3

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANGBlok Fisiologi adalah blok ke-7 semester II dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang. Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus sebagai bahan pembelajaran untuk menghadapi kasus yang sebenarnya pada waktu yang akan datang.

B. MAKSUD DAN TUJUANAdapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu:

1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.

2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis pembelajaran diskusi kelompok.

3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

C. DATA TUTORIALTutor

: dr. Dwi Handayani, M.KesModerator

: Linda AngeliaSekertaris

: Kamila RahmahWaktu

: 1. Selasa, 9 Maret 2015

2. Rabu, 11 Maret 2015

Pukul 07.30 10.00 WIB.

Pukul 07.30 10.00 WIB.

BAB II

PEMBAHASAN

SKENARIO Seorang wanita, umur 63 tahun, datang ke Puskesmas untuk pemeriksaan kesehatan rutin. Pada pemeriksaan didapati hipertensi ringan (tekanan darahnya 155/90 mmHg). Dia dianjurkan untuk diet rendah garam, tetapi setelah satu bulan kemudian tekanan darahnya tidak turun. Maka dokter memberinya hydrochlorthiazide (HCT) 25 mg/hari. Satu minggu kemudian dia datang kembali ke Puskesmas dengan lethargis.Pemeriksaan fisik, didapati keadaan umum pasien lemah. Tekanan darahnya 130/80 mmHg dan berat badannya turun 2,5 kg dari seminggu sebelumnya. Pemeriksaa lain tidak menunjukan adanya kelainan dan tidak ditemukan kelainan-kelainan neurologis.

Pemeriksaan laboratorium didapati;

Ureum 20 mg/dl (9 - 25)

Creatinine 1,2 mg/dl (0,8 - 1,4)

Na+ 132 mEq/l (136 142) K+ 3,5 (3,5 5)

Cl- mEq/l (98 108)

I. KLARIFIKASI ISTILAH1. Hipertensi ringan : tekanan darah sistolik 140 mmHg dan diastolic 90 mmHg2. Diet rendah garam: Mengurangi atau meniadakan sama sekali konsumsi berlebih makanan yang mengandung garam. Dengan pembatasan garam .... gram 3. hydrochlorthiazide: diuretic golongan thiazide digunakan untuk terapi hipertensi dan edema yang bekerja dengan cara mencegah penyerapan garam berlebih4. Lethargis

: Penurunan tingkat kesadaran ditandai dengan lesu, megantuk, dan apatik5. Kelainan neurologis : Kelainan yang berhubungan dengan sistem saraf6. Ureum

: Hasil akhir metabolisme protein7. Creatinine

: Produk limbah dari protein daging dalam makanan dan dari otot-otot tubuh II. IDENTIFIKASI MASALAHNo.KalimatConcern

1.Seorang wanita, umur 63 tahun, datang ke puskesmas untuk pemeriksaan kesehatan rutin. Pada pemeriksaan didapati hipertensi ringan (tekanan darahnya 155/90 mmhg) VV

2.Dia dianjurkan untuk diet rendah garam, tetapi setelah satu bulan kemudian tekanan darahmya tidak turun. Maka dokter memberinya HCT.VV

3.Satu minggu kemudian dia datang ke puskesmas dengan lethargisVVV

4.Pemeriksaan fisik, didapati keadaan umum pasien lemah. Tekanan darahnya 130/80 mmHg dan berat badannya turun 2,5 kg dari seminggu sebelumnya. Pemeriksaa lain tidak menunjukan adanya kelainan dan tidak ditemukan kelainan-kelainan neurologis.V

5.Pemeriksaan laboratorium didapati;

Ureum 20 mg/dl (9 - 25)

Creatinine 1,2 mg/dl (0,8 - 1,4)

Na+ 132 mEq/l (136 142)

K+ 3,5 (3,5 5)

Cl- mEq/l (98 108)V

III. ANALISIS MASALAH3.1 Seorang wanita, umur 63 tahun, datang ke puskesmas untuk pemeriksaan kesehatan rutin. Pada pemeriksaan didapati hipertensi ringan (tekanan darahnya 155/90 mmhg)3.1.1 berapa kisaran normal tekanan darah?Pengelompokan Tekanan Darah dan Hipertensi Berdasarkan Pedoman Joint National Committee 7

KategoriSistolikDiastolik

Optimal115 atau kurang75 atau kurang

NormalKurang dari 120Kurang dari 80

Prehipertensi120-13980-89

Hipertensi tahap 1140-15990-99

Hipertensi tahap 2Lebih dari 160Lebih dari 100

4 Sumber : Kowalski E Robert, 2010

3.1.1 Apa penyebab hipertensi ringan?Berikut ini ada beberapa hal yang menyebabkan hipertensi atau tekanan darah tinggi, antara lain: Faktor genetik atau keturunan, Faktor keturunan memang selalu memainkan peranan penting dari timbulnya suatu penyakit yang dibawa oleh gen keluarga. Bila salah satu anggota keluarga atau orang tua memiliki tekanan darah tinggi, maka anak pun memiliki resiko yang sama dan bahkan resiko tersebut lebih besar dibanding yang diturunkan oleh gen orang tua.

Usia, Usia juga mempengaruhi tekanan darah seseorang, semakin bertambahnya usia maka tekanan darah pun akan semakin meningkat. Namun usia yang semakin tua pun tekanan darah dapat dikendalikan dengan tetap menjaga pola asupan makan, rajin berolahraga dan melakukan pemeriksaan rutin tekanan darah.

Garam, Garam mempunyai peluang yang sangat besar dalam meningkatan tekanan darah secara cepat. Ditambah pada mereka yang sebelumnya memiliki riwayat terhadap penyakit diabetes, hipertensi ringan dan mereka yang berusia diataas 45 tahun.

Kolesterol, Kolesterol yang identik dengan lemak berlebih yang tertimbun pada dinding pembuluh darah. Pembuluh darah yang dipenuhi dengan kolesterol ini akan mengalami penyempitan dan mengakibatkan tekanan darah pun meningkat.

Obesitas/kegemukan,Seseorang yang memiliki berat tubuh berlebih atau kegemukan merupakan peluang besar terserang penyakit hipertensi.

Stress, Stress dapat memicu suatu homron dalam tubuh yang mengendalikan pikirang seserang. Jika mengalami stress hal tersebut dapat mengakibatkan tekanan darah semakin tinggi dan meningkat, tak hanya itu mampu mempengaruhi mood atau perasaan seseorang terhadap suatu emosi jiwa.

Rokok, Kandungan nikotin dan zat senyawa kimia yang cukup berbahaya yang terdapat pada rokok juga memberikan peluang besar seseorang menderita hipertensi terutama pada mereka yang termasuk dalam perokok aktif. Tak hanya mengkibatkan hipertensi, zat rokok yang terhirup dan masuk ke dalam tubuh akan meningkatkan resiko pada penyakit diabetes mellitus, serangan jantung dan stroke.

Kafein, Kafein banyak terdapat pada kopi,teh dan minuman bersoda. Kopi dan teh jika dikonsumsi melebihi batasan normal dalam penyajian akan mengakibatkan hipertensi. sebenarnya kopi memiliki manfaat yang baik bagi tubuh terutama bagi pria dewasa dalam hormon seksualnya, begitu pula dengan teh mengandung antioksidan yang sangat baik dan diperlukan oleh tubuh. Untuk itu batasi asupan minum kopi dan teh minimal 1 cangkir = 100ml.

Minuman beralkohol,Minuman beralkohol seperti bir, wiski, minuman yang dibuat dari ragi, tuak dsb. Minuman alkohol ini juga dapat menyebabkan tekanan darah tinggi.

Kurang olahraga, Kurangnya aktivitas fisik seperti olahraga membuat organ tubuh dan pasokan darah maupun oksigen menjadi tersendat sehingga meningkatkan tekanan darah. Dengan melakukan olahraga teratur sesuai dengan kemampuan dapat menurunkan tekanan darah tinggi.

3.1.2 Apa hubungan hipertensi ringan dengan diet rendah garam?Hubungan antara garam dan hipertensi sesungguhnya baru menemukan titik terang pada tahun 1980-an ketika dilakukan perbandingan antara orang di berbagai negara.Ditemukan bahwa masyarakat yang mengonsumsi garam yang tinggi dalam pola makannya, tekanan darahnya juga meningkat seiring bertambahnya usia. Sebaliknya, masyarakat yang konsumsi garamnya rendah, hipertensi relatif jarang terjadi.Menurut profesor D.G.Beevers, dalam buku Seri Kesehatan mengenai Tekanan Darah, disebutkan konsumsi garam yang tinggi selama bertahun-tahun akan meningkatkan tekanan darah karena kadar sodium dalam sel-sel otot halus pada dinding arteriol juga meningkat. Kadar sodium yang tinggi ini memudahkan masuknya kalsium ke dalam sel-sel tersebut. Hal ini kemudian menyebabkan arteriol berkontraksi dan menyempit pada lingkar dalamnya.Terdapat bukti bahwa mereka yang menderita hipertensi karena faktor keturunan, memiliki kemampuan yang rendah dalam mengeluarkan garam dari tubuh mereka. Namun tentu saja memang terdapat perbedaan dalam pengolahan garam pada tubuh tiap individu. Sebagian orang lebih sensitif terhadap garam dibanding lainnya. Salah satu cara untuk menjaga agar tensi tetap rendah lewat makanan adalah dengan mengonsumsi banyak makanan yang mengandung potasium, seperti buah-buahan dan sayuran. Hal ini karena sel-sel tubuh bereaksi terhadap kandungan potasium yang tinggi dengan membuang sodium dalam garam

3.1.3 Apa dampak dari hipertensi ringan?Dampak yang dapat ditimbulkan oleh hipertensi adalah kerusakan ginjal, pendarahan pada selaput bening (retina mata), pecahnya pembuluh darah di otak, serta kelumpuhan.

3.1.4 Pengaruh faktor usia dengan hipertensi ringan? Insiden hipertensi meningkat seiring bertambahnya usia (Stockslager , 2008). Hipertensi menjadi masalah pada usia lanjut karena sering ditemukan menjadi faktor utama payah jantung dan penyakit koroner. Lebih dari separuh kematian diatas usia 60 tahun disebabkan oleh penyakit jantung dan serebrovaskuler.

Mekanisme dasar peningkatan tekanan sistolik sejalan dengan peningkatan usia terjadinya penurunan elastisitas dan kemampuan meregang pada arteri besar. Tekanan aorta meningkat sangat tinggi dengan penambahan volume intravaskuler yang sedikit menunjukan kekakuan pembuluh darah pada lanjut usia. Secara hemodinamik hipertensi sistolik ditandai penurunan kelenturan pembuluh arteri besar resistensi perifer yang

tinggi pengisian diastolik abnormal dan bertambah masa ventrikel kiri. Penurunan volume darah dan output jantung disertai kekakuan arteri besar menyebabkan penurunan tekanan diastolik. Lanjut usia dengan hipertensi sistolik dan diastolik output jantung, volume intravaskuler, aliran darah keginjal aktivitas plasma renin yang lebih rendah dan resistensi perifer. Perubahan aktivitas sistem syaraf simpatik dengan bertambahnya

norepinephrin menyebabkan penurunan tingkat kepekaan sistem reseptor beta adrenergik pada sehingga berakibat penurunan fungsi relaksasi otot pembuluh darah (Temu Ilmiah Geriatri , 2008).

Lanjut usia mengalami kerusakan struktural dan fungsional pada arteri besar yang membawa darah dari jantung menyebabkan semakin parahnya pengerasan pembuluh darah dan tingginya tekanan darah.

3.1.5 Berapa jangka waktu seseorang untuk melakukan pemeriksaan kesehatan rutin? 3 sampai 6 bulan sekali3.1.6 Apa saja pemeriksaan yang dilakukan pada pemeriksaan kesehatan rutin?

Mengetahui kondisi kesehatan secara keseluruhan yaitu meliputi :

1. Wawancara atau anamnesa , dilakukan untuk mengetahui riwayat penyakit sekarang, dahulu danpenyakit dikeluarga

2. Pemeriksaan Fisik di mulai dari pemeriksaan vital sign (tensi, nadi, pernafasan serta suhu tubuh), di lanjutkan dengan memeriksa tubuh yang dilakukan sesuai dengan prosedur fisik diagnostik.

3. Pemeriksaan Mata

4. Pemeriksaan THT

5. Pemeriksaan Gigi

6. Pemeriksaan Laboratorium berupa darah, urin dan feses

7. Pemeriksaan Penunjang lainnya seperti : EKG , Treadmill test, Rontgen dada, USG Abdomen, Audiometri dan Spirometri (pemeriksaan ini dapat disesuaikan dengan kebutuhan)

8. Untuk pemeriksaan tambahan dapat dilakukan papsmear bagi wanita yang sudah menikah dan USG payudara

3.2 Dia dianjurkan untuk diet rendah garam, tetapi setelah satu bulan kemudian tekanan darahnya tidak turun. Maka dokter memberinya hydrochlorthiazide (HCT) 25 mg/hari. 3.2.1 Mengapa setelah diet rendah garam tekanan darahnya tetap tidak turun?Meskipun seseorang sudah melakukan diet rendah garam yang benar, tetapi respon tubuh setiap individu berbeda sehingga pada kasus ini diet rendah garam tidak direspon dengan baik oleh tubuh

3.2.2 Bagaimana HCT mempengaruhi tekanan darah?Obat hidroklorotiazid biasa disingkat HCT merupakan obat golongan diuretik yang digunakan untuk menurunkan tekanan darah. Obat ini bekerja di ginjal agar terjadi peningkatan pengeluaran cairan melalui urine. Dengan berkurangnya cairan di dalam pembuluh darah, maka jumlah darah yang masuk kembali ke dalam jantung akan berkurang. Dengan berkurangnya jumlah darah yang masuk kembali ke dalam jantung, maka curah jantung pun akan berkurang. Dan hal inilah yang mengakibatkan penurunan tekanan darah. Inilah mekanisme utama mengapa HCT dapat menurunkan tekanan darah. HCT dikatakan juga dapat menurunkan resistensi perifer yang berperan dalam menurunnya tekanan darah, namun kerja HCT yang utama adalah sebagai obat diuretik (water pill).

3.2.3 Bagaimana dosis pemberian HCT?Hydroclorthiazide merupakan salah satu diuretik golongan thiazide, yang diberikan untuk terapi hipertensi dan edema. Untuk edema, dosisnya : 25-100 mg/hari dalam 1-2 dosis, maksimum 200 mg/hari. Sedangkan untuk hipertensi : 12.5 -50 mg/hari; peningkatan respon minimal dan gangguan elektrolit lainnya harus dipantau setelah > 50 mg/hari. Pasien lanjut usia : 12,5 - 25 mg sekali sehari.Dosis yang diberikan untuk penderita hipertensi berbeda sesuai dengan umur, yaitu :

Anak-anak :

< 6 bulan : 2-3 mg.kg/hari dalam dua dosis terbagi.

> 6 bulan : 2 mg/kg/hari dalam 2 dosis terbagi.

Dewasa : 12.5 -50 mg/hari; peningkatan respon minimal dan gangguan elektrolit lainnya harus dipantau setelah > 50 mg/hari.

Pasien lanjut usia : 12,5 - 25 mg sekali sehari.

3.2.4 Bagaimana fungsi fisiologis garam dalam tubuh?natrium chlorida (40% natrium, 60% chlorida), amat penting untuk mempertahankan keseimbangan asam basa dalam tubuh. Tanpa adanya kadar garam yang diperlukan untuk tubuh, maka kita tidak akan bertahan hidup. Namun meskipun garam penting bagi tubuh, penggunaannya harus secukupnya saja, asalkan seseorang itu tidak menderita penyakit ginjal atau penyakit jantung, karena akan sangat berbahaya. Jika seseorang menderita penyakit-penyakit semacam itu, penggunaan garam harum dibatasi, terutama bila seseorang itu juga mengidap tekanan darah tinggi.3.2.5 Berapa kadar normal garam dalam tubuh?Garam dapur sebagai salah satu sumber utama natrium, selalu ada pada makanan yang kita santap. Tubuh memang butuh natrium, tetapi bila berlebihan akan menjadi salah satu penyebab hipertensi.Natrium atau sodium merupakan salah satu mineral penting bagi tubuh. Kadar natrium di dalam tubuh sekitar 2 persen dari total mineral. Tubuh orang dewasa sehat mengandung 256 gram senyawa natrium klorida (NaCl) yang setara dengan 100 gram unsur natrium. Kadar natrium normal pada serum 310-340 mg/dL. Kebutuhan tubuh akan natrium telah banyak diteliti oleh ilmuwan yang bergerak di bidang gizi dan kesehatan. Kita memerlukan minimum 200-500 miligram natrium setiap hari untuk menjaga kadar garam dalam darah tetap normal, yaitu 0,9 persen dari volume darah di dalam tubuh. 3.3 Satu minggu kemudian dia datang kembali ke Puskesmas dengan lethargis.3.3.1 Apa saja tanda-tanda dan gejala dari lethargis? kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal3.3.2 Bagaimana Mekanisme lethargis?

Pemberian HCT untuk mengobati hipertensi ringan memiliki efek samping. Salah satu efek sampingnya adalah hiponatremia. Hiponatremia menyebabkan penurunan kadar H2O pada kompartemen CES (cairan ekstraseluler) dan menyebabkannya menjadi hipotonik. Perbedaan osmolaritas antara CES dan CIS memicu H2O berpindah secara osmotis dari CIS ke luar sel, yang menyebabkan sel menciut. Jika hal ini terjadi pada neuron otak, dapat menyebabkan terjadinya lethargis.

3.3.3 Bagaimana hubungan pemberian HCT dengan lethargis?

Letargis/Kelesuan dapat digambarkan sebagai kelelahan, kelelahan atau kekurangan energi. Hal ini dapat disertai dengan depresi, penurunan motivasi, atau apatis. Penyebab umum termasuk alergi , asma , anemia , kanker dan perawatan, sakit kronis, penyakit jantung , infeksi, depresi, gangguan makan , kesedihan, gangguan tidur, masalah tiroid, efek samping obat, penggunaan alkohol, atau penggunaan narkoba.

Efek samping obat disini dikaitkan dengan HCT yang salah satu efek samping obat tersebut ialah gejala dari letargis, yaitu merasa lemah. Hal ini dikarenakan HCT merupakan obat diuresis yang menyebabkan pengeluaran urin disertai ion elektrolit (seperti natrium dan klorin) secara terus menerus.3.3.4 Bagaimana hubungan lethargis dengan diet rendah garam?

Saat hipertensi ada solusi beruba diet rendah garam agar tekanan darah turun. Tekanan darah yang turun akan menyebabkan tekanan hidrostatis juga menurun sehingga pasokan oksigen yang berdifusi dari plasma ke ruang interstisial dan sel berkurang. Otak yang kekurangan oksigen inilah yang menyebabkan terjadinya lethargis. Pasokan nutrisi jaringan juga menurun, sehingga oksidasi makanan menjadi terhambat, ATP yang terbentuk berkurang sehingga kurang energi dan lemah. Selain itu kekurangan natrium juga menyebabkan ganguan transmisi impuls saraf ke otak serta mengganggu kontraksi dan relaksasi otot yang menyebabkan timbulnya gejala lethragis yaitu kehilangan kesadaran dan lesu3.4 Pemeriksaan fisik, didapati keadaan umum pasien lemah. Tekanan darahnya 130/80 mmHg dan berat badannya turun 2,5 kg dari seminggu sebelumnya. Pemeriksaa lain tidak menunjukan adanya kelainan dan tidak ditemukan kelainan-kelainan neurologis.

3.4.1 Apa yang menyebabkan tekanan darahnya masih tidak normal?

Setelah melakukan diet rendah garam yang diharapkan dapat menurunkan tekanan darah respon tubuh wanita terhadap diet rendah garam tidak seperti yang diharapkan3.4.2 Apa hubungan berat badan turun dengan pemberian HCT?

Pemberian HCT dapat menyebabkan pengeluaran air yang berlebihan dari dalam tubuh sehingga berat badan pun turun.

3.5 Pemeriksaan laboratorium didapati; Ureum 20 mg/dl (9 - 25), Creatinine 1,2 mg/dl (0,8 - 1,4), Na+ 132 mEq/l (136 142 ), K+ 3,5 (3,5 5), Cl- mEq/l (98 108)3.5.1 Apa penyebab na+ dan cl- tidak normal?Natrium dan klorin turun karena pasien melakukan diet rendah garam dan juga karena pemberian HCT. Pemberian HCT menyebabkan penurunan reabsorbsi natrium dan klorin pada tubulus kontroktus distal di ginjal dan meningkatkan ekskresinya di tubulus ginjal, sehingga pengeluaran natrium yang diikuti oleh pengeluaran klorin beserta air dari dalam tubuh menyebabkan kadar natrium dan klorin di dalam cairan ekstrasel menurun (rendah).

3.5.2 Bagaimana hubungan kadar na+ dan cl- yang tidak normal dengan lethargis?

Ketika diberi obat diuretic HCT reabsorbsi na+ dan cl- pada tubulus kontroktus distal menurun sehingga meningkatnya ekskresi natrium dan terjadi hiponatremia yaitu gangguan elektrolit dan dehidrasi yang menyebabkan lethargis3.5.3 Bagaimana hubungan kadar na+ dan cl- yang tidak normal dengan hipertensi ringan?Hipertensi dapat diturunkan dengan obat diuretic HCT yang fungsinya untuk menurunkan reabsorbsi na+ dan cl- di tubulus kontroktus distal sehingga meningkatkan ekskresi na+, cl-, dan air yang menyebabkan hiponatremia dimana kadar na+ darah menurun, dan akhirnya dapat menurunkan tekanan darahIV. KETERKAITAN ANTARMASALAH

V. MERUMUSKAN KETERBATASAN DAN LEARNING ISSUESPokok bahasanWhat I knowWhat I dont knowWhat I have to proveHow I will learn

Fisiologi Cairan TubuhCairan ekstraseluler dan intraselulerHomeostasis, perpindaha zat aktif dan pasifPengaturan volume dan osmolaritasJournal

Pakar

Internet

Textbook

Lethargis Definisi lethargis Gejala dan tanda-tanda lethargisPenyebab terjadinya lethargis

Hipertensi Tekanan darah normalTekanan darah prehipertensi- hipertensi tahap IIPenggolongan tekanan darah

HCTFungsi obat hydrochlorthiazideDosis pemberian HCT, efek samping, dan kegunaan secara umumHubungan HCT dengan terjadinya lethargis

Diet rendah garam

Fungsi diet rendah garamMacam-macam diet rendah garam Hubungan diet rendah garam dan lemas

VI. KERANGKA KONSEP

VII. SINTESIS MASALAH7.1 Fisiologi Cairan TubuhKomposisi Cairan Tubuh

Telah disampaikan pada pendahuluan di atas bahwa cairan dalam tubuh meliputi lebih kurang

60% total berat badan laki-laki dewasa. Prosentase cairan tubuh ini bervariasi antara individu sesuai dengan jenis kelamin dan umur individu tersebut. Pada wanita dewasa, cairan tubuh meliputi 50% dati total berat badan. Pada bayi dan anak-anak, prosentase ini relative lebih besar dibandingkan orang dewasa dan lansia. Cairan tubuh menempati kompartmen intrasel dan ekstrasel.

Dua pertiga bagian (67%) dari cairan tubuh berada di dalam sel (cairan intrasel/CIS)dan sepertiganya (33%) berada di luar sel (cairan ekstrasel/ CES). CES dibagi cairan intravaskuler atau plasma darah yang meliputi 20% CES atau 15% dari total berat badan, dan cairan intersisial yang mencapai 80% CES atau 5% dari total berat badan. Selain kedua kompartmen tersebut,ada kompartmen lain yang ditempati cairan tubuh, yaitu cairan transel. Namun, volumenya diabaikan karena kecil, yaitu cairan sendi, cairan otak, cairan perikard, liur pencernaan, dll. Ion Na+dan Cl-terutama terdapat pada cairan ekstrasel, sedangkan ion K+di cairan intrasel. Anion protein tidak tampak dalam cairan intersisial karena jumlahnya paling sedikit dibandingkan dengan intrasel dan plasma.

Perbedaan komposisi cairan tubuh berbagai kompartmen terjadi karena adanya barier yang memisahkan mereka. Membran sel memisahkan cairan intrasel dengan cairan intersisial, sedangkandinding kapiler memisahkan cairan intersisial dengan plasma. Dalam keadaan normal, terjadi keseimbangan susunan dan volume cairan dan elektrolit antar kompartmen. Bila terjadi perubahan konsentrasi atau tekanan di salahsatu kompartmen, maka akan terjadi perpindahan cairan atau ion antar kompartmen sehingga terjadi keseimbangan kembali.

Perpindahan Substansi Antar Kompartmen

Setiap kompartmen dipisahkan oleh barier atau membran yang membatasi mereka. Setiap zat yang akan pindah harus dapat menembus barier atan membran tersebut.

Bila substansi zat tersebut dapat melalui membran, maka membran tersebut permeabel terhadap zat tersebut. Jika tidak dapat menembusnya, maka membran tersebut tidak permeable untuk substansi tersebut. Membran disebut semipermeabel (permeabel selektif) bila beberapa partikel dapat melaluinya tetapi partikel lain tidak dapat menembusnya. Perpindahan substansi melalui membran ada yang secara aktif atau pasif. Transport aktif membutuhkan energi, sedangkan transport pasif tidak membutuhkan energi.

Difusi

Partikel (ion atau molekul) suatu substansi yang terlarut selalu bergerak dan cenderung menyebar dari daerah yang konsentrasinya tinggi ke konsentrasi yang lebih rendah sehingga konsentrasi substansi partikel tersebut merata. Perpindahan partikel seperti ini disebut difusi. Beberapa faktor yang mempengaruhi laju difusi ditentukan sesuai dengan hukum Fick (Ficks law of diffusion). Faktor-faktor tersebut adalah:

perbedaan konsentrasi substansi.

Peningkatan permeabilitas.

Peningkatan luas permukaan difusi.

Berat molekul substansi.

Jarak yang ditempuh untuk difusi

Osmosis

Bila suatu substansi larut dalam air, konsentrasi air dalam larutan tersebut lebih rendah dibandingkan konsentrasi air dalam larutan air murni dengan volume yang sama. Hal ini karena tempat molekul air telah ditempati oleh molekul substansi tersebut. Jadi bila konsentrasi zat yang terlarut meningkat, konsentrasi air akan menurun. Bila suatu larutan dipisahkan oleh suatu membran yang semipermeabel dengan larutan yang volumenya sama namun berbeda konsentrasi zat yang terlarut, maka terjadi perpindahan air/ zat pelarut dari larutan dengan konsentrasi zat terlarut yang rendah ke larutan dengan konsentrasi zat terlarut lebih tinggi. Perpindahan seperti ini disebut dengan osmosis.

Filtrasi

Filtrasi terjadi karena adanya perbedaan tekanan antara dua ruang yang dibatasi oleh membran. Cairan akan keluar dari daerah yang bertekanan tinggi ke daerah bertekanan rendah. Jumlah cairan yang keluar sebanding dengan besar perbedaan tekanan, luas permukaan membran, dan permeabilitas membran. Tekanan yang mempengaruhi filtrasi ini disebut tekanan hidrostatik.

Transport aktif

Transport aktif diperlukan untuk mengembalikan partikel yang telah berdifusi secara pasif dari daerah yang konsentrasinya rendah ke daerah yang konsentrasinya lebih tinggi. Perpindahan seperti ini membutuhkan energi (ATP) untuk melawan perbedaan konsentrasi. Contoh: Pompa Na-K.

Keseimbangan Cairan dan Elektrolit

Pengaturan keseimbangan cairan perlu memperhatikan 2 (dua) parameter penting, yaitu: volume cairan ekstrasel dan osmolaritas cairan ekstrasel. Ginjal mengontrol volume cairan ekstrasel dengan mempertahankan keseimbangan garam dan mengontrol osmolaritas cairan ekstrasel dengan mempertahankan keseimbangan cairan. Ginjal mempertahankan keseimbangan ini dengan mengatur keluaran garam dan air dalam urin sesuai kebutuhan untuk mengkompensasi asupan dan kehilangan abnormal dari air dan garam

tersebut.

1. Pengaturan volume cairan ekstrasel Penurunan volume cairan ekstrasel menyebabkan penurunan tekanan darah arteri dengan menurunkan volume plasma. Sebaliknya, peningkatan volume cairan ekstrasel dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah arteri dengan memperbanyak volume plasma Pengontrolan volume cairan ekstrasel penting untuk pengaturan tekanan darah jangka panjang. Pengaturan volume cairan ekstrasel dapat dilakukan dengan cara Sebagai berikut, Mempertahankan keseimbangan asupan dan keluaran (intake & output) air Untuk mempertahankan volume cairan tubuh kurang lebih tetap, maka harus ada keseimbangan antara air yang ke luar dan yang masuk ke dalam tubuh. Hal ini terjadi karena adanya pertukaran cairan antar kompartmen dan antara tubuh dengan lingkungan luarnya. Water turnover dibagi dalam: External fluid exchange

pertukaran antara tubuh dengan lingkungan luar.

Internal fluid exchange

pertukaran cairan antar pelbagai kompartmen, seperti proses filtrasi dan reabsorpsi di kapiler ginjal.

2. Memperhatikan keseimbangan garam

Seperti halnya keseimbangan air, keseimbangan garam juga perlu dipertahankan sehingga asupan garam sama dengan keluarannya. Permasalahannyaadalah seseorang hampir tidak pernah memperhatikan jumlah garam yang ia konsumsi sehingga sesuai dengan kebutuhannya. Tetapi, seseorang mengkonsumsi garam sesuai dengan seleranya dan cenderung lebih dari kebutuhan.Kelebihan garam yang dikonsumsi harus diekskresikan dalam urin untuk mempertahankan keseimbangan garam. Ginjal mengontrol jumlah garam yang diekskresi dengan cara:

Mengontrol jumlah garam (natrium) yang difiltrasi dengan pengaturan Laju Filtrasi

Glomerulus (LFG)/ Glomerulus Filtration Rate(GFR)

Mengontrol jumlah yang direabsorbsi di tubulus ginjal

Jumlah Na+yang direabsorbsi juga bergantung pada sistem yang berperan mengontrol tekanan darah. Sistem Renin-Angiotensin-Aldosteron mengaturreabsorbsi Na+ dan

retensi Na+di tubulus distal dan collecting. Retensi Na+meningkatkan retensi air sehingga meningkatkan volume plasma dan menyebabkan peningkatan tekanan darah arteri .

Selain sistem renin-angiotensin-aldosteron, Atrial Natriuretic Peptide(ANP) atau hormon atriopeptin menurunkan reabsorbsi natrium dan air. Hormon ini disekresi oleh sel atrium jantung jika mengalami distensi akibat peningkatan volume plasma. Penurunan reabsorbsi natrium dan air di tubulus ginjal meningkatkan eksresi urin sehingga mengembalikan volume darah kembali normal.

2. Pengaturan osmolaritas cairan ekstrasel

Osmolaritas cairan adalah ukuran konsentrasi partikel solute (zat terlarut) dalam suatu larutan. Semakin tinggi osmolaritas, semakin tinggi konsentrasi solute atau semakin rendah konsentrasi air dalam larutan tersebut. Air akan berpindah dengan cara osmosis dari area yang konsentrasi solutnya lebih rendah (konsentrasi air lebih tinggi) ke area yang konsentrasi solutnya lebih tinggi (konsentrasi air lebih rendah).

Osmosis hanya terjadi jika terjadi perbedaan konsentrasi solut yang tidak dapat menembus membran plasma di intrasel dan ekstrasel. Ion natrium merupakan solut yang banyak ditemukan di cairan ekstrasel, dan ion utama yang berperan penting dalam menentukan aktivitas osmotik cairan ekstrasel. Sedangkan di dalam cairan intrasel, ion kalium bertanggung jawab dalam menentukan aktivitas osmotik cairan intrasel. Distribusi yang tidak merata dari ion natrium dan kalium ini menyebabkan perubahan kadar kedua ion ini bertanggung jawab dalam menentukan aktivitas osmotik di kedua kompartmen ini.

Pengaturan osmolaritas cairan ekstrasel oleh tubuh dilakukan melalui:

a. Perubahan osmolaritas di nefron

Di sepanjang tubulus yang membentuk nefron ginjal, terjadi perubahan osmolaritas yang pada akhirnya akan membentuk urin yang sesuai dengan keadaan cairan tubuh secara keseluruhan di duktus koligen. Glomerulus menghasilkan cairan yang isosmotik di tubulus proksimal ( 300 mOsm). Dinding tubulus ansa Henle pars desending sangat permeable terhadap air, sehingga di bagian ini terjadi reabsorbsi cairan ke kapiler peritubular atau vasa recta. Hal ini menyebabkan cairan di dalam lumen tubulus menjadi hiperosmotik.

Dinding tubulus ansa henle pars asenden tidak permeable terhadap air dan secara aktif memindahkan NaCl keluar tubulus. Hal ini menyebabkan reabsorbsi garam tanpa osmosis air. Sehingga cairan yang sampai ke tubulus distal dan duktus koligen menjadi hipoosmotik. Permeabilitas dinding tubulus distal dan duktus koligen bervariasi bergantung pada ada tidaknyavasopresin (ADH). Sehingga urin yang dibentuk di duktus koligen dan akhirnya di keluarkan ke pelvis ginjal dan ureter juga bergantung pada ada tidaknya vasopresin/ ADH.

b. Mekanisme haus dan peranan vasopresin (anti diuretic hormone/ ADH)

Peningkatan osmolaritas cairan ekstrasel (> 280 mOsm) akan merangsang osmoreseptor di hypothalamus. Rangsangan ini akan dihantarkan ke neuron hypothalamus yang menyintesis vasopressin. Vasopresin akan dilepaskan oleh hipofisis posterior ke dalam darah dan akan berikatan dengan reseptornya di duktus koligen. Ikatan vasopressin dengan resptornya di duktus koligen memicu terbentuknya aquaporin, yaitu kanal air di membrane bagian apeks duktus koligen. Pembentukan aquaporin ini memungkinkan terjadinya reabsorbsi cairan ke vasa recta. Hal ini menyebabkan urin yang terbentuk di duktus koligen menjadi sedikit dan hiperosmotik atau pekat, sehingga cairan di dalam tubuh tetap dapat dipertahankan.

Selain itu, rangsangan pada osmoreseptor di hypothalamus akibat peningkatan osmolaritas cairan ekstrasel juga akan dihantarkan ke pusathaus di hypothalamus sehingga terbentuk perilaku untuk mengatasi haus, dan cairan di dalam tubuh kembali normal.

Pengaturan Neuroendokrin dalam Keseimbangan Cairan dan Elektrolit

Sebagai kesimpulan, pengaturan keseimbangan cairan dan elektrolit diperankan oleh system saraf dan sistem endokrin. Sistem saraf mendapat informasi adanya perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit melali baroreseptor di arkus aorta dan sinus karotiikus, osmoreseptor di hypothalamus, dan volumereseptor atau reseptor regang di atrium. Sedangkan dalam sistem endokrin, hormon-hormon yang berperan saat tubuh mengalami kekurangan cairan adalah Angiotensin II, Aldosteron, dan Vasopresin/ ADH dengan meningkatkan reabsorbsi natrium dan

air. Sementara, jika terjadi peningkatan volume cairan tubuh, maka hormone atripeptin (ANP) akan meningkatkan ekskresi volume natrium dan air .

Perubahan volume dan osmolaritas cairan dapat terjadi pada beberapa keadaan. Sebagai contoh

Faktor-faktor lain yang mempengaruhi keseimbangan cairan dan elektrolit diantaranya ialah umur, suhu lingkungan, diet, stress, dan penyakit.

7.2 LethargisDefinisi LethargisLetargis merupakan keadaan dimana penurunan tingkat kesadaran dimana ditandai dengan keadaan yang lesu dan mengantuk. Patofisiologi letargisTekanan darah yang turun akan menyebabkan tekanan hidrostatis juga menurun sehingga pasokan oksigen yang berdifusi dari plasma ke ruang interstisial dan sel berkurang. Otak yang kekurangan oksigen inilah yang menyebabkan terjadinya lethargis. Pasokan nutrisi jaringan juga menurun, sehingga oksidasi makanan menjadi terhambat, ATP yang terbentuk berkurang sehingga kurang energi dan lemah. Selain itu kekurangan natrium juga menyebabkan ganguan transmisi impuls saraf ke otak serta mengganggu kontraksi dan relaksasi otot yang menyebabkan timbulnya gejala lethragis yaitu kehilangan kesadaran dan lesu.Etiologi LetargisLetargis/Kelesuan dapat digambarkan sebagai kelelahan, kelelahan atau kekurangan energi. Hal ini dapat disertai dengan depresi, penurunan motivasi, atau apatis. Kelesuan dapat menjadi respon normal untuk tidur kurang memadai, kelelahan, lembur, stres , kurang olahraga, atau kebosanan. Ketika bagian dari kelesuan, respon normal sering sembuh dengan istirahat, tidur cukup, penurunan stres, dan nutrisi yang baik.Kelesuan gigih yang tidak menyelesaikan dengan perawatan diri bisa menjadi indikasi dari suatu gangguan fisik atau psikologis yang mendasarinya. Penyebab umum termasuk alergi , asma , anemia , kanker dan perawatan, sakit kronis, penyakit jantung , infeksi, depresi, gangguan makan , kesedihan, gangguan tidur, masalah tiroid, efek samping obat, penggunaan alkohol, atau penggunaan narkoba.Dalam kasus ini letargis mungkin disebabkan oleh hipernatremia. Otak sangat sensitif terhadap perubahan konsentrasi natrium darah. Karena itu gejala awal dari hiponatremia adalah letargi (keadaan kesadaran yang menurun seperti tidur lelap, dapat dibangunkan sebentar, tetapi segera tertidur kembali).

Penyebab kelesuan dapat disarankan oleh pola dan gejala yang menyertainya. Jika mulai di pagi hari dan berlangsung sepanjang hari, bisa jadi karena kurang tidur atau depresi. Jika berkembang sebagai hari melewati dan disertai dengan kulit kering, sembelit, sensitivitas dingin, dan kenaikan berat badan, mungkin disebabkan oleh kelenjar tiroid yang kurang aktif. Kombinasi sesak napas dan kelesuan bisa disebabkan oleh gangguan jantung atau paru-paru. Kelesuan gigih tanpa diagnosis yang jelas mungkin akibat dari kronis kelelahan syndrome, yang dapat mulai dengan penyakit seperti flu dan sering tidak berkurang dengan istirahat.Gejala LetargisLetargis bisa digambarkan sebabgai kelelahan, ketidaknyamanan, kelesuhan atau kekurangan energi. Ini bisa disertai dengan depresi, tidak ada semangat atau apatis. Letargi dapat menjadi sebuah respon normal terhadap tidur yang tidak adekuat, kelelahan, stres, kekurangan olahraga. Letargi biasanya dapat disembuhkan dengan istirahat, tidur yang cukup, mengurangi stres dan nutrisi yang cukup. Letargi yang parah tidak bisa disembuhkan dengan istirahat bisa jadi menjadi sebuah indikasi untuk ganggguan fisik atau psikologis. Penyebab umumnya termasuk alergi, asma, anemia, kanker dan perawatannya, sakit kronis, penyakit jantung, infeksi, depresi, gangguan tidur, efek samping obat dan penggunaan alkohol.

Hubungan Lethargis dengan kasusLethargis adalah penurunan tingkat kesadaran , ditandai dengan lesu , mengantuk, dan apati (ketakacuhan). Penurunan kesadaran ini diakibatkan karena gangguan transmisi impuls ke otak dan juga neurontransmitter sehingga menurunkan tingkan kesadaran seseorang. Selain itu lethargis juga ditandai oleh keadaan lesu, yaitu suatu keadaan disaat tubuh mengalami kekurangan energy, juga mengalami gangguan dalam kontraksi dan relaksasi otot. HCT merupakan obat diuresis yang menyebabkan pengeluaran urin disertai ion elektrolit (seperti natrium dan klorin) secara terus menerus. Sedangkan diet garam menyebabkan kadar garam yaitu natrium dan klorin dalam tubuh menurun. Akibatnya keseimbangan CES terganggu dan berdampak terhadap turunnya tekanan darah, yang artinya suplai darah yang mengandung nutrisi dan 02 ke otak dan otot juga berkurang. Selain itu menurunnya kadar natrium menyebabkan natrium juga berkurang dalam tubuh, sedangkan fungsi natrium ialah untuk transmisi impuls ke otak, potensial aksi dan mengatur kontraksi dan relaksasi otot. Oleh karena itulah penggunaan HCT dan diet rendah garam menjadi faktor yang menyebabkan terjadinya lethargis.7.3 Hipertensi

7.3.1 Klasifikasi WHO dan JNC 7 sebagai klasifikasi hipertensi yang digunakan di Indonesia.Klasifikasi Hipertensi menurut WHOKategoriSistol (mmHg)Diastol (mmHg)

Optimal< 120< 80

Normal< 130< 85

Tingkat 1 (hipertensi ringan)140-15990-99

Sub grup : perbatasan140-14990-94

Tingkat 2 (hipertensi sedang)160-179100-109

Tingkat 3 (hipertensi berat) 180 110

Hipertensi sistol terisolasi 140< 90

Sub grup : perbatasan140-149< 90

Klasifikasi Hipertensi menurut Joint National Committee 7KategoriSistol (mmHg)Dan/atauDiastole (mmHg)

Normal