Lapsus DHF
-
Upload
indri-noor-hidayati -
Category
Documents
-
view
227 -
download
0
Transcript of Lapsus DHF
LAPORAN KASUS
ILMU KESEHATAN ANAK
DENGUE HAEMORRHAGIC FEVER
Disusun oleh:
Indri Noor Hidayati
NIM. 082011101058
Dokter Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. Gebyar Tri Baskara, Sp.A
dr. Ramzy Syamlan, Sp.A
dr. Saraswati, Sp.A
Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan Klinik
Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak
Di RSD dr. Soebandi Jember
SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK
RSD DR. SOEBANDI JEMBER
2014
1
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. A
• Umur : 8 bulan
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Alamat : Jl. Soebandi 3 Jember
• Suku : Jawa
• Agama : Islam
• Tanggal MRS : 27 Februari 2014
• Tanggal pemeriksaan : 28 Februari 2014
• No. Rekam Medis : 01.34.63
Nama ayah : Tn. H
• Umur ayah : 37 tahun
• Pekerjaan ayah : Wiraswasta
• Pendidikan ayah : SMA
• Alamat : Jl. Soebandi 3 Jember
Nama ibu : Ny. I
• Umur ibu : 29 tahun
• Pekerjaan ibu : Ibu Rumah Tangga
• Pendidikan ibu : SMA
• Alamat : Jl. Soebandi 3 Jember
II. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama :
Lemas
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
2 hari SMRS : Menurut orang tua pasien, pasien mendadak demam tinggi, demam
dirasakan terus-menerus sepanjang hari, demam tidak disertai menggigil. Pasien tidak
kejang, tidak batuk, tidak pilek, tidak sesak, tidak muntah, tidak menangis saat
kencing, tidak muncul ruam, dan pasien tidak ada riwayat bepergian jauh akhir-akhir
ini. Pasien lebih sering minum ASI, biasanya 3-5 kali sehari, semenjak sakit menjadi
8-10 kali sehari. BAK tidak ada keluhan, warna kuninh jernih, sama sepertinya
2
biasanya, pampers diganti 3 kali sehari dan pampers penuh. BAB pasien encer warna
kuning, 6 kali sehari.
1 hari SMRS : Pasien diperiksakan ke bidan karena demam dan diare. Lalu pasien
mendapatkan obat puyer dan syrup pamol. Pasien tidak mengetahui isi dari puyer
tersebut. Setelah minum obat tersebut, suhu badan pasien menurun dan BAB pasien
mulai mengental warna kuning, 3 kali sehari.
MRS : Pasien terlihat lemas dan menggigil. Keempat akral teraba dingin. Pasien tidak
mau minum ASI dan lebih sering tidur. BAB pasien encer warna kuning lagi. Timbul
bintik-bintik merah di kedua kaki pasien. Pasien tidak mengalami perdarahan dari
hidung maupun telinga, gusi tidak berdarah, tidak muntah darah, tidak berak hitam.
Lalu pasien diperiksakan ke Poli Anak RS Soebandi dan MRS di Ruang Aster.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah demam sebelumnya dan sembuh setelah diperiksakan ke bidan. Pasien
tidak pernah demam lalu menggigil dan disertai muncul bintik-bintik kemerahan
sebelumnya.
4. Riwayat Pengobatan
Obat dari bidan
Syrup pamol 3 x 1 sendok makan
Puyer
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti pasien. Tetangga pasien ada
yang menderita sakit seperti pasien dan didiagnosis demam berdarah.
3
6. Silsilah Keluarga
7. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Riwayat Kehamilan Ibu :
Pasien adalah anak keempat, lahir dari ibu G4P3A1. Selama kehamilan ibu rutin
memeriksakan kehamilannya di bidan. Ibu memeriksakan diri ke bidan 7x, sejak usia
kehamilan 20 minggu. Makanan yang dikonsumsi ibu ketika hamil meliputi nasi,
sayur, dan lauk pauk, frekuensi makan 3-4 x/hari (nafsu makan tetap). Ibu tidak
mengkonsumsi susu khusus ibu hamil. Berat badan ibu naik 12 kg selama hamil.
Selama kehamilan ibu tidak pernah mengalami demam, muntah berlebih, batuk,
kejang dan sakit kuning. Tidak pernah minum obat maupun jamu, tidak merokok, dan
tidak minum alkohol selama hamil. Ibu sering pingsan selama hamil tapi tidak pernah
MRS.
Riwayat Persalinan :
Anak lahir dari ibu G4P3A1 secara pervaginam di dukun, usia kehamilan menurut ibu
10 bulan 2 hari, air ketubannya jernih, bayi langsung menangis, warna kulit bayi
kemerahan, berat badan lahir 4000 gram dan panjang badan lahir 51 cm.
Riwayat Pasca Lahir
Bayi lahir langsung menangis, bayi tidak kuning, bayi tidak demam. Ibu mengalami
perdarahan pasca melahirkan dan tali pusat bayi tidak terawat dengan baik sehingga
4
ibu dan bayi dirujuk ke bidan. ASI ibu lancar dan bayi langsung minum ASI ibu. Ibu
rutin membawa pasien ke posyandu.
Kesan : riwayat kehamilan baik, riwayat persalinan kurang baik sehingga
terjadi perdarahan pasca kelahiran dan tali pusat tidak terawat dengan baik.
8. Riwayat Makanan
Riwayat Pemberian Makan dan Minum
0-8 bulan : ASI 3-5 kali sehari
Kesan : kualitas dan kuantitas makan kurang
9. Riwayat Tumbuh Kembang dan Sosial
Riwayat Pertumbuhan :
BB lahir : 4 kg
BB sekarang : 7 kg
PB lahir : 51 cm
TB sekarang : 67 cm
Riwayat Perkembangan
Motorik Kasar
Mengangkat kepala : 3 bulan
Tengkurap : 4 bulan
Merangkak : 7 bulan
Motorik Halus
Memegang benda : 2 bulan
Menoleh saat dipanggil: 7 bulan
Bahasa
0 – 3 bulan : mengoceh spontan / merespon dengan mengoceh
3 – 7 bulan : tertawa dan menjerit jika diajak bermain
8 bulan : mengeluarkan kata – kata tanpa arti
Kesan: Pertumbuhan, perkembangan dan bahasa sesuai anak seusianya
5
10. Riwayat Imunisasi
Hepatitis B : usia 0 hari, 1 bulan dan 6 bulan
BCG : usia 1 bulan
DPT : usia 2, 4, 6bulan
Polio : usia 2, 4, 6 bulan
Campak : -
Kesan: Riwayat imunisasi sesuai usianya
11. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan
Sosial ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai pemilik bengkel. Penghasilan perbulan tidak
menetap, Rp 1.000.000 – 1.500.000, dan ibu pasien tidak bekerja.
Lingkungan
Pasien tinggal bersama ayah, ibu dan 2 saudara, ukuran rumah 12m x 12m.
Memiliki 4 buah kamar dan 3 buah jendela, dinding pemanen dari tembok, lantai
keramik, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik. Terdapat kamar mandi /
WC di dalam rumah, namun dekat sumber air minum. Sumber air minum dari air
tanah tetapi dimasak terlebih dahulu sebelum dibuat minum.
Kesan : sosial ekonomi dan lingkungan baik.
12. Anamnesis Sistem
Sistem serebrospinal : demam (+) kejang (-)
Sistem kardiovaskular : jantung tidak berdebar
Sistem pernapasan : nafas tidak terasa cepat
Sistem gastrointestinal : nyeri perut (-), mual (-) muntah (-), nafsu makan
normal, diare (+)
Sistem urogenital : BAK normal
Sistem muskuloskeletal : muncul bintik-bintik merah di kedua kaki
Kesan : didapatkan demam, diare dan muncul bintik-bintik merah di kedua kaki
III. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Lemah
6
Kesadaran : kompos mentis
Tanda – tanda vital
◦ Frekuensi jantung : 148 x/menit, regular, kuat angkat (+),
◦ Frekuensi napas : 40 x/menit, regular, tipe abdominal.
◦ Suhu : 37,70C (axilla)
◦ Waktu pengisian kembali kapiler : ≤ 2 detik
Status gizi
◦ BB sekarang : 7 kg
◦ BB Ideal : 8/2 + 4 = 8 kg
◦ Status gizi : 7/8 x 100% = 87,5% (baik)
Kulit : ptekie (+) dan purpura (+) di kedua ekstremita bawah
Kelenjar limfe : pembesaran (-)
Otot : Tidak terdapat tanda peradangan dan nyeri tekan, tidak
ada atrofi pada keempat ekstermitas.
Tulang : Tidak ada deformitas, tidak terdapat tanda radang.
Sendi : Tidak ada deformitas dan tidak terdapat tanda-tanda
peradangan.
Kesimpulan: Muncul ptekie dan purpura di kedua ekstremitas bawah.
b. Pemeriksaan Khusus
1. Kepala
Bentuk : bulat dan simetris
Ukuran : normocephal
Rambut : hitam, lurus, tebal, tidak mudah dicabut
Mata
Konjungtiva anemis : -/-
Sklera ikterus : -/-
Oedem palpebra : -/-
Refleks cahaya : +/+
Bercak bitot : -/-
Mata cowong : -/-
Air mata : +/+
Perdarahan subkonjungtiva : -/-
7
Hidung : tidak bersekret, tidak ada pernapasan cuping hidung
Telinga : tidak bersekret, tidak bau, tidak perdarahan
Mulut : tidak sianosis, tidak bau, tidak hiperemis
Lidah : lidah tampak bersih
Faring : tidak tampak hiperemis, tidak ada bercak keputihan
Tonsil : tidak tampak hiperemis, tonsil tidak membesar
2. Leher
KGB : tidak ada pembesaran
Tiroid : tidak membesar
JVP : tidak meningkat
Kaku kuduk : tidak ada
Deviasi trakea : tidak ada
Kesimpulan: dalam batas normal
3. Dada
Bentuk normal, simetris, tidak ada ketinggalan gerak, ada retraksi.
a. Jantung : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi : redup
- Batas kanan atas: sela iga II garis parasternal kanan.
- Batas kanan bawah: sela iga IV garis parasternal kanan.
- Batas kiri atas: sela iga II garis parasternal kiri.
- Batas kiri bawah: sela iga IV garis midklavikula kiri.
Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, suara tambahan (-)
b. Paru
Kanan Kiri
Depan I = simetris, retraksi (-) I = simetris, retraksi (-)
P = fremitus raba (+), dBN P = fremitus raba (+), dBN
P = sonor P = sonor
A = Ves (+), Rh (-). Wh (-) A = Ves (+), Rh (-). Wh (-)
Belakang I = simetris, retraksi (-) I = simetris, retraksi (-)
8
P = fremitus raba (+), dBN P = fremitus raba (+), dBN
P = sonor P = sonor
A = Ves (+), Rh (-). Wh (-) A = Ves (+), Rh (-). Wh (-)
4. Perut
◦ Inspeksi : permukaan dinding cembung,
◦ Auskultasi : bising usus (+) 15x/menit
◦ Perkusi : timpani
◦ Palpasi : soepel, turgor dan elastisitas kulit normal, hepatomegali
(-), splenomegali (-), nyeri tekan (-)
5. Anggota gerak
◦ Atas : akral hangat +/+, odema -/-
◦ Bawah : akral hangat +/+, odema -/-
6. Anus dan kelamin
Anus : dalam batas normal, tidak ada kelainan
Kelamin : jenis kelamin laki-laki, dalam batas normal, tidak ada kelainan
Kesimpulan: dalam batas normal
c. Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium pada tanggal 27 Februari 2014
Kesan : trombositopenia
9
Hasil laboratorium pada tanggal 28 Februari 2014
Kesan : anemia, hemokonsentrasi, trombositopenia, dan IgM dengue positif
Hasil laboratorium pada tanggal 1 Maret 2014
Kesan : anemia, leukositosis, hemokonsentrasi, dan trombositopenia
Hasil laboratorium pada tanggal 2 Maret 2014
Kesan : anemia, leukositosis, hemokonsentrasi, dan trombositopenia
10
IV. RESUME
Pasien laki-laki, usia 8 bulan
2 hari SMRS :
- mendadak demam tinggi dan terus-menerus
- Minum ASI lebih sering, 8-10 kali sehari
- BAB encer warna kuning, 6 kali sehari
1 SMRS :
- BAB lembek 3 kali sehari
- suhu badan menurun
MRS :
- menggigil, keempat akral teraba dingin
- tidak mau minum ASI dan lebih banyak tidur
- BAB encer warna kuning
Riwayat pengobatan
- Syrup pamol 3 x 1 sendok makan
- Puyer
Pemeriksaan fisik
- Suhu : 37,70C (axilla)
- Kulit : ptekie dan purpura pada kedua ekstremitas bawah
- Organ : hepatomegali (+)
Pemeriksaan penunjang
- 27-2-2014 : trombositopenia
- 28-2-2014 : anemia, hemokonsentrasi, trombositopenia, IgM
dengue positif
- 1-3-2014 : anemia, leukositosis, hemokonsentrasi, trombositopenia
- 2-3-2014 : anemia, leukositosis, hemokonsentrasi, trombositopenia
V. DIAGNOSIS
Dengue Haemorrhagic Fever grade III
VI. PENATALAKSANAAN
11
Kebutuhan
Cairan = 100 x 7 = 700 cc/hari
Kalori = 100 x 7 = 700 kkal/hari
Protein = 2,5 x 7 = 17,5 gram/hari
Terapi Medikamentosa
Infus asering 3 cc/KgBB/jam 20 tpm
Sanmol syrup 4 x ¾ cth
Diet
ASI
Planning
Diagnostik : cek DL, uji serologi pada demam hari ke-5, hapusan darah
tepi
Monitoring : Tanda-tanda vital dan gejala penyerta.
Edukasi : Menjelaskan pada keluarga pasien tentang kondisi dan
penyakit pasien (komplikasi penyakit, prognosis penyakit, terapi yang sudah
dilakukan maupun yang akan dilakukan), tentang pemeriksaan yang akan
dilakukan untuk menegakkan diagosis.
VII. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia at bonam
Ad sanationam : dubia at bonam
Ad functionam : dubia at bonam
12