BAB I

KASUS

Anamnesa

KU : Kenceng-kenceng sejak hari ini (jam 19.00).

RPS : Kenceng-kenceng awalnya jarang, mulai jam 20.15 menjadi lebih sering (2x/10’/>30’).

L/D +/-, air ketuban (-). Trauma abdomen (-), Demam (-), nyeri di suprapubik menjalar ke

pinggang kanan (+) anyang-anyangan (+), rasa panas saat BAK (-), BAB normal. Batuk-

batuk sejak seminggu(+), bila bayi bergerak terasa sakit. 1 minggu yang lalu USG ->

insufisiensi plasenta & oligohidramnion

RPD : Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-), Alergi obat (-)

RPK : Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-)

RPO : minum obat batuk sirup diberikan oleh bidan

R. Ginekologi : menarche usia 12 th, siklus haid tidak teratur, lama haid 7 hari

R. Perkawinan : 1x selama 6 tahun

R. Obstetri :

Anak 1 lahir aterm, pervaginam, laki2/3300 gr, ditolong oleh bidan, usia anak sekarang 5

tahun

Anak 2, 34 minggu (kehamilan ini)

HPHT : Lupa

HPL : 17 Januari 2014 (USG)

R. KB : KB susuk selama 2 tahun

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum: Baik

Kesadaran: Compos mentis

Vital Sign

Tekanan darah : 100/60 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Pernafasan : 22 x/menit

Suhu : 36,5 derajat celcius

Status Generalis

Kepala & Leher : Dalam Batas Normal

Thorax

Jantung : BJ I & II regular, murmur (-), gallop (-)

Paru : Suara napas vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)

Abdomen : Hepar & Spleen -> Sulit dinilai, NT suprapubik (+).

Ekstremitas : Edema (-)

Pemeriksaan Obstetri

Leopold I : Bulat lunak (kesan bokong)

Leopold II : Tahanan memanjang di sebelah kanan (punggung kanan), teraba bagian

kecil-kecil di kiri

Leopold III : Bulat, keras, melenting (presentasi kepala)

Leopold IV : belum masuk PAP

TFU : 20 cm

DJJ : 140 x/menit regular

VT : portio tebal lunak, pembukaan tidak ada, ketuban (-)

Diagnosa kerja :

G2P1A0, 27 tahun, hamil 34 minggu

Janin Tunggal Hidup Intra Uterin

Presentasi Kepala, Puka

dengan Partus Prematurus Imminens, Oligohidramnion, Insufisiensi plasenta

Penatalaksanaan

- Infus RL 20 tpm

- Nifedipin 3x10mg

- Observasi His & DJJ

- Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Laboratorium

Darah rutin :

Hb : 12 gr% (N = 12-16)

Eritrosit : 4.3 jt/mm3 (N = 4.2-5.4)

Leukosit : 8.1/mm3 (N = 4.0-10.00)

Hematokrit : 36% (N = 37-42)

Limfosit% : 40 L (N = 25 – 35)

Monosit% : 5 (N = 4 – 6)

Follow Up

23/11/2013 :

S : kenceng-kenceng (-)

Pasien diperbolehkan pulang dengan edukasi bedrest selama di rumah

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Pendahuluan

Menurut Oxorn (2010), partus prematurus adalah dimulainya kontraksi uterus yang teratur

yang disertai pendataran dan atau dilatasi serviks serta turunnya bayi pada wanita hamil yang

usia kehamilannya <37 minggu, sedangkan menurut Nugroho (2010) : persalinan preterm

atau partus prematur adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan kurang dari 37 minggu

(antara 20-37 minggu) atau dengan berat janin kurang dari 2500 gram. Berdasarkan beberapa

teori diatas dapat diketahui bahwa Partus Prematurus Iminens (PPI) adalah adanya suatu

ancaman pada kehamilan dimana timbulnya tanda-tanda persalinan pada usia kehamilan yang

belum aterm (20 minggu-37 minggu) dan berat badan lahir bayi kurang dari 2500 gram. Pada

kebanyakan kasus, penyebab pasti persalinan prematur tidak diketahui. Berbagai sebab dan

faktor demografik diduga sebagai penyebab persalinan preterm, seperti: solusio plasenta,

kehamilan ganda, kelainan uterus, polihidramnion, kelainan kongenital janin, ketuban pecah

dini dan lain-lain. Penyebab persalinan preterm bukan tunggal tetapi multikompleks, antara

lain karena infeksi. Infeksi pada kehamilan akan menyebabkan suatu respon imunologik

spesifik melalui aktifasi sel limfosit B dan T dengan hasil akhir zat-zat yang menginisiasi

kontraksi uterus. Terdapat makin banyak bukti yang menunjukkan bahwa mungkin sepertiga

kasus persalinan preterm berkaitan dengan infeksi membran korioamnion. Dari penelitian

Lettieri dkk.(1993), didapati 38% persalinan preterm disebabkan akibat infeksi korioamnion.

Knox dan Hoerner (1950) telah mengetahui hubungan antara infeksi jalan lahir dengan

kelahiran prematur.

Faktor Resiko

Mayor

1. Kehamilan Multipel

2. Hidramnion

3. Anomali Uterus

4. Serviks terbuka lebih dari 1 cm setelah kehamilan 12 minggu

5. Serviks mendatar/memendek kurang dari 1 cm pada kehamilan 32 minggu

6. Riwayat abortus pada trisemester II lebih dari 1 kali

7. Riwayat persalinan preterm sebelumnya

8. Operasi abdominal pada kehamilan preterm

9. Riwayat operasi konisasi

10. Iritabilitas uterus

Minor

1. Penyakit yang disertai demam

2. Perdarahan pervaginam setelah kehamilan 12 minggu

3. Riwayat pielonefritis

4. Merokok lebih dari 10 batang perhari

5. Riwayat abortus pada trisemester II

6. Riwayat abortus pada trisemester I lebih dari 2 kali

Pasien tergolong resiko tinggi apabila dijumpai satu atau lebih faktor resiko mayor, atau dua

atau lebih faktor resiko minor; atau keduanya.

Klasifikasi

Usia kehamilan 34-36 minggu disebut hampir aterm (near term).

Usia kehamilan 32-33 minggu disebut prematur (premature).

Usia kehamilan 28-31 minggu disebut prematur berat (severe prematurity).

Usia kehamilan < 28 minggu disebut ekstrim prematur (extreme prematurity).

Tanda & Gejala

Partus prematurus iminens ditandai dengan :

a. Kontraksi uterus dengan atau tanpa rasa sakit 

b. Rasa berat dipanggul

c. Kejang uterus yang mirip dengan dismenorea

d. Keluarnya cairan pervaginam

e. Nyeri punggung

Patogenesis

1. Infeksi & Inflamasi

Pada infeksi, bakteri menghasilkan fosfolipase A, fosfolipase A memecah asam

arakidonat dari selaput amnion, peningkatan asam arakidonat bebas meningkatkan

sintesis prostaglandin, prostaglanding memicu peningkatan kontraksi uterus.

Selain itu, endotoksin yang dikeluarkan oleh bakteri dalam cairan amion merangsang

sel desidua menghasilkan sitokin & prostaglandin, yang pada akhirnya prostaglandin

meningkatkan kontraksi uterus.

2. Perdarahan Desidua

Diperkirakan mekanisme yang menghubungkan lesi vaskular dengan partus

prematurus imminens adalah iskemi uteroplasenta. Meskipun patofisiologinya belum

jelas, namun trombin diperkirakan memainkan peran utama, yaitu dengan

meningkatkan kontraksi miometrium.

3. Uterine Overdistention

Induksi ekspresi protein gap junction (connexin-43, CX-46) dan protein-protein yang

berhubungan dengan peningkatan kontraksi miometrium.

4. HPA axis (stres)

Stres mengaktivasi aksis Hipotalamus Pituitari Adrenal janin/ibu. Menyebabkan

pengeluaran CRH plasenta yang merangsang sintesis prostaglandin, selanjutnya

prostaglandin meningkatkan kontraksi miometrium.

Kriteria Diagnosis

1. Usia kehamilan antara 20 dan 37 minggu lengkap atau antara 140 dan 259 hari

2. Sebelum persalinan berlangsung dapat dirasakan tanda sebagai berikut:

nyeri pinggang belakang

rasa tertekan pada perut bagian bawah

terdapat kontraksi irreguler sejak sekitar 24-48 jam

terdapat pembawa tanda seperti bertambahnya cairan vagina atau terdapat

lendir bercampur darah

3. Jika proses persalinan prematur berkelanjutan, terjadi gejala klinik sbb:

1. kontraksi uterus 4x/20menit atau 8x/60menit

2. terjadi perubahan progresif serviks :

pembukaan lebih dari 1 cm

perlunakan sekitar 75-80%

penipisan serviks

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

1. Darah rutin, Kimia darah, golongan ABO, faktor Rhesus

2. Urinalisis atau kultur urin

3. Bakteriologi vagina

4. Amniosentesis : menilai surfaktan

5. Gas dan PH darah janin

USG untuk mengetahui

1. Usia gestasi, jumlah janin, besar janin, kativitas biofisik 

2. Cacat Kongenital

3. Letak dan Maturasi Plasenta

4. Volume cairan tuba dan kelainan uterus

Penatalaksanaan

Akselerasi pematangan fungsi paru

Rekomendasi pada usia gestasional 24-34 mg. Tunda kelahiran minimal 12

jam untuk keuntungan maksimal pemberian steroid antenatal.

Dosis rekomendasi :

Bethametasone 12 mg IM 2x selang 24 jam. Atau dexamethasone 4 x

6 mg tiap 6 jam (IM)

Thyrotropin Releasing Hormone (TRH) 400 mg IV -> meningkatkan

produksi surfaktan

Suplemen inositol -> komponen untuk pembentukan surfaktan

Pemberian Tokolitik

Indeks >8 kontraindikasi pemberian tokolitik

MgSO4 4-6gr IV bolus slm 20-30 menit, IV drip 2-4 gr/jam (maintenance)

Nifedipin 10 mg diulang setiap 30 menit, 40 mg/6jam. Umumnya diperlukan

20 mg dan dosis perawatan 3 x 10 mg

Kontra Indikasi Penundaan Persalinan

Mutlak

Gawat janin, korioamnionitis, perdarahan antepartum yang banyak.

Relatif

IUGR, pembukaan serviks > 4cm

Komplikasi

Pada ibu, setelah persalinan preterm, infeksi endometrium lebih sering terjadi

mengakibatkan sepsis dan lambatnya penyembuhan luka episiotomi. Bayi-bayi

preterm memiliki risiko infeksi neonatal lebih tinggi; Morales (1987) menyatakan

bahwa bayi yang lahir dari ibu yang menderita anmionitis memiliki risiko mortalitas 4

kali lebih besar, dan risiko distres pernafasan, sepsis neonatal, necrotizing

enterocolitis dan perdarahan intraventrikuler 3 kali lebih besar.

Sindroma gawat pernafasan (penyakit membran hialin). Paru-paru yang matang

sangat penting bagi bayi baru lahir. Agar bisa bernafas dengan bebas, ketika lahir

kantung udara (alveoli) harus dapat terisi oleh udara dan tetap terbuka. Alveoli bisa

membuka lebar karena adanya suatu bahan yang disebut surfaktan, yang dihasilkan

oleh paru-paru dan berfungsi menurunkan tegangan permukaan. Bayi prematur

seringkali tidak menghasilkan surfaktan dalam jumlah yang memadai, sehingga

alveolinya tidak tetap terbuka. Diantara saat-saat bernafas, paru-paru benar-benar

mengempis, akibatnya terjadi Sindroma Distres Pernafasan. Sindroma ini bisa

menyebabkan kelainan lainnya dan pada beberapa kasus bisa berakibat fatal. Kepada

bayi diberikan oksigen; jika penyakitnya berat, mungkin mereka perlu ditempatkan

dalam sebuah ventilator dan diberikan obat surfaktan (bisa diteteskan secara langsung

melalui sebuah selang yang dihubungkan dengan trakea bayi).

Ketidakmatangan pada sistem saraf pusat bisa menyebabkan gangguan refleks

menghisap atau menelan, rentan terhadap terjadinya perdarahan otak atau serangan

apneu. Selain paru-paru yang belum berkembang, seorang bayi prematur juga

memiliki otak yang belum berkembang. Hal ini bisa menyebabkan apneu (henti

nafas), karena pusat pernafasan di otak mungkin belum matang. Untuk mengurangi

mengurangi frekuensi serangan apneu bisa digunakan obat-obatan. Jika oksigen

maupun aliran darahnya terganggu. otak yang sangat tidak matang sangat rentan

terhadap perdarahan (perdarahan intraventrikuler) atau cedera.

Ketidakmatangan sistem pencernaan menyebabkan intoleransi pemberian makanan.

Pada awalnya, lambung yang berukuran kecil mungkin akan membatasi jumlah

makanan/cairan yang diberikan, sehingga pemberian susu yang terlalu banyak dapat

menyebabkan bayi muntah. Pada awalnya, lambung yang berukuran kecil mungkin

akan membatasi jumlah makanan/cairan yang diberikan, sehingga pemberian susu

yang terlalu banyak dapat menyebabkan bayi muntah.

Retinopati dan gangguan penglihatan atau kebutaan (fibroplasia retrolental)

Displasia bronkopulmoner.

Penyakit jantung.

Jaundice. Setelah lahir, bayi memerlukan fungsi hati dan fungsi usus yang normal

untuk membuang bilirubin (suatu pigmen kuning hasil pemecahan sel darah merah)

dalam tinjanya. Kebanyakan bayi baru lahir, terutama yang lahir prematur, memiliki

kadar bilirubin darah yang meningkat (yang bersifat sementara), yang dapat

menyebabkan sakit kuning (jaundice). Peningkatan ini terjadi karena fungsi hatinya

masih belum matang dan karena kemampuan makan dan kemampuan mencernanya

masih belum sempurna Jaundice kebanyakan bersifat ringan dan akan menghilang

sejalan dengan perbaikan fungsi pencernaan bayi.

Infeksi atau septikemia. Sistem kekebalan pada bayi prematur belum berkembang

sempurna. Mereka belum menerima komplemen lengkap antibodi dari ibunya

melewati plasenta. Resiko terjadinya infeksi yang serius (sepsis) pada bayi prematur

lebih tinggi. Bayi prematur juga lebih rentan terhadap enterokolitis nekrotisasi

(peradangan pada usus).

Anemia.

Bayi prematur cenderung memiliki kadar gula darah yang berubah-ubah, bisa tinggi

(hiperglikemia maupun rendah (hipoglikemia).

Perkembangan dan pertumbuhan yang lambat.

Keterbelakangan mental dan motorik

BAB III

ANALISA KASUS

III.1. Subjective

KU : Kenceng-kenceng sejak hari ini (jam 19.00).

RPS : Kenceng-kenceng awalnya jarang, mulai jam 20.15 menjadi lebih sering (2x/10’/>30’).

L/D +/-, air ketuban (-). Trauma abdomen (-), Demam (-), nyeri di suprapubik menjalar ke

pinggang kanan (+) anyang-anyangan (+), rasa panas saat BAK (-), BAB normal. Batuk-

batuk sejak seminggu(+), bila bayi bergerak terasa sakit. 1 minggu yang lalu USG ->

insufisiensi plasenta & oligohidramnion, RPO : minum obat batuk sirup diberikan oleh bidan,

R. Ginekologi : menarche usia 12 th, siklus haid tidak teratur, lama haid 7 hari, R.

Perkawinan : 1x selama 6 tahun, R. Obstetri : Anak pertama lahir aterm, pervaginam,

laki2/3300 gr, ditolong oleh bidan, usia anak sekarang 5 tahun, Anak ke 2, 34 minggu

(kehamilan ini), HPHT : Lupa, HPL : 17 Januari 2014 (USG). Pasien menggunakan KB

susuk selama 2 tahun. Dari anamnesa tersebut, terdapat keluhan kenceng-kenceng yang

merupakan salah satu dari gejala partus prematurus, tetapi belum ada lendir bercampur darah,

menandakan kemungkinan belum ada pembukaan, dari keluhan pasien anyang-anyangan ada

kemungkinan his pada uterus disebabkan oleh faktor infeksi (infeksi pada vesica urinaria).

Keluhan bayi bergerak terasa sakit mengindikasikan gejala oligohidramnion, seperti yang

sudah di diagnosa pada USG sebelumnya.

III.2. Objective

Pada pemeriksaan fisik generalis semua dalam batas normal kecuali pemeriksaan

abdomen, dimana ditemukan adanya nyeri tekan suprapubik.

Pemeriksaan Obstetri

Leopold I : Bulat lunak (kesan bokong)

Leopold II : Tahanan memanjang di sebelah kanan (punggung kanan), teraba bagian

kecil-kecil di kiri

Leopold III : Bulat, keras, melenting (presentasi kepala)

Leopold IV : belum masuk PAP

TFU : 20 cm

DJJ : 140 x/menit regular

VT : portio tebal, pembukaan tidak ada, ketuban (-)

Pada pemeriksaan obstetri ditemukan tinggi fundus uteri pasien 20 cm, termasuk kecil untuk

usia kehamilan 34 minggu, karena oligohidramnion dan insufisiensi plasenta. Pada

pemeriksaan dalam, ditemukan tidak ada pembukaan, dibawah <4 cm berarti kehamilan

masih dapat dipertahankan sampai aterm dengan memberikan tokolitik.

III.3. Assessment

G2P1A0, 27 tahun, hamil 34 minggu

Janin Tunggal Hidup Intra Uterin

Presentasi Kepala, Puka

dengan Partus Prematurus Imminens, Oligohidramnion, Insufisiensi plasenta

III.4. Planning

Penatalaksanaan

- Infus RL 20 tpm

- Nifedipin 3x10mg SL -> sebagai tokolitik, dengan mekanisme calcium channel

blocker sehingga berefek pada relaksasi otot, nifedipin merupakan pilihan utama

karena efektifitasnya, diberikan sublingual karena Onset of Action nya lebih cepat

dibanding oral.

- Observasi His & DJJ

- Pemeriksaan laboratorium

Follow up

His sudah tidak ada, kehamilan berhasil dipertahankan dan pasien diperbolehkan pulang,

namun tetap di edukasi untuk bedrest terlebih dahulu.