Laporan Kasus

PASIEN DENGAN KECURIGAAN KARSINOMA KAPUT PANKREAS

I.A. Arnya Laksmi Dewi ; DGA Budiyasa

SMF Ilmu Penyakit Dalam

FKIK Universitas Warmadewa/ RSUD Sanjiwani Gianyar

Pendahuluan

Kanker pankreas merupakan neoplasma ganas yang berasal dari perubahan sel pada

jaringan pankreas. Tipe yang paling sering (95%) adalah adenokarsinoma yang berasal dari

komponen eksokrin pankreas. Minoritas berasal dari sel islet dan diklasifikasikan sebagai

tumor neuroendokrin. Neoplasma dari kelenjar eksokrin seperti pankreas biasanya ganas. 1,2

Sebagian besar kanker pankreas terjadi pada kaput pankreas (75%), sisanya

ditemukan pada korpus 15% dan kauda 10%. Kanker pankreas sangat sulit didiagnosa pada

stadium awal, gejalanya asimptomatik, lambat dengan pertumbuhan cepat sehingga disebut

silent killer.3,4

Penyebab sebenarnya dari kanker pankreas masih belum jelas. Penelitian

epidemiologik menunjukkan adanya hubungan kanker pankreas dengan beberapa faktor

eksogen (lingkungan ) dan faktor endogen pasien. Etiologi kanker faktor eksogen

contohnya kebiasaan merokok, diet tinggi lemak, alkohol, kopi, dan zat karsinogen industri.

Faktor endogen pasien seperti usia, penyakit pankreas (pankreatitis kronis dan diabetes

mellitus) dan mutasi genetik. Insiden kanker meningkat pada usia lanjut antara 60-70 tahun,

dimana pria dibanding wanita 1,5 : 1. 2,5,6,7

Gejala awal kanker pankreas tidak spesifik sehingga sering terlambat didiagnosis,

akibatnya penyakit menjadi lanjut, penanganan sulit dan angka kematian tinggi. Gejala awal

dapat berupa rasa penuh, kembung di ulu hati, anoreksia, mual, muntah, diare dan badan

lemah. Keluhan ini tidak khas, karena dapat dijumpai juga pada pankreatitis dan tumor

intraabdominal lainnya. Keluhan awal biasanya lebih dari 2 bulan sebelum didiagnosa

sebagai kanker.7 Gejala klinis awal mulai terlihat pada massa yang berasal dari kaput

pankreas dengan ukuran diameter lebih kecil dari 2-3 cm pada saat didiagnosis, pada

korpus dan kauda diameter 5-7 cm. Obstruksi jaundice, dengan pasase atau aliran urine

yang gelap, dan kotoran yang pucat merupakan gambaran klinis yang sering terjadi pada

karsinoma kaput pankreas, biasanya progresif, pruritus yang mengganggu, kandung empedu

biasanya palpabel, pada pasien dengan dengan obstructive jaundice, berhubungan dengan

kanker pankreas. Penurunan berat badan bervariasi, bisa sampai sekitar 44 kg, karena intake

yang inadekuat dan malabsorpsi serta penurunan fungsi liver. Nyeri abdomen kira-kira 70%

pada saat terdiagnosis, infiltrasi dari neoplasma dapat menyebabkan back pain menunjukkan

prognosis yang buruk. 2,8

Tanda klinis sangat tergantung pada letak tumor dan perluasan atau stadium kanker.

Pasien umumnya gizi kurang, anemis, ikterus , teraba massa padat pada epigastrium, sulit

digerakkan karena letak tumor di retroperitoneum. Dapat dijumpai ikterus dan massa yang

dapat dipalpasi di sekitar kandung empedu pada pasien dengan jaundice diduga sebagai

obstruksi neoplastik pada banyak duktus (Courvoisier Sign) yang disebabkan oleh kanker

pankreas, ditemukan pada separuh kasus, hepatomegali, splenomegali, ascites.7,8

Diagnosis kanker pankreas didapatkan anamnesis mengenai faktor resiko kanker

pankreas, pemeriksaan fisik seperti ikterus, teraba massa padat di epigastrium, laboratorium

seperti kenaikan bilirubin serum dan transaminase, ditambah dengan penunjang

ultrasonografi (USG) dapat menampilkan adanya obstruksi pada struktur pankreas dan

saluran empedu. Pemeriksaan selanjutnya dapat dilakukan CT scan untuk membantu

menunjukan lokasi, ukuran tumor pankreas dan menentukan staging. Kemudian karsinoma

pankreas dikonfirmasi dengan biopsi sebagai diagnostik pasti dari keganasan. Kanker

pankreas dapat juga ditandai oleh peningkatan tumor marker Ca 19-9 dalam darah, tetapi

pemeriksaan ini kurang sensitif dan spesifik.4

Terapi Ca pankreas tergantung stadium pasien ketika di diagnosis. Untuk kanker

pankreas yang lokal yaitu kemoterapi, radioterapi, atau keduanya merupakan alternatif

untuk tindakan pembedahan. Pasien dengan metastasis jauh dapat dipertimbangkan untuk

tindakan radiasi dan kemoterapi meskipun regimen kemoterapi untuk adenokarsinoma

pankreas adalah dengan 5 fluorourasil (5 FU) atau gentamisin, memberikan hanya sedikit

keuntungan dan memberikan sedikit perbaikan dalam kualitas hidup.3

Kasus

Seorang pasien laki-laki, usia 65 tahun, suku Bali datang ke Instalasi Gawat Darurat

(IGD) Rumah Sakit Umum Daerah Sanjiwani Gianyar pada tanggal 29 Mei 2014 dengan

keluhan utama panas kurang lebih sejak 1 minggu sebelum masuk RS dirasakan hilang

timbul. Panas dirasakan seperti badan terkena air hangat sehingga pasien merasa tidak

nyaman. Kemudian pasien mengatakan sempat kedokter dan diberikan obat penurun panas

sehingga keluhannya berkurang. Saat malam hari panasnya mau hilang , tetapi keesokan

pagi keluhan memberat panasnya muncul kembali. Saat keluhan panasnya muncul kembali

pasien hanya bisa istirahat dan meminum obat yang didapat dari dokter untuk mengurangi

keluhannya. Namun, satu hari sebelum masuk RS keluhan tidak menghilang dengan istirahat

dan minum obat dan keesokan harinya pasien tetap mengeluh badan panas sehingga dibawa

ke RS Sanjiwani. Selain panas, pasien juga mengatakan mencret dengan feses konsistensi

cair sejak 2 minggu lalu, volume kurang lebih setengah gelas setiap BAB, dan sebanyak 3

hingga 5 kali setiap harinya yang menyebabkan pasien merasa lemas seperti tidak bertenaga

hingga hanya bisa tidur dan minum air untuk mengurangi keluhan. Awalnya pasien

mengatakan memang sering mengalami keluhan mencret tanpa sebab sebelumnya, tetapi

tidak seberat seperti sekarang. Semenjak keluhan muncul pasien tidak bisa bekerja hanya

bisa istirahat dirumah. Keluhan dirasakan memberat apabila pasien mulai beraktifitas lebih

dari 30 menit. Pasien sudah sempat kedokter namun keluhan dirasakan tidak membaik dan

sejak kemarin sore keluhan memberat disertai keluhan mual dengan nyeri pada uluhati, nyeri

dirasakan seperti tertusuk-tusuk hingga pasien merasa gelisah karena sangat mengganggu.

Pasien juga mengatakan muntah kurang lebih sebanyak 4 kali, muntah berisi makanan yang

dimakan. Selain itu pasien juga mengatakan sempat mengukur tekanan darah dan dikatakan

tekanan darahnya tinggi 150/100. Buang air kecil dikatakan berwarna seperti teh. Pasien

memiliki riwayat penyakit asma, sakit maag lama, riwayat lumpuh selama 6 bulan, riwayat

pernah kuning 1 tahun yang lalu, dan memiliki riwayat ada batu saluran kencing, riwayat

kencing merah, riwayat hipertensi tidak terkontrol. Dikeluarga tidak ada yang memiliki

keluhan yang sama seperti pasien, namun ada yang memiliki riwayat batu saluran kencing

sekeluarga seperti anak dan adik pasien. Riwayat hipertensi, sakit kuning, dan keganasan

dikeluarga disangkal oleh keluarga pasien. Pasien sehari-hari bekerja di proyek, namun 1

bulan terakhir tidak bekerja karena alasan kondisi yang lemas dan mulai muncul keluhan

sakit. Pasien memiliki riwayat merokok dan alkohol sejak muda. Pasien memilki kebiasaan

minum kopi 1 kali tiap hari. Makan dan minum dikatakan menurun dalam beberapa hari

sebelumnya

Selanjutnya dilakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien. Pada vital sign didapatkan

tekanan darah 200/100 mmHg, nadi 110 kali/ menit, nafas 22 kali/ menit, dan suhu aksila

39,8C. Pada pemeriksaan mata tampak ikterus dan reflek pupil postif isokor, pada leher

tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening, bentuk dada simetris dan pada kulit

tampak ikterus, sedangkan iktus kordis tidak bisa dilihat, Saat dipalpasi, gerak dada simetris,

fremitus vokal normal kanan-kiri, tidak ada nodul atau benjolan pada kulit, dan iktus kordis

dapat diraba di midclavicula ICS 5 kiri. Batas jantung kiri pada mid clavicula line ICS 5

sinistra, batas kanan bawah pada parasternal line ICS 4 dextra, dan batas atas jantung pada

sterna line ICS 2 sinistra-dextra. Sedangkan pada auskultasi, didapatkan suara jantung dalam

batas normal yaitu SIS2 tunggal regular tanpa murmur. Suara nafas juga didapatkan normal

dengan suara vesikukler dikedua lapang paru tanpa disertai suara nafas tambahan. Pada

pemeriksaan abdomen tidak terlihat adanya distensi, bising usus meningkat, tidak terlihat

vena kolateral, nyeri tekan dan teraba massa pada epigastrium, dan hepar teraba. Pada perkusi

didapatkan bunyi pekak pada epigastrium kurang lebih 3cm kebawah menuju umbilikus.

Pada ekstremitas teraba hangat dan tidak ada edema.

Pemeriksaan penunjang laboratorium yang digunakan adalah darah lengkap (DL)

ditemukan WBC 7.51 103/L, RBC 4.25 106/L, Hb 12.8 g/dL, MCV 87.2 fl, MCH 30.0 pg,

PLT 61 103/L (Low). Pada pemeriksaan urinalisa ditemukan urine berwarna merah keruh,

berat jenis 1.030, ph 5.7, Protein 1+, bilirubin 3+, urobilinogen 1+, keton 1+, nitrit -, darah

3+, leukosit 1+. Sedimen eritrosit banyak, lekosit 10-11, epitel 2-3. Torak granuler, lekosit,

eritrosit negative. Kristal ca oxalate 2-3. Pada pemeriksaan gula darah sewaktu 133 (high),

ureum 31, creatinin 1.1, SGOT 177 (high), SGPT 241 (high), bilirubin total 27,75 (high),

bilirubin direct 14,83 (high), bilirubin indirect 12,29 (high), kolesterol total 200, kolesterol

HDL 20 ( low), kolesterol LDL 140, Trigliserida 205 (high). Pemeriksaan elektrolit

didapatkan Natrium 138, Kalium 3,1 (low), Chlorida 97. Pada pemeriksaan HbsAg (-). Pada

USG liver ditemukan kesan cholestatic intrahepatic. Pada CT-scan abdomen ditemukan kesan

cholestatic intra dan ekstra hepatic bile duct ec massa caput pancreas, cholelithiasis, dan

multiple vesicolithiasis.

Diagnosis awal pasien saat di UGD yaitu observasi febris ec hepatitis akut,

hipertensi, dan diare akut dengan diberikan terapi infus RL 30 tetes per menit, Ciprofloxacin

2 x 1 flash, Sanmol 2 x 1 flash, Ranitidin 2 x 1 ampul, Neurodex 2 x 1tab, Antasida 3 x C1,

Captopril 2 x 25 mg . Kemudian setelah dibawa keruangan keesokan harinya pasien dengan

diagnosis ikterus ec hepatitis akut, hipertensi, dan diare kronis, dimana pasien masih

merasakan keluhan yang sama tetapi tekanan darah sudah menurun menjadi 180/100 dan

diberikan obat tambahan hepatin 3 x 1. Tiga hari kemudian pasien setelah USG hepar pasien

didiagnosis ikterus ec hepatitis kolestatik, hipertensi, dan diare kronis dengan keadaan sudah

membaik walaupun keluhan yang sama masih dirasakan dengan BAB konsistensi cair, tetapi

kencing sudah tidak berwarna merah, tambahan obat yang diberikan adalah new diatab 2 x 2

tab, ciprofloxacin diganti menjadi cefotaxime 3 x 1 gr, dan tambahan levofloxacin 1 x 1

flash. Setelah Sembilan hari kemudian pasien CT scan dan didiagnosis sebagai hepatitis

kolestatik ec massa kaput pankreas, kholelithiasis, dan vesikolithiasis, dimana pasien kembali

mengeluhkan kencing kemerahan, namun mencret sudah tidak ada dan diberikan pengobatan

infus RL : aminofluid 1 : 1 20 tetes per menit. Keesekon harinya keadaan umum pasien

sudah membaik dan keluarga meminta untuk rawat jalan.

Simpulan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan

laboratorium, USG hepar dan CT scan abdomen pasien didiagnosis sebagai massa kaput

pankreas, kholelithiasis, vesikolithiasis dan hipertensi stage III. Sebelum pulang pasien di

rencanakan untuk konsul ke bedah dan biopsi untuk menegakan diagnosis pasti dari

karsinoma pankreas.

Pembahasan

Penyebab kanker pankreas hingga sekarang masih idiopatik, namun menurut

penelitian epidemiologi diduga ada hubungan terjadinya kanker pankreas dengan beberapa

faktor seperti faktor eksogen dan faktor endogen. Faktor eksogen (lingkungan) yaitu faktor

yang dapat dimodifikasi seperti kebiasaan merokok, diet tinggi lemak, alkohol, kopi dan zat

karsinogen industri. Sedangkan, faktor endogen pasien (faktor yang tidak dapat dimodifikasi)

seperti usia, penyakit pankreas (pankreatitis kronis dan diabetes mellitus) dan mutasi genetik.

Insiden kanker meningkat pada usia lanjut.2,7

Pada kasus ini, pasien memiliki faktor resiko terjadi kanker pankreas seperti yang

dijelaskan diatas yaitu pasien usia tua ( 65 tahun), memiliki riwayat sakit kuning

sebelumnya, mempunyai riwayat merokok dan alkohol, dan terpapar zat karsinogen ( pasien

bekerja di proyek puluhan tahun).

Gejala awal kanker pankreas tidak spesifik sehingga pada stadium awal sulit

didiagnosis. Gejala awal yang terlihat seperti rasa penuh, kembung di ulu hati, anoreksia,

mual, muntah, diare dan badan lemah. Sedangkan pada pasien, gejala awal yang muncul

saat pasien ke UGD RSUD Sanjiwani Gianyar yaitu panas, diare yang sudah dirasakan

selama 2 minggu, mual dan muntah. Pasien mengatakan sering mengalami keluhan yang

sama sebelumnya.

Tanda klinis sangat tergantung pada letak tumor dan perluasan atau stadium kanker.

Pasien umumnya gizi kurang, anemis, ikterus , teraba massa padat pada epigastrium, sulit

digerakkan karena letak tumor di retroperitoneum. Dapat dijumpai ikterus dan massa yang

dapat dipalpasi di sekitar kandung empedu pada pasien dengan jaundice diduga sebagai

obstruksi neoplastik pada banyak duktus yang disebabkan oleh kanker pankreas, ditemukan

pada separuh kasus, hepatomegali, splenomegali, ascites.7,8Tanda yang ditemukan pada

pasien yaitu ikterus dan teraba massa padat pada epigastrium, BAB sempat berwarna

dempul, BAK berwarna seperti teh.

Diagnosis pasien sebagai ca pankreas selain dilihat dari faktor resiko yang dimiliki

pasien, tanda awal yang tidak spesifik pada pasien dan ada tanda yang mendukung adanya

massa pada pankreas yaitu teraba massa pada epigastrium, BAB warna dempul, dan BAK

warna gelap Kemudian, didukung oleh pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan USG liver

didapatkan kesan cholestatic intrahepatik dan pada CT scan abdomen didapatkan kesan ada

cholestatic intrahepatik dan ekstrahepatik ec ca pankreas dan multiple vesikolithiasis.

Ca caput pancreas pada kasus ini, menyebabkan adanya obstruksi aliran empedu,

sehingga terjadi kolestasis ( retensi bilirubin, garam empedu, dan kolesterol) yang

mengakibatkan aliran balik ke sistemik yaitu menyebabkan hiperbilirubinemia, sehingga

menimbulkan tanda berupa ikterus, feses menjadi pucat, urine berwarna gelap pada pasien.

Namun, untuk mengkonfirmasi karsinoma diperlukan biopsi sebagai diagnosis pasti kanker

pankreas.

Ringkasan

Ca kaput pankreas memang sulit untuk didiagnosis dalam stadium awal, pada pasien.

Penegakan diagnosis dari Ca kaput pankreas selain anamnesis dan pemeriksaan fisik yang

cermat , memerlukan bantuan pemeriksaan penunjang. Seperti pasien pada kasus ini, yang

sudah lama memiliki gejala tidak khas seperti diare kronis, mual, muntah, dan kuning sejak

beberapa tahun lalu dan beberapa kali masuk rumah sakit dengan keluhan yang sama, namun

baru terdiagnosis sebagai suspek ca pankreas setelah beberapa hari saat masuk rumah sakit.

Awal MRS pasien demam dan diare kronis , serta kondisi lemas kemudian penangan awal

diberikan simtomatis dan pasien dibawa keruangan setelah sehari diberi terapi pasien tekanan

darah sudah turun, walaupun keluhannya belum teratasi. Pada pemeriksaan lab didapatkan

trombosit rendah, peningkatan SGOT dan SGPT yang cukup tinggi , sehingga pasien

didiagnosis sebagai hepatitis akut dengan diare kronis. Pada pemeriksaan selanjutnya

ditemukan HbsAg (-), pada USG dan CT scan abdomen ditemukan kolestasis yang

disebabkan oleh adanya ca kaput pancreas sehingga diagnosis pasien berkembang menjadi

kolestasis ec ca kaput pankreas. Pasien diberikan pengobatan infus RL : aminofluid , hepatin,

antibiotik dan vitamin. Setelah kurang lebih 10 hari dirawat keluhan sudah berkurang kondisi

sudah membaik dan keluarga pasien meminta untuk rawat jalan, rencana pasien dikonsulkan

ke bedah dan dilakukan biopsi.