LAPORAN

REKAPAN INDIKATOR MUTU NASIONAL

(APRIL – MEI - JUNI)

TAHUN 2020

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA JAMBI

TAHUN 2020

i

KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas

rahmat Nya Laporan Rekapan Indikator Mutu Nasional Rumah Sakit RS

Bhayangkara Jambi dapat diselesaikan sesuai dengan kebutuhan dan harapan

kita semua.`

Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu

pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan RS Bhayangkara Jambi

secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien

serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat dengan

meningkatkan mutu pelayanan di semua unit kerja terkait.

Dalam rangka pelaksanaan peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

di RS Bhayangkara Jambi diperlukan penyusunan program untuk memperbaiki

proses pelayanan terhadap pasien secara terpadu serta meningkatkan

pelayanan kesehatan yang komprehensif sehingga semua kebutuhan

pelayanan tercapai bagi masyarakat umum dan polri.

Kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-

tingginya kepada Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RS

Bhayangkara Jambi dan pihak pihak terkait yang telah membantu dalam

penyusunan laporan Rekapan Indikator Mutu Nasional dapat diselesaikan

dengan baik. Disamping itu kami harapkan dengan adanya laporan evaluasi ini

pelayanan kepada masyarakat khususnya pasien dapat dilaksanakan sesuai

standar yang telah ditetapkan.

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Sesuai dengan misi Rumah Sakit Bhayangkara Jambi untuk dapat

memberikan pelayanan bermutu dengan mengutamakan keselamatan pasien,

untuk itu Rumah Sakit Bhayangkara Jambi melakukan kegiatan peningkatan

mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan standar akreditasi KARS.

Kegiatan ini dilakukan di setiap unit kerja/instalasi terkait untuk mengukur

kinerja pelayanan rumah sakit dan sebagai manajemen kontrol untuk

mendukung pengambilan keputusan.

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit

Bhayangkara Jambi tahun 2020, menetapkan indikator rumah sakit yang

sesuai dengan standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien dari KARS

Berdasarkan standar PMKP 3, dapat diklarifikasikannya indikator rumah sakit

sebagai berikut : 12 Indikator Mutu Nasional.

Selain pemantauan yang dilakukan oleh instalasi / init kerja masing-

masing, pemantauan juga dilakukan melalui program valid data. Valid data

merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk

mencapai tingkat dimana data tersebut cukup meyakinkan bagi para pembuat

keputusan. Hitungan keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil data

orang pertama dengan orang kedua. Hasil data orang kedua harus ≥ 90% dari

hasil data orang pertama untuk dinyatakan sebagai data valid.

Laporan PMKP (April – Mei - Juni) Tahun 2020 ini dibuat untuk

mengevaluasi perkembangan hasil pemantauan indikator mutu yang diambil

oleh instalasi/unit.

2

B. TUJUAN

1. Tujuan Umum

Diketahuinya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di

Rumah Sakit Bhayangkara Jambi pada bulan (April – Mei - Juni) Tahun

2020.

2. Tujuan Khusus

a. Dievaluasinya peningkatan mutu Rumah Sakit Bhayangkara Jambi melalui

pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien .dalam periode pada

bulan (April – Mei - Juni) tahun 2020 di tiap - tiap unit dan instalasi terkait.

b. Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan insiden

keselamatan pasien rumah sakit (IKPRS)

c. Dievaluasinya pelaksanaan program Indikator Mutu Nasional yang

dilakukan oleh tim/komite/unit terkait dengan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien sebagai berikut :

1) Kepatuhan identifikasi pasien

2) Emerggency Respon Time ( waktu tanggap pelayanan gawat darurat <

5 menit).

3) Waktu tunggu rawat jalan

4) Penundaan operasi selektif

5) Kepatuhan jam visit dokter spesialis

6) Waktu lapor hasil tes keritis laboratorium

7) Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS provider bpjs

dan Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS provider non

bpjs

8) Kepatuhan cuci tangan

9) Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada

pasien rawat inap.

10) Kepatuhan terhadap clinical pathway

11) Kepuasan pasien dan keluarga

12) Kecepatan respon terhadap komplen

3

d. Didapatkan rekomendasi dari direktur rumah sakit dan dewan pengawas

mengenai pelaksanaan program mutu pelayanan dan penerapan

keselamatan pasien di Rumah Sakit Bhayangkara Jambi.

4

BAB II

KEGIATAN PEMANTAUAN

REKAPAN INDIKATOR MUTU NASIONAL PADA BULAN

(APRIL – MEI - JUNI)

TAHUN 2020

A. Kegiatan Pokok

Seperti telah dijelaskan diatas kegiatan pemantauan Rekapan Indikator

Mutu Nasional pada bulan (April – Mei - Juni) Tahun 2020. Adapun indikator

yang dipantau adalah sebagai berikut : Indikator Rekapan Indikator Mutu

Nasional

a) Kepatuhan identifikasi pasien

b) Emerggency Respon Time ( waktu tanggap pelayanan gawat darurat < 5

menit).

c) Waktu tunggu rawat jalan

d) Penundaan operasi selektif

e) Kepatuhan jam visit dokter spesialis

f) Waktu lapor hasil tes keritis laboratorium

g) Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS provider bpjs dan

Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS provider non bpjs

h) Kepatuhan cuci tangan

i) Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien

rawat inap.

j) Kepatuhan terhadap clinical pathway

k) Kepuasan pasien dan keluarga

l) Kecepatan respon terhadap komplen

B. Cara Melakukan Kegiatan

1. Melakukan pemantauan indikator Rekapan Indikator Mutu Nasional mutu

secara berkesinambungan

2. Melakukan valid data pemantauan indikator mutu klinik

3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu

5

4. Melakukan penyampaian hasil penyampaian indikator mutu oleh masing-

masing bagian/unit

5. Melakukan pembandingan data dengan rumah sakit lain

6. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu

C. Jadwal Kegiatan

1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan Rekapan Indikator Mutu Nasional

indikator mutu oleh masing-masing bagian / unit dilakukan setiap bulan,

menyusun program perbaikan mutu dengan teknik PDSA oleh

penanggungjawab pengumpul data indikator mutu rumah sakit dilaporkan

pada saat rapat triwulan

2. Melakukan pemantauan indikator mutu serta valid data yang dilaksanakan

berkesinambungan

3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu

(dilaksanakan tiap bulan)

4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu dan valid data

mutu setiap 3 bulan

5. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan

pasien rumah sakit setiap 3 bulan

D. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan harian dilakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian

dilakukan rekapitulasi dan analisa oleh Penanggungjawab pengumpul data.

Hasil analisa tersebut kemuadian dilaporkan ke Tim PMKP

Data hasil pemantauan ditulis pada form pemantauan indikator mutu

Rekapan Indikator Mutu Nasional terintegrasidan terkumpul di Tim PMKP

dengan dilengkapi laporan tindak lanjut program dengan teknik PDCA untuk

indikator yang belum sesuai dengan standar yang ditetapkan/setiap ditemukan

suatu permasalahan di setiap unit kerja dan ditembuskan Tim PMKP setiap

bulan selambat-lambatnya minggu pertama bulan berikutnya.

6

Hasil pengolahan dan analisa data di tuangkan dalam laporan tertulis

kemuadian akan dilaporkan kepada direktur setiap 3 bulan sekali dalam rapat

evaluasi triwulan.

7

BAB III

HASIL KEGIATAN

A. Pemantauan Rekapan Indikator Mutu Nasional

1. Indikator Rekapan Indikator Mutu Nasional

a. Kepatuhan identifikasi pasien

Analisa :

Pelaksanaan identifikasi pasien sudah berjalan dengan baik rata-rata

selama triwulan 2 sudah mencapai lebih 95%, adapun permasalahan

yang tidak tercapai sampai 100% karena petugas kadang kurang teliti

RTL :

Tingkatkan ketelitian petugas dalam pemasangan identifikasi pasien agar

tidak ter jadi kesalahan dalam melakukan tindakan yangakan merugikan

pasien dan petugas

95,00%

95,78%

96,00%

94,40% 94,60% 94,80% 95,00% 95,20% 95,40% 95,60% 95,80% 96,00% 96,20%

April Mei Juni

keptuhan identifikasi pasien

Series1

8

b. Emerggency Respon Time ( waktu tanggap pelayanan gawat darurat < 5

menit).

Analisa :

Pada evaluasi triwulan 2 tahun 2020 untuk emergency respon time di

IGD sudah berjalan baik dan mencapai target sebesar 100%.

RTL:

Tingkatkan dan pertahankan kepedelulian terhadap respon time pasien

diIGD

97,00%

98,00%

100,00%

95,00%

96,00%

97,00%

98,00%

99,00%

100,00%

101,00%

April Mei Juni

Emergency respon time pasien di IGD

9

c. Waktu tunggu rawat jalan

Analisa :

Dari evaluasi masih ada dokter yang terlambat datang pada saat rawat

jalan walau pun taget waktu tunggu rawat jalan adalah 60 menit, tetapi

artinya tetapi pasien masih menuggu cukup lama dan menumpuk pada

saat dokter datang

RTL:

Dari rekam medik pasien usahakan lebih cepat agar pasien tidak terlalu

lama menunggu di rawat jalan

40 menit 40 menit

0

10

20

30

40

50

April Mei Juni

Waktu tunggu pasien rawat jalan (menit)

30 menit

10

d. Penundaan operasi selektif

Analisa :

Masih ada kejadian penundaan operasi pada triwulan 2, dari evaluasi ini

disebabkan dari ruangan yang belum di consul dokter SpPD atau belum

konsul dokter SpAN, kadang ada juga karena kedaan pasien itu sendiri

yang takut waktu datang kekamar opearasi

RTL:

Tingkatkan kepedulian tentang persiapan operasi agar tidak ada lagi

pasien yang ditunda untuk operasi elektif karena kesalahan dari petugas

2,25%

1,75% 2,00%

0,00%

0,50%

1,00%

1,50%

2,00%

2,50%

April Mei Juni

Angka kejadian penundaan operasi elektif

11

e. Kepatuhan jam visit dokter spesialis

Analisa :

Untuk pelaksanaan visite dokter spesialis belum melaksanakan secara

rutin setiap pagi ,ini dikarenakan sebagian besar dokter konsulen

spesialis adalah dokter mitra yang berstatus PNS di rumah sakit pemda

sehingga tidak bisavisite pagi hari karena harus bekerja di RS pPemda

RTL :

Perlu disarankan untuk dokter yang PNS agar visite pagi dulu sebelum

keRs Pemda, agar pasien puas dan terapi bisa dilaksanakan secepat

mungkin

70,23%

68,75%

65,38%

0

62,00%

63,00%

64,00%

65,00%

66,00%

67,00%

68,00%

69,00%

70,00%

71,00%

April Mei Juni

Kepatuhan jam visit Dokter spesialis

12

f. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium (menit)

Analisa :

Hasil pelayanan laboratorium masih ada terlambat, adapun yang

membuat terlambatnya hasil laboratorium karena ada beberapa

pemeriksaaan yang harus dikirim keluar rumah sakit,sehingga hasil yang

di tunggu sering terlambat.

RTL:

Dari laboratorium diusulkan pengadaan regen,sehingga tidak ada lagi

hasil laboratorium tertentu yang terlambat,sehingga tidak ada lagi

keterlambatan pemberian therapy dari dokter

30 menit

35 menit

30 menit

26

28

30

32

34

36

April Mei Juni

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium (menit)

13

g. Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS provider bpjs

Analisa :

Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi provider sudah

berjalan dengan baik, sehingga tidak ada lagi dokter yang membuat

resep diluar formalarium

RTL:

Tetap adakan pengawasan terhadap penulisan resep, agar semua

dokter benar- benar menulis resep sesuai formularium nasional

100,00% 100,00% 100,00%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

April Mei Juni

Kepatuhan penulisan resep sesuai dengan formularium nasional

14

h. Kepuasan pelanggan

Analisa :

Pada triwulan 2 tahun 2020 kepuasan pelangan sudah hampir

sempurna, walaupun masih belum mencapai 100% ,hal ini disebabkan

karena masih ada pasien yang kurang puas dengan pelayanan atau

fasilitas yang ada

RTL:

Pertahankan dan tingkatkan pelayanan kepada pasien untuk menghidari

komplin

90,81%

90,00%

94,00%

88,00%

89,00%

90,00%

91,00%

92,00%

93,00%

94,00%

95,00%

April Mei Juni

Kepuasan pelanggan

15

i. Kepatuhan cuci tangan

Analisa :

Untuk pelaksaaan kepatuhan cuci tangan sudah berjalan dengan baik,

karena seluruh petgas dirumah sakit sudah sadar tentang manfaat cuci

tangan dan mencapai target 100%.

RTL :

Tingkatkan dan pertahankan kepedulian hand hygiene tetap lakukan

pengawasan oleh PPI

100,00% 100,00% 100,00%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

April Mei Juni

kepatuhan hand hygiene

Series1

16

j. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh

Analisa :

Selama triwulan 2 tahun 2020, karena petugas sudah rajin dalam

pemasanagan gelang resiko dan semua fasilitas sudah ada pengaman

RTL :

Pertahankan dan tingkatkan kewaspadaan tentang SPO pasien jatuh

0,00% 0,00% 0,00% 0,00%

50,00%

100,00%

April Mei Juni

Insiden Pasien Jatuh Selama Perawatan Rawat Inap Di Rumah

Sakit

17

k. Kepatuhan terhadap clinical pathway

Analisa :

Pelaksanaan clinikal pathway berjalan dengan baik ,semua pemberi

pelayanan sudah patuh terhadap clinikal pathway

RTL :

Tetap lakukan pengawasan dan tingkatkan pelaksanaan clinikal pathway

oleh pemberi pelayanan

97,81%

98,57% 98,72%

97,00%

97,50%

98,00%

98,50%

99,00%

April Mei Juni

Kepatuhan penggunaan Clinical Pathway

18

l. Kecepatan respon terhadap komplen

Analisa :

Dalam menangapi komplin Rs Bhayangkara selalu cepat ,tidak ada yang

berlama ,sesuai tingkat nya komplain

RTL :

Tetap lakukan respon yang cepat dalam menangapi komplin

B. Perbaikan Mutu dengan Menggunakan PDSA oleh unit/instalasi

Laporan PDSA data dapat dilihat pada lampiran

C. Program Mutu Spesifik Lainnya

1. PMKP di unit kerja pelaporan pemantauan program PMKP di setiap unit kerja

dilakukan oleh masing-masing kepala instalasi dan berkoordinasi dengan tim

SPM RS

2. Pemantauan mutu internal dan eksternal laboratorium

95,00%

96,00%

98,50%

93,00%

94,00%

95,00%

96,00%

97,00%

98,00%

99,00%

April Mei Juni

kecepatan terhadap komplen

19

a. Pelaksanaan PMI dan PME berlangsung baik dan dilaporkan secara

reguler ke direktur Rs Bhayangkara Jambi dan hasilnya sudah sesuai

dengan standar Kemenkes

b. Perlu dilakukan penambahan kerjasama dengan laboratorium luar

3. Pengembangan manajemen klinik (PMKP) di bidang keperawatan

a. Sudah dilakukan pelatihan PMK terhadap kepala ruangan dan perawat

b. Kebijakan Direktur tentang PMK sudah disusun menunggu pengesahan

direktur

c. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan PMK dilakukan oleh bidang

keperawatan

4. Model praktek keperawatan profesional (MPKP) di bidang keperawatan

a. Kebijakan MPKP di Rs Bhayangkara Jambi sudah disusun menunggu

pengesahan dari karumkit

b. Evaluasi terhadap pelaksanaan MPKP sudah dilaksanakan

c. Monitoring kinerja dilakukan untuk mengevaluasi peran kepala ruangan

dan perawat ruangan di masing-masing ruang rawat

5. Morning report di komite medik

a. Sudah dilaksanakan secara reguler sesuai dengan jadwal namun masih

perlu tindak lanjut dengan mengahadirkan dokter konsultan

b. Monev pelaksanaan morning report sudah dilakukan oleh komite medik

c. Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan dengan membuat laporan kepada

karumkit

6. Audit medik di komite medik

Audit medik dilakukan oleh komite medik setiap 3 bulan sekali. Audit

yang dilaksanakan adalah audit kasus dan kelengkapan pengisian clinical

pathway

7. Audit keperawatan di komite keperawatan

Audit keperawatan sedang berjalan, hasil akan dilaporkan dalam laporan

triwulan berikutnya tahun 2020

8. Penilaian kinerja yang dilaksanakan di tim penilaian kinerja

a. Sudah dibentuk tim penilaian kinerja di level RS

20

b. Panduan pelaksanaan penilaian kinerja individu meliputi profesional

kesehatan, direksi, dan RS

c. Pelaksanaan penilaian kinerja untuk tahun 2020 sudah berjalan perlu

dilakukan revisi panduan penilaian kinerja

d. Untuk tenaga kontrak menggunakan penilaian kinerja sesuai dengan

panduan

21

BAB IV

PEMBAHASAN

A. Issue Terkait Manajemen Resiko

1. Keselamatan dan keamanan

a. Masih kurangnya keselamatan, keamanan dan kenyamanan terhadap

pasien dan pengunjung serta pegawai pada saat dilakukannya renovasi

gedung Rumah Sakit.

b. Masih adanya plafon yang bocor saat hujan turun dan membasahi lantai.

c. Masih adanya ruangan perawatan yang mengalami WC yang tidak bisa

digunakan karena mampet.

d. Masih adanya AC rusak dan masih panas di ruangan pasien

2. Kesiapan menghadapi bencana

Penempatan barang dan furniture ruangan agar tidak menghalangi jalur

evakuasi dan hidrans

B. Hambatan-hambatan pelaksanaan program PMKP

1. Penanggujawab pengumpulan data mutu di unit belum melaksanakan tugas

secara optimal sehingga ada data yang salah yang dilaporkan kepada tim

PMKP

2. Waktu pengumpulan data masih sering terlambat dari jadwal yang ditetapkan

yaitu pada tanggal 5 setiap bulannya

3. Masih ada unit yang belum melaporkan insiden keselamatan pasien

C. Rekomendasi Karumkit

1. Data yang di upload adalah pencapaian bulan april – juni 2020

2. Menyarankan kepada wakarumkit pelayanan agar melakukan edukasi untuk

para dokter agar melengkapi pengisian RM

3. Survey kepuasan pelanggan agar menyesuaikan dengan peraturan yang

dikeluarkan oleh kemenkes

4. Untuk unit yang tidak melakukan survey agar mengusahakan untuk

melakukan survey

22

5. Untuk insiden pasien jatuh agar dilakukan pengawasan yang lebih ketat

terhadap pasien yang beresiko jatuh dan pasien anak-anak

6. Setiap 2 minggu manajemen akan berkeliling untuk melakukan monitoring

resiko bersama tim dari rumah sakit

23

BAB V

PENUTUP

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan disemua

unit pelayanan, baik pada unit pelayanan, penunjang medis dan non medis,

maupun pada unit pelayanan administrasi dan manajemen, dan dilakukan

monitoring dan evaluasi secara berkelanjutan

Laporan hasil pencapaian indikator PMKP RS ini dapat dijadikan acuan

bagi pengelola rumah sakit untuk melakukan perbaikan mutu layanan serta

menyusun perencanaan, pembiayaan pada setiap jenis pelayanan Rs

Bhayangkara Jambi.

Jambi, Juli 2020

Ketua Komite Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien (PMKP)

Hj. SESMITA,Amd.Kep PENATA NIP 196904271991032005