yang dibutuhkan oleh otak.

Pada respon trauma, karakteristiknya yaitu adanya takikardi, konsumsi oksigen

yang meningkat, temperature meningkat, keseimbangan nitrogen negatif. Terjadi

hiperkatabolisme secara dramatis. Yang mengakibatkan hiperglikemia pasca trauma.

Menurut Moore menggambarkan karakteristik metabolisme pasca trauma dibagi

dalam 4 fase yaitu :

1. Fase adrenergik-kortikosteroid, terjadi pelepasan hormon katekolamin dan

kortisol. Berlangsung 3-5 hari.

7

2. Fase penarikan kortikoid, sekresi hormon adrenokortikoid menurun dan

kembali ke nilai normal. Terjadi pemulihan bising usus serta diuresis. Fase ini

berlangsung 4-7 hari pasca trauma.

3. Fase anabolik spontan, imbang nitrogen positif dan peningkatan kekuatan otot,

berlangsung pada hari ke 7-10 pasca trauma.

4. Fase penimbunan lemak, terjadi peningkatan berat badan, seiring dengan

akumulasi lemak dan penyimpanan energi. Fase ini berlangsung dalam

beberapa bulan.

Blackburn dkk membagi dalam dua fase yaitu fase akut dan fase adaptasi.

Berdasarkan fase-fase yang telah dibahas maka dapat direncanakan nutrisi yang akan

diberikan.

2.6 Penilaian Kebutuhan Energi1,3,4

Menentukan kebutuhan nutrisi untuk orang sakit bukan hal yang mudah. Dari

berbagai cara yang ada tak satupun memenuhi kebenaran 100%, oleh karena

ditentukan dan dipengaruhi oleh banyak faktor terutama penyakit dasarnya. Formula

yang sering dipakai diklinik adalah persamaan yang digunakan untuk menghitung laju

metabolisme basal (BMR=BEE). Persamaan ini menggunakan beberapa parameter

seperti: tinggi badan, berat badan, usia, dan jenis kelamin. Parameter-parameter

tersebut merupakan parameter-parameter sederhana yang sering dipakai untuk

menghitung besarnya energi yang dibutuhkan perharinya. Rumus tersebut dapat

memperkirakan BMR untuk orang normal pada saat istirahat, akan tetapi untuk orang

sakit pembakaran energinya tidaklah sama dengan orang-orang normal tersebut. Oleh

karena itu hasil dari perhitungan tersebut perlu dikoreksi dengan menambahkan faktor

stres ke dalam rumus tersebut menjadi:

Koreksi kebutuhan energi (kkal/hari) = BEE x Faktor Stres

Faktor Stres

Koreksi terhadap perhitungan kebutuhan energi derajat hipermetabolisme :

* Postoperasi (tanpa komplikasi) 1,00 - 1,30

* Kanker 1,10 - 1,30

* Peritonitis / sepsis 1,20 - 1,40

* Sindroma kegagalan organ multiple 1,20 - 1,40

* Luka bakar 1,20 - 2,00

8

(perkiraan BEE + % luas permukaan tubuh yang terbakar)

Pemberian protein yang adekuat adalah penting untuk membantu proses

penyembuhan luka, sintesis protein, sel kekebalan aktif, dan paracrine messenger.

Berbeda dengan pasien-pasien tanpa stres, yang membutuhkan sekitar 0,5 g/kg/hr

protein, pasien-pasien kritis atau trauma berat membutuhkan kira-kira 1,0-1,5 g/kg/hr.

Peningkatan asupan protein hingga >1,5 g/kg/hr meningkatkan anabolisme dan

katabolisme sedemikian hingga tidak ada kenaikan pada net protein balance.

Tabel 2. Blackburn’s General Guide for Protein Needs Based on Stress Level

Status Perkiraan

Normal (RDA) 0,8-1,0 g/kg/hr

Moderately stress 1,0-2,0 g/kg/hr

Severely stress 2,0-3,0 g/kg/hr

Tabel 3. Cerra’s Guide for Protein Needs Based on Stress Level

Stress Level Clinical Setting Protein/kg/day

0 Simple starvation 1,0

1 Elective surgery 1,5

2 Polytrauma 2

3 Sepsis 2,5

9

2.7 Metabolisme Karbohidrat4

Karbohidrat merupakan sumber energi yang penting. Setiap gram karbohidrat

menghasilkan kurang lebih 4 kalori. Asupan karbohidrat di dalam diet sebaiknya

berkisar 50%-60% dari kebutuhan kalori. Dalam diet, karbohidrat tersedia dalam 2

bentuk: pertama karbohidrat yang dapat dicerna, diabsorbsi dan digunakan oleh tubuh

(monosakarida seperti glukosa dan fruktosa; disakarida seperti sukrosa, laktosa dan

maltosa; polisakarida seperti tepung, dekstrin, glikogen) dan yang kedua karbohidrat

yang tidak dapat dicerna seperti serat. Glukosa digunakan oleh sebagian besar sel

tubuh termasuk susunan saraf pusat, saraf tepi dan sel-sel darah. Glukosa disimpan di

hati dan otot skeletal sebagai glikogen. Cadangan hati terbatas dan habis dalam 24-36

jam melakukan puasa. Saat cadangan glukosa habis, glukosa diproduksi lewat

glukoneogenesis dari asam amino, gliserol, dan laktat. Oksidasi glukosa berhubungan

dengan produksi CO2 yang lebih tinggi. Hiperglikemia merupakan salah satu

gambaran karakteristik pada pasien-pasien cedera, sepsis dan luka bakar dimana

nilainya bervariasi dari yang berada sedikit di atas normal pasca operasi elektif,

sampai setinggi 800 mg/dl pada kasus-kasus yang berat. Hiperglikemia berat akan

merugikan secara klinis oleh karena dapat menyebabkan hiperosmolaritas darah yang

tinggi. Hiperglikemia jenis ini disebut sebagai “diabetes of injury.” Akan tetapi tidak

seperti diabetes melitus yang biasanya disebabkan oleh karena kekurangan insulin,

pada “diabetes of injury” malahan terjadi peningkatan kadar insulin.

Glukosa yang dibentuk bahkan lebih banyak dari pada glukosa yang dioksidasi

pada trauma dan sepsis, oleh karena terjadinya peningkatan glikolisis yang merupakan

kebutuhan pada daerah luka dan pada sepsis. Pada penderita sepsis, lokasi yang

menjadi tempat infeksi akan mengalami peningkatan jumlah sel darah putih, yang

menggunakan glukosa lebih banyak untuk glikolisis dibandingkan untuk oksidasi.

Pada pasien-pasien luka bakar jaringan yang mengalami penyembuhan juga

menggunakan glukosa untuk glikolisis dibandingkan untuk oksidasi. Dalam proses

glikolisis ini hampir semua glukosa yang dimanfaatkan diubah menjadi laktat, yang

merupakan sumber energi 1/12-nya dibandingkan dengan energi yang diperoleh dari

glukosa melalui proses oksidasi.

Orang dewasa sedikitnya menerima 100 g tapi tidak lebih dari 500 g

karbohidrat perhari. Bila lebih dari 500 g dapat meningkatkan ensim hepatik serum

secara signifikan dan kedang-kadang menimbulkan hepatomegali. Gula darah

10

sebaiknya dipertahankan antara 100 – 200 mg/gL karena gula darah yang lebih tinggi

dari 200 mg/dL dapat menimbulkan komplikasi metabolik. Kelebihan glukosa pada

pasien keadaan hipermetabolik menyebabkan akumulasi glukosa di hati berupa

glikogen dan lemak. Kecepatan pemberian glukosa pada pasien dewasa maksimal 5

mg/kgbb/menit. Pasien dengan renal insufisiensi sedang dapat terjadi metabolik

asidosis dan penumpukan laktat darah karena hiperglikenia berkepanjangan. Pada

pasien seperti ini seharusnya pemberian karbohidrat sebaiknya dikurangi dan

permberian natrium klorida diganti dengan garam asetat untuk mengurangi asidosis

metabolic.

2.8 Metabolisme Lemak4

Dalam keadaan hipermetabolik maka akan terjadi oksidasi lemak yang jauh

lebih tinggi, dibandingkan pada orang-orang normal. Lipolisis trigliserida dari

simpanan lemak tubuh meningkat jauh lebih tinggi dibandingkan dengan oksidasi

lemaknya. Walaupun metabolisme lemak ditingkatkan oleh stres yang diderita, namun

proses ketogenisnya ternyata lebih rendah kalau dibandingkan dengan orang-orang

yang puasa normal. Perbedaan utama antara kondisi puasa pada penderita cedera berat

dengan orang-orang normal adalah tingginya glukosa yang produksi, terutama dipakai

oleh jaringan yang mengalami stres untuk proses glikolisis. Oleh karena ketogenesis

sebagian dihambat oleh tingginya kadar glukosa dan insulin, maka hampir semua

kebutuhan energi otak hanya akan dipenuhi oleh glukosa dan dalam keadaan-keadaan

sperti itu jaringan-jaringan lain juga meng-oksidasikan glukosa.Tingginya oksidasi

glukosa ini hampir semua diperoleh dari pemecahan protein otot, yang dapat

meningkat dalam laju 2,5 kali dibandingkan pada orang normal.

Lemak dapat diberikan 1 – 3 g/kg BB/ hari. Pemberian lemak dapat mencapai

30%-50% dari total kebutuhan. Satu gram lemak menghasilkan 9 kalori. Konsentrasi

trigliserida dan kolesterol serum sebaiknya diperiksa setiap minggu atau lebih sering.

Pada pasien yang dapat mentoleransi karbohidrat dan lemak dengan baik, sebaiknya

diberikan kalori nonprotein. Sedangkan jika pasien tidak mentoleransi karbohidrat dan

lemak dengan baik, kalori non protein yang dipilih adalah yang dapat ditoleransi lebih

baik. Disarankan agar pemberian lemak dan karbohidrat dipindahkan yaitu lemak

pada siang hari ( pukul 6 pagi – 6 sore) dan karbohidrat di malam hari (pukul 6 sore –

6 pagi), dimana masing-masing diberikan bersama dengan makanan yang

mengandung nitrogen.

11

2.9 Vitamin dan Mineral4

Untuk menjamin penggantian yang adekuat dari mineral dan elemen penting

lainnya, terutama pada pasien yang menerima formula berdelusi kuat, kadarnya dalam

serum sebaiknya diperiksa sedikitnya sekali dalam seminggu sampai elemen ini dapat

distabilkan. Kandungan vitamin dari makanan cair biasanya menurun bila disimpan

terlalu lama.

2.10 Kapan diberikan terapi nutrisional5

Saat optimal terapi nutrisi tidak dapat ditentukan dengan indikator penilaian

nutrisional karena banyak indikator yang dipengaruhi oleh penyakit kritis. Karena itu,

saat pemberian haruslah merupakan suatu keputusan klinis. Saat optimal tersebut

masih tetap kontroversial. Bahkan pasien mentoleransikan masa kelaparan yang

singkat dengan menggunakan cadangan endogen untuk menopang fungsi-fungsi

tubuh. Individu dengan gizi baik mampu tetap hidup tanpa makanan selama 6 minggu

dengan hanya minum air. Pada pasien sakit kritis, hiperkatabolik dan hipermetabolik

mungkin hanya dapat mentoleransi beberapa minggu kelaparan sebelum mati.

Data yang makin banyak menyarankan bahwa hasil akhir dapat diperbaiki

dengan terapi nutrisi dini mengurangi respon hiprmetabolik/hiperkatabolik terhadap

cedera. Menurut beberapa penelitian, pasien yang mendapat nutrisi dini mengalami

laju infeksi yang lebih rendah, serta lebih sedikit komplikasi dan masa rawat di rumah

sakit yang lebih singkat. Penelitian-penelitian pada binatang percobaan melaporkan

penyembuhan luka, fungsi ginjal, fungsi hepar yang lebih baik dan mortalitas yang

lebih rendah pada model cedera yang diberi nutrisi dini.

2.11 Modalitas Terapi Nutrisi3

Beberapa modalitas yang dapat kita pakai dalam tatalaksana pemberian nutrisi pada

pasien, yaitu :

1. Diet Oral Diet oral selalu lebih disukai sebagai rute untuk memberikan terapi nutrisi.

Banyak jenis diet oral yang tersedia. Sebagai tambahan, nutrisi suplemen komersial

dalam bentuk cair dapat digunakan bersama dengan suatu diet oral untuk

meningkatkan asupan nutrisi yang adekuat. Jika diperlukan ahli gizi dapat

memberikan suatu analisa (calorie/protein count) untuk mengevaluasi kecukupan

asupan nutrisi oral sehari-hari.

12

2. Nutrisi Enteral

Pemberian makan melalui pipa ditujukan untuk pasien yang tidak mampu

mencerna nutrisi yang cukup secara normal dan aman secara oral, tetapi memiliki

saluran pencernaan yang sebagian masih berfungsi dengan baik. Nutrisi enteral lebih

disukai daripada nutrisi parenteral karena sekaligus dapat menjadi sarana

pemeliharaan dari struktur dan fungsi usus, meningkatkan imunitas, dan menghindari

komplikasi berkaitan dengan pipa yang dimasukkan ke dalam tubuh sehubungan

dengan nutrisi parenteral. Nutrisi enteral juga jelas lebih murah dibanding nutrisi

parenteral.

1. Nutrisi Parenteral

Terapi nutrisi parenteral diindikasikan bila ada penurunan status nutrisi namun

protein dan nutrisi yang cukup tidak dapat diberikan secara oral maupun enteral.

Nutrisi parenteral mencakup peripheral parenteral nutrition (PPN) dan central or

total parenteral nutrition (TPN).

2.12 Nutrisi enteral3,4

Memberikan makanan alami melalui jalur gastrointestinal merupakan jalur

yang terbaik dan paling aman dalam memberikan nutrisi baik pada orang sakit

maupun orang sehat. Cara ini lebih fisiologis, memungkinkan untuk memberikan

produk-produk diet dalam jumlah yang lebih besar, dan dalam berbagai bentuk

sediaan. Kontraindikasi pemberian nutrisi melalui enteral adalah pada penderita yang

mengalamai resiko aspirasi, edema saluran cerna, dan diare berat. Diare dan

perdarahan saluran cerna ringan dan adanya fistula enterokutan bukan merupakan

kontraindikasi untuk memberikan nutrisi enteral. Beberapa keuntungan nutrisi enteral

meliputi harganya yang lebih murah, dengan cara ini dapat memelihara keutuhan

epitel saluran cerna, dimana akan mengalami atrofi selama nutrisi parenteral, dan

dengan cara enteral dapat dihindari komplikasi akibat pemasangan kateter vena

sentral.

Beberapa cara yang dipakai untuk memberikan nutrisi enteral sebagai

alternanatif pemberian makan secara oral antara lain melalui: pipa nasogastrik dan

nasoduodenal, pipa faringostomi gastrik atau pipa faringo-duodenal, pipa gastrostomi

dan pipa gastrostomi duodenal dan pipa atau kateter yeyunostomi. Pemasangan pipa

nasogastrik merupakan cara yang paling mudah, walaupun tidak selalu berhasil

13

dengan baik. Sedangkan cara-cara pemasangan pipa lainnya memerlukan tindakan

operatif atau bantuan pemandu sinar “X”.

Dalam keadaan-keadaan tertentu maka nutrisi enteral tidak dapat dilakukan

sehingga terpaksa harus memilih cara parenteral, untuk tetap bisa mendukung nutrisi

artifisiil penderita. Jalur dan makanan alternatif biasanya hanya digunakan saat

pemberian nutrisi secara oral maupun enteral tidak memungkinkan atau tidak adekuat,

seperti pada pasien dengan sakit kritis yang tidak dapat mecerna sebagian ataupun

seluruh makanan yang dibutuhkan. Pasien-pasien seperti itu harus mendapatkan nutrisi

tambahan secara enteral. Keadaan-keadaan tersebut misalnya: adanya resiko refluk

gaster yang hebat, adanya obstruksi pada saluran cerna yang menghambat pasase

makan, adanya perforasi pada saluran cerna, operasi-operasi intraabdominal dan

beberapa keadaan lainnya yang menghambat absorpsi saluran cerna.

Pemakaian Enteral Tube

Pemasangan, perawatan dan pengunaan pipa gastrointestinal untuk pemberian

nutrisi memerlikan keahlian. Beberapa jenis pipa atau teknik yang bisa digunakan

dalam pemberian nutrisi enteal antara lain : pipa nasogastrik dan nasoduodenal,

gastrostomi dan jejunostomi.

Komposisi Diet Enteral

Makanan enteral caira dapat disiapkan dari makanan segar dengan semua

nutrisi esensial yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien. Biasanya sekitar 1500

sampai 3000 mL dari formula ini sudah mencukupi rekomendasi harian yang

diperbolehkan. Formula untuk pasien tanpa gagal ginjal mengandung 53 sampai 211

kalori nonprotein per gram nitrogen.

Pada pasien dengan BUN dan serum kreatinin normal, dapat diberikan protein

yang lebih tinggi dengan kalori yang lebih rendah terhadap rasio nitrogen. Pasien

dengan normal BUN sebaiknya mendapatkan sekitar 1,5 – 2,5 g protein/kgBB/hari.

Jika BUN < 40 mg/dL dan serum kreatinin < 2 mg/dL, pemberian nitrogen yang lebih

tinggi masih sesuai. Tetapi peberian protein harus dikurangi jika BUN > 80 mg/dL

dan serum kreainin > 3 mg/dL. Formula yang diperkaya asam amino rantai cabang

dan formula peningkatan imun biasanya bermanfaat pada pasiend dengan sepsis,

trauma berat dan kegagalan hati.

14

Pemberian dengan Bolus dan Drip Kontinyu

Pemberian makanan secara bolus pada lambung merupakan cara yang lebih fisiologis.

Hal ini karena formula makanannya tidak diberikan dengan drip pada suhu ruangan,

maka dapat mengurangi kontaminasi bakteri. Tetapi ada beberapa masalah pada

pemberian bolus antara lain :

1. Sering terjadi intoleransi pada pasien dengan short-bowel syndrom dan

malabsorption syndrom.

2. Kemungkinan terjadi aspirasi paru pada pasien dengan kesadaran menurun

atau pasien tidak sadar.

3. Intoleransi fisiologis terhadap bolus karbohidrat, protein dan lemak.

4. Memerlukan jadwal pemberian makan yang menyita waktu lebih banyak.

Biasanya pemberian yang dapat ditoleransi dengan baik antara 4-6 jam, namun

bila albumin serum kurang dari 2,5 g/dL, pengosongan lambung dan gerakan usus

munkin akan menurun, terutama setelah operasi intraabdomen. Pad pasien iini

sebaiknya albumin serum dinaikkan diatas 3,5 g/dL atau 4 g/dL untuk fungsi saluran

pencernaan yang optimal.

Pemberian dengan drip biasanya lebih mudah, tapi memiliki bahaya

tumbuhnya bakteri yang berlebihan apabila kantong nutrisi digantung pada suhu

ruangan dalam jangka waktu yang lama. Karena itu formula nutrisi ini sebaiknya

tidak lebih dari 12 jam pada suhu ruangan. Kantong nutrisi dan selangnya sebaiknya

diganti setiap hari atau lebih jika terjadi kontaminasi bakteri.3

Pemberian makanan langsung ke usus halus sebaiknya diberikan dalam bentuk

drip. Begitu juga pemberian ke jejunum harus lebih sedikit dan lebih sering daripada

pemberian ke lambung.

Komplikasi Nutrisi Enteral

Komplikasi dari pipa dan pemberian makanan dengan pipa dapat dilihat pada tabel 3

dan tabel 4. Perforasi dari esofagus, trakea, bronkus, atau paru selama pemasangan

secara blind dengan pipa diameter kecil dan kaku sering menjadi masalah. Pipa

sebaiknya dimasukkan dengan hati-hati dan tanpa paksaan.

Fistula trakeoesofageal merupakan komplikasi serius yang bisa terjadi jika

balon pipa endotrakea atau trakeostomi menekan pipa nasogastrik sehingga trakea dan

dinding esofagus yang berada diantaranya menjadi nekrosis. Pemakaian pipa dengan

15

diameter kecil dan lembut serta balon pipa endotrakea atau trakeostomi dengan

tekanan rendah dapat mencegah hal tersebut.

Pipa gastrostomi dapat mengalami salah masuk ke jejunum dan kolon

transversum. Pneumatosis intestinalis pernah dilaporkan terjadi setelah pemasangan

pipa jejunostomi. Yang sering juga terjadi adalah pipa yang tidak berfungsi karena

tersumbat. Hal ini dapat dicegah dengan memastikan tetesan tidak terputus-putus

dengan memberikan air steril sebanyak 10-50 ml kedalam pipa dengan tekanan kuat

(flushing) 3x/hari untuk mencegah sumbatan.

2.13 Nutrisi Parenteral1,3,4,5

Nutrisi parenteral ini diberikan pada pasien-pasien yang tidak mau makan, tidak

bisa makan, ataupun tidak boleh makan. Biasanya pemberian nutrisi parenteral ini

pada pasien-pasien yang mengalami gangguan gastrointestinal yang bertujuan untuk

mencegah pasien dari kelaparan dan defisiensi zat gizi.

Nutrisi melalui infus perifer walaupun praktis dan sederhana, namun cara

tersebut memiliki beberapa keterbatsan utamanya pada penderita sakit kritis. Pasien-

pasien tersebut biasanya memerlukan pemberian sejumlah besar cairan yang

hipertonik, yang mana apabila diberikan melalui vena perifer dimana aliran darahnya

lambat, bukan hanya tidak adekuat tetapi juga sering kali akan menyebabkan plebitis.

Nutrisi intravena perifer hanya dapat diberikan sebagai tambahan terhadap nutrisi

parenteral total atau tambahan dari pemberian nutrisi enteral.

Akan tetapi apabila nutrisi artifisiil yang perlu diberikan tersebut belum dapat

terpenuhi baik dengan cara enteral maupun parenteral, maka kebutuhan akan

pemakaian nutrisi parenteral sentral sangat penting. Prinsipnya ujung kateter untuk

nutrisi vena sentral haruslah terletak pada pada vena besar ataupun pada atrium kanan,

melalui cara-cara yang aseptik lege-artis. Dengan nutrisi parenteral total sentral akan

dapat diberikan beberapa cairan nutrisi yang osmolaritasnya cukup tinggi (1.500

mOsm), sehingga kebutuhan akan bahan makanan dapat terpenuhi. Namun harga

yang mahal, resiko pemasangan dan resiko infeksi serta atrofi mukose usus,

menyebabkan cara ini dipilih hanya bila cara lainnya tidak dapat memberikan

pemenuhan kebutuhan nutrisi penderita.

2.14 Indikasi pemberian nutrisi parenteral

16

Nutrisi parenteral biasanya diindikasikan pada keadaan-keadaan berikut : bila

ada keraguan tentang anastomosis usus distal, eksaserbasi hebat dari penyakit radang

usus, stoma usus halus proksimal dengan output tinggi, fistula enterokutan, penyakit

kritis dimana saluran cerna secara global gagal berfungsi. Pemberian nutrisi parenteral

haruslah tepat pasien, tepat indikasi, tepat obat, tepat dosis. Karena pemberian nutrisi

parenteral ini harus diwaspadai terhadap efek sampingnya.

Berikut ini disebutkan beberapa penyakit yang mengindikasikan pemberian TPN

yaitu :

Tabel 4 Indikasi TPN

Pre-operatif

Ca esophagus

Stenosis pylori

Penyakit GIT

Chrone’s Disease

Short Bowel syndrome

Hiperkatabolisme akut

Trauma multipel

Luka bakar luas

Septikemia

Post operatif

Operasi besar (major surgery)

Fistula

Cachectia

Adapun efek samping yang diakibatkan dari pemberian TPN yang lama antara

lain yaitu terjadi efek samping pada saluran cerna yaitu :

1. Sekresi gastrin menurun dan mukosa gaster atrofi.

2. Penurunan massa usus kecil dan usus besar, diakibatkan oleh kadar glutamin

yang rendah yang juga menyebabkan gangguan produksi maltase, sukrase,

laktase dan peroksidase. Serta menyebabkan sekresi Ig A terganggu yang

berakibat terjadinya sepsis karena infeksi bakteri.

3. Produksi kalenjar pancreas terhambat

17

2.15 Cara pemberian nutrisi parenteral

Cara pemberian nutrisi parenteral yaitu :

1. Melalui vena perifer : biasanya digunakan pada vena di tungkai atau kepala.

Lama pemberian nutrisi parenteral melalui vena perifer ini sebaiknya kurang

dari 1 minggu. Cara ini menghadapi kesulitan dalam memenuhi kebutuhan

kalori karena terbatasnya konsentrasi glukosa yang bisa diberikan. Tetapi

resiko infeksi lebih kecil bila dibandingkan dengan yang melalui vena sentral.

2. Melalui vena perifer-central line yaitu menanamkan kateter silastik yang

ditanamkan ke vena sentral/atrium kanan dengan jarum punksi vena melalui

vena safena magna atau cubiti. Cara ini bisa memenuhi kebutuhan kalori

secara tepat. Kateter yang digunakan disini adalah kateter polivinil, polietilen.

3. Melalui vena central line, kateter silastik dimasukan ke dalam vena yang besar

kearah atrium kanan, misalnya vena jugularis dan vena subclavia. Pada bayi

cara ini tidak dipakai karena sering menimbulkankomplikasi antara lain

pneumothoraks, hematothoraks dan kerusakan pembuluh darah serta saraf.

Cara ini dapat dipakai pada penderita yang mengalami operasi.

2.16 Pemilihan Substituen

Jenis cairan apa yang digunakan, berapa jumlahnya harus ditetapkan terlebih dahulu.

Selain itu harus ditetapkan berapa jumlah kalori yang dibutuhkan dalam 24 jam dan

berapa kehilangan nitrogen sebagai cermin dari adanya proses katabolisme protein.

Dasar pemilihannya sesuai dengan jumlah kalori yang dibutuhkan serta disesuaikan

dengan kalkulasi terhadap kebutuhan nitrogen.

2.17 Komposisi cairan untuk nutrisi parenteral

Cairan untuk nutrisi parenteral ummnya adalah bersifat hipertonis sehingga harus

diberikan langsunng melalui vena sentralis, kecuali lipid yang bersifat isotonis dapat

diberikan pada vena perifer.

Sumber energi :

1. Karbohidrat

Pilihannya adalah dekstrosa, fruktosa, maltosa, alkohol dan sorbitolatau xylitol (sugar

alkohol). Pada keadaan kritis yang mengakibatkan hiperglikemi akibat resistensi

insulin, maka pemberian insulin exogen akan bermanfaat.

18

Dextrose menghasilkan 4 g kalori. Pada orang normal, pemberian 0,5 g/kg

BB/jam akan mengakibatkan hiperglikemi, dan diuresis osmotik. Cairan yang ada

yaitu: D5%, 10%, 20%, 40% dan 50% tersedia juga cairan dektrose dengan elektrolit

seperti: Dextroplex dan Ringer dekstrose. Alcohol, menghasilkan 7 kcal ( 29

kJ)/gram, dibatasi pemberiannya tidak melebihi 1,5 gram/kg/hari karena berakibat

keracunan. Fruktose, sorbitol, maltose, xylitol untuk menembus dinding sel tidak

memerlukan insulin. Maltose walaupun tidak membutuhkan insulin untuk masuk

tetapi proses intraseluler mutlak masih memerlukannya (partial insulin dependent).

Oleh karena itu dapat digunakan terapi pilihan untuk penderita diabetes militus. Di

pasaran yang tersedia yaitu maltosa 10% yang mengandung 400 kcal (tekanan

osmotik 278 mOsm/L).

2. Lemak

Tiap gramnya menghasilkan enrgi 9,3 kcal (39 kJ) setiap gramnya. Lemak bermanfaat

untuk integritas dinding sel, sintesa prostaglandin, dan vitamin larut lemak.

Manifestasi defisiensi asam lemak esensial kerap terjadi pada mereka dengan TPN

yang mengabaikan substitusi lemak ini, gejalanya adalah dermatitis, fatty liver, dan

gangguan respon imun. Tersedia dalam kemasan yaitu Intralipid (Nutralipid atau

Lipofundin S), yang terdiri dari minyak soya bean. Cairan lainnya yaitu berasal dari “

Cotton seed oil emulsion” yaitu Liposyn. Intralipid dapat mensuplai FFA, fosfolipid

dan gliserol yang merupakan sumber tinggi kalori. Maksimal dapat diberikan

sejumlah 2 gr/kg BB.

Keuntungan lemak yaitu karena bersifat isotonis, sehingga dapat dilaksanakan

di vena perifer, mengandung asam lemak esensial dan fosfolipid dan dapat sebagai

angkutan lemak lainnya. Karena lebih sedikit menghasilkan CO2 dibandingkan

karbohidrat, maka merupakan pilihan terapi gagal napas.

Sumber nitrogen.

Dibutuhkan sebagai unsur pengganti untuk mempertahankan integritas jaringan / sel-

sel tubuh dan bukan sebagai sumber energi. Pemberian nitrogen harus memperhatikan

pemenuhan kebutuhan karbohidrat, karena akibat kekurangan karbohidrat akan

memacu proses glukoneogenesis yang berakibat katabolisme protein. Yaitu harus

terpenuhi dahulu minimal 100-150 gram karbohidrat sehari atau 25 kcal karbohidrat

untuk setiap 1 gram asam amino.

19

Plasma maupun albumin sebagai sumber nitrogen untuk proses sintesis adalah

buruk karena akan mengalami katabolisme terlebih dahulu. Untuk sintesa protein

tubuh hanya memanfaatkan L (leavo) asam aminoprotein.

2.18 Efek Samping pemberian TPN

Efek samping yang dapat terjadi dari pemberian TPN yaitu :

Infeksi, cairan TPN merupakan media yang baik bagi tumbuhnya

mikroorganisme, sehingga dalam hal ini memerlukan suatu tindakan sterilitas

dalam pemberian TPN ini.

Gangguan keseimbangan biokimia, seperti hiperosmolaritas, rebound

hipoglikemia, hipofosfatemia, hipokalemia dan hipomagnesemia

Asidosis metabolik, berapa hal yang menjadi penyebab asidosis metabolik

yaitu :

1. Pemberian kationik amino acid berlebihan misalnya lysine dan

arginine.

2. Pemberian ”titrable acids” dari beberapa asam amino

3. Hasil metabolisme radikal fosfat dan sulfat.

4. Timbulnya laktic asidosis akibat pemberian sorbitol dan fruktose.

5. Pemberian glisine yang berlebihan.

6. Timbulnya keton bodies akibat pemberian emulsi lemak.

7. Perfusi jaringan perifer buruk.

2.19 Monitoring

Hal-hal yang penting diperhatikan setiap hari dalam pemberian TPN adalah :

1) Berat badan

2) Urea dan Elektrolit dalam plasma

3) Gula Darah

4) Darah lengkap

5) Catatan neraca cairan

6) Kadar urea dan elektrolit urin dalam 24 jam

7) Analisis gas darah

Kalau keadaan sudah stabil, pemantauan dapat diperjarang sesuai dengan kebutuhan,

dan pemantauan selanjutnya dilakukan setiap minggu sekali yaitu :

1) Tes fungsi hati

20

2) Protein plasma

3) Prothrombin time

4) Osmolality plasma dan urin

5) Konsentrasi Ca, Mg, dan PO4

Keseimbangan nitrogen dapat digunakan untuk menegakkan kefektifan terapi nutrisi.

Keseimbangan nitrogen dapat dihitung dengan rumus:

Keseimbangan Nitrogen = ((dietary protein/6,25)-(UUN/0,8) + 4)

Karena umumnya protein mengandung 16% nitrogen, maka jumlah nitrogen dalam

makanan bisa dihitung dengan membagi jumlah protein terukur dengan 6,25. Faktor

koreksi 4 ditambahkan untuk mengkompensasi kehilangan nitrogen pada feses, air

liur, dan kulit. Keseimbangan nitrogen positif adalah kondisi dimana asupan nitrogen

melebihi ekskresi nitrogen, dan menggambarkan bahwa asupan nutrisi cukup untuk

terjadinya anabolisme dan dapat mempertahankan lean body mass. Sebaliknya

keseimbangan nitrogen negatif ditandai dengan ekskresi nitrogen yang melebihi

asupan. Pengalihan dari nutrisi parenteral ke oral hendaknya dilakukan secara graduil,

untuk menghindarkan terjadinya diare. Mobilisasi pada penderita sangat penting,

karena mobilisasi akan memacu proses anabolisme. Tindakan TPN hendaknya harus

hati-hati dan cermat mengingat efek sampingnya yang sering berakibat fatal bagi

penderita.

21

BAB 3

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : KST

Umur : 70 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Pekerjaan : -

Status : sudah menikah

Suku : Bali

Agama : Hindu

Alamat : Pesaban Kangin Karangasem

No CM : 01.46.07.07

MRS : 17 Februari 2011 pkl.20.30 WITA

DIAGNOSIS

Peritonitis generalisata ec. Susp perforasi gaster

TERAPI

Laparotomi eksplorasi

ANAMNESA

22

Pasien merupakan rujukan RSU Klungkung dengan diagnosis peritonitis generalisata.

Pasien datang sadar mengeluh nyeri pada seluruh area perut sejak pukul 00.00 WITA

(17/02/11). Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Nyeri awalnya di ulu hati kemudian

menjalar ke seluruh bagian perut. BAB terakhir pagi (16/02/11). Mual (-). Muntah (-).

Riwayat operasi sebelumnya (-). Riwayat penyakit sistemik (-). Riwayat penyakit

maag (+) sejak 3 tahun yang lalu. Riwayat minum obat-obatan dan jamu disangkal.

Riwayat sakit rematik (-). Riwayat alergi (-). Makan dan minum terakhir pkl.06.00

(17/02/11) 1 sendok nasi dan 2 sendok air putih. Sebelumnya nafsu makan pasien

baik.

PEMERIKSAAN FISIK

Berat Badan : 50 kg

Tinggi Badan : 165 cm

BMI : 18,37 kg/m2

Tax : 37oC

SSP : CM, rp +/+ isokor

Respirasi : RR 32x/mnt, Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-, Mallampati II

Kardiovaskuler : TD 110/70 mmHg, N 80x/mnt,isi cukup, S1S2 tgl

reg, M (-).

Terpasang CVC CVP di UGD 7,5 cmH2O

(pkl 20.30) dan 11 cmH2O (pkl 21.45).

Saluran cerna : distensi (+), BU (+) menurun, nyeri tekan seluruh

area perut (+).

NGT (+) produksi 20cc putih jernih

Genitourinary : terpasang kateter, urin (+) kuning pekat

Prod. 250 cc/12 jam 0,4 cc/kgBB/jam

Muskuloskeletal : F/d leher N, gigi palsu (+) permanen rahang atas, gigi

ompong (+) rahang bawah

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DL WBC 14,3/ RBC 4,64/ Hb 13,8/ HCT 41,1/ PLT 258/ BT 230/ CT 830

Kimia Bil total 0,69/ Indirek 0,44/ direk 0,24/ AlP 68,39/ SGOT 31,16/

SGPT 30,33/ prot 5,874/ Alb 3,462/ Glob 2,412/ BUN 18,87/ SC 0,74/

GDS 112,90/ Na 139/ K 4,179

23

EKG SR HR 78x/mnt. Axis N. ST-T change (-).

Ro THX Cor N. Po efusi pleura minimal D et S

AGD pH 7,42/ pCO2 37,00/ pO2 171,00/ Hct 38,00/ HCO3- 24/ TCO2 25,10/

BE(B) 0,30/ SO2c 100/ THBC 11,90

Status Fisik ASA 3E

Jenis Anestesi Umum

Teknik Anestesi GA-OTT

- PET no.7,0 cuff (+), level 18 cm di bibir.

- Maintenance dengan N2O : O2 : Sevoflourane

Premedikasi:

- Ondansentron 4 mg

- Ranitidine 50 mg

Medikasi:

- Midazolam 3 mg

- Fentanyl 150 mcg

- Atracurium 25 mg

- Atracurium 10 mg

- Atracurium 10 mg

- SA 0,5 + Prostigmin 1 mg

Lama Operasi 2 jam 35 menit

Lama anestesi 3 jam 5 menit

Total perdarahan : ± 200 cc

Cairan masuk : - koloid 450 cc

Kristaloid 400 cc

Urin : 250 cc

Keadaan akhir anestesi:

- Tekanan darah : 139/91 mmHg

- Heart Rate : 62x/mnt

- SpO2 : 100%

Instruksi pasca anestesia:

24

- Bila kesakitan hubungi tim APS residen anestesi

- Bila mual muntah ondansentron 4 mg iv

- Antibiotika dan obat-obatan lain sesuai TS bedah

- Analgetik : epidural analgesia (Bupivacaine 0,1% + Mo 1,5 mg/10cc)

diberikan 10 cc@ 12 jam.

- Minum: sesuai TS bedah

- Infus kristaloid

- Kontrol kesadaran, tensi, nadi, napas setiap saat selama efek anestesi

masih ada.

Follow up ruangan

Tanggal SOA Planning

19 Feb ‘11 Os sadar baik. IVFD RL : Aminovel

500 : 1000

Diet D5% per flowcare

25

BAB 4

PEMBAHASAN

Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, didapatkan

bahwa pasien menderita peritonitis generalisata. Keluhan tersebut sudah berlangsung

selama kurang lebih 1 hari. Sebelumnya pasien memang sering mengalami nyeri

perut, dikatakan bahwa pasien memiliki riwayat penyakit maag, namun berobat tidak

teratur. Riwayat meminum obat-obatan disangkal, minum jamu (-). Penurunan berat

badan tidak diketahui. Pasien merupakan geriatri dengan status kognitif baik. Pasien

memiliki gigi palsu, dan gigi ompong yang mungkin menyulitkan pasien untuk

makan. Namun dikatakan bahwa selama ini nafsu makan pasien baik. Dari

pemeriksaan antropometri didapatkan bahwa BMI pasien 18,37 kg/m2. BMI normal

adalah 18,5-24,9. Angka ini menunjukkan bahwa pasien tergolong gizi kurang ,

walaupun perbedaannya sedikit sekali. Dari pemeriksaan penunjang, diperoleh data

albumin serum 3,462 g/dL. Berdasarkan literatur, kadar serum albumin <3,5 telah

dihubungkan dengan outcome bedah yang buruk, prognosis lebih jelek, biaya rumah

sakit lebih tinggi, dan masa rawat intensif lebih lama. Kadar 3,0-3,5 g/dL

dipertimbangkan untuk diberikan terapi nutrisi. Pada pasien ini diberikan terapi nutrisi

parenteral dan enteral.

26

Kebutuhan laju metabolik basal (BMR) pada pasien ini dapat dihitung dengan rumus

Harris-Benedict BMR (pria) = 66,5 + 13,75 (50) + 5,0 (165) – 6,76 (70) = 1.105,8

Kkal/hari. Dengan ditambah faktor stres, dalam hal ini pasien post operasi tanpa

komplikasi BMR x 1,30; diperoleh koreksi kebutuhan energi 1.437,54 Kkal/hari.

DAFTAR PUSTAKA

1. Scott DD, Chase M. Nutrition Management in Rehabilitation Setting. eMedicine

Specialities. 2005. Available : (Februari 2011)

2. Nurhidayah. Skripsi: Hubungan Status Gizi Berdasar Kadar Albumin Serum

dengan Kejadian Infeksi Luka Operasi Pasca Appendisektomi pada Pasien

Apendisitis Akut di RSUD Dr.Moewardi Surakarta. Fakultas Kedokteran

Universitas Muhammadiyah. Surakarta. 2009.

3. Morgan GE, et al. Clinical Anesthesiology 4th edition. McGraw-Hill. New York.

2006.

4. Wiryana M. Nutrisi Pada Penderita Sakit Kritis. J Peny Dalam 2007;8(2):176-186.

5. Ramli M. Konsep Dasar Nutrisi Parenteral. J Med Nus. 2004; 25: 142-247.

6.

27