Tanggal Cetak : 24/07/2015 20:12:27

LAPORAN PEMERIKSAAN TAHAP AWAL

1300345612

Nama ILHAM BIN PARDI

Alamat DSN. SABRANG RT. 03 RW. 12 KAB. JEMBER JATIM

Umur 61 Tahun

No. Paspor

No. Porsi 1300345612

Tahun Hijriah 1436

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital

a. Tekanan Darah

Sistol 150 mmHg

Distol 90 mmHg

INFORMASI

Nama Dokter Sylvia viana varanita

Jabatan Dokter

Tmpt. Pemeriksaan PUSKES. SABRANG

Tgl. Pemeriksaan 3/19/2015

A. RIWAYAT KESEHATAN (ANAMNESIS)

1. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU(RPD)

Tidak ada

2. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA(RPK)

Tidak ada

3. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG(RPS)

Hypertensi

b. Nadi

Frekuensi 82 kali/menit

Volume Cukup

Ritme Regular

c. Napas

Frekuensi 20 kali/menit

Volume Cukup

d. Suhu

Suhu 36.5 0C

3. Kulit

a. Inspeksi Intak,kelainan;negatif

b. Palpasi turgor baik2. Postur

Halaman :1 of 4

Tanggal Cetak : 24/07/2015 20:12:27

a. Bentuk/habitus : Proposional/tidak proposional

Proporsional

4. Kepala

a. Inspeksi bentuk bulat simetris

b. Pemeriksaan Syaraf Kranial

tidak ada kelainan

c. Mata OD 6/15 OS 6/15

d. Telinga Pendengaran normal

e. Hidung deformitas negatif

f. Tenggorokan & Mulut Tonsil normal

b. IMT(Indek Masa Tubuh)

Tinggi Badan(TB)

164 cm

Berat Badan(BB)

60 kg

c. Rasio LPP

Lingkar Pinggang

89 cm

Lingkar Pinggul 101 cm

5. Leher

a. Inspeksi Simetris,pembesaran kelenjar negatif

b. Palpasi kelainan negatif

7. Dada

a. Umum & Paru

Inspeksi Simetris

Palpasi Fremitus raba normal

Perkusi Normal sonar, Normal sonar

Auskultasi Wheezing negatif, Ronchi normal, suara nafas normal

6. Kelenjar dan Pembuluh Getah Bening

a. Inspeksi Pembesaran kelenjar negatif

b. Palpasi Benjolan negatif

8. Perut

Inspeksi Permukaan dinding perut flat

Palpasi Masa normal, nyeri tekan negatifb. Jantung

Inspeksi Ictus kuat angkat negatif

Palpasi letak ictus cordis normal

Perkusi BATAS JANTUNG NORMAL

Auskultasi S1 S2 Tunggal, Mur mur negatif, gallop negatif

9. Ekstremitas

Inspeksi Bentuk normal, posisi simetris,

Palpasi Gerakan motorik kuat normal

10. Rektum dan Urogenital

Halaman :2 of 4

Tanggal Cetak : 24/07/2015 20:12:27

Inspeksi(Traktus Urinarius)

Palpasi(Traktus Urinarius)

tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Inspeksi(Genitalia) Palpasi (Genitalia)

tidak ada kelainan normal

Inspeksi(REktum) Palpasi(Rektum)

tidak ada kelainan colok dubur pembesaran normal

C. PEMERIKSAAN JIWA

Keluhan Somatika Tanpa Kelainan Organik

tidak ada

Keluhan Psikosomatik

tidak ada

Keluhan Mental Emosional

tidak ada

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

a. Darah

Hemoglobin(Hb) Laju Endap Darah(LED)

12.1 36

Jumlah Leukosit Hitungan Jenis Lekosit

- -/-/-/76.5/15.2/8.2

Golongan Darah Gula Darah Sewaktu(GDS)

B 82

Kolestrol (LDL) Pemeriksaan Darah Lain Atas Indikasi

213 Tidak dilakukan

b. Urin

Makroskopis Mikroskopis

Warna kuning jernih Normal

Glukosa Urin Protein Urin

Negatif Negatif

Test Kehamilan Pemeriksaan Lain Atas Indikasi

-32768 Tidak dilakukan

5/6/2015 10:38:57 AM

2. Elektro Kardio Graf ( tulisan penilaian dan lampiran hasil cetakannya)

3. Pencitraan Radiologi/USG

Cor dan pulmo ; t.a.kProses spesifik negatisKedua sinus phrenico costalis tajam

2. Test Kebugaran

E. PEMERIKSAAN KEMANDIRIAN & KEBUGARAN

1. Barthel Indeks (BAI)(untuk > 60th)

Skore Keterangan

20/26/20 kurangF. DIAGNOSA

G. FAKTOR RISISKO JEMAAH HAJI H. KESIMPULAN

Halaman :3 of 4

Tanggal Cetak : 24/07/2015 20:12:27

Merokok

False

Kurang Aktivitas Fisik

False

Menggunakan Alat Bantu

False

Saran / Anjuran

- kontrol kesehatan secara rutin-laksanakan olahraga secara rutin- jaga makanan diet rendah lemak, garam- minum obat secara teratur

KATEGORI

Observasi

Sabrang, 19 Maret 2015Dokter Pemeriksa

Halaman :4 of 4