LAPORAN PERSALINAN FISIOLOGIS

LAPORAN KASUS

NAMA : Reni Yanti

UMUR : 26 tahun

PARITAS : G1 P0 A0 H0

PENDIDIKAN : SMU

PEKERJAAN : Ibu Rumah Tangga

AGAMA : Islam

SUKU : Caniago

ALAMAT : Jl. Rambah Raya Blok D No. 1 Perum Griya Anggrek

Kubang Pekanbaru.

NAMA SUAMI : Soni Hendra

PEKERJAAN : Swasta

No. RM : 65-95-27

ANAMNESA

Pasien baru masuk RSUD AA diantar bidan Epu tanggal 4 maret 2010 pukul 22:28 WIB, dengan

Keluhan Utama : Keluar air-air sejak 1,5 jam yang lalu (21.00 WIB). Riwayat Penyakit Sekarang : keluar lendir bercampur darah (-), pasien mengeluhkan

nyeri pinggang menjalar ke ari-ari.

Riwayat Hamil Muda : Mual dan muntah (+), tidak menganggu aktifitas

Riwayat Hamil Tua : Perdarahan pervaginam (-)

Prenatal Care : Tiap bulan periksa ke bidan

Riwayat Makan Obat : Selama hamil hanya minum obat yang diberi oleh bidan

Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi (-), DM (-), Asma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : (-)

Riwayat Haid : Siklus teratur 28-30 hari

HPHT 13-06-2009

TTP 20-03-2010

Riwayat Perkawinan : 1x

Riwayat Kehamilan/ Riwayat Abortus/ Riwayat Persalinan : (-)

G1P0A0H0

Riwayat KB : (-)

PEMERIKSAAN FISIK

o Keadaan Umum : baik

o Vital Sign

Kesadaran : komposmentis

TD : 110/80 mmHg

Nadi : 80x/menit

Suhu : 36,2 0C , afebris

Nafas : 20x/menit

o TB : 152 cm

o BB sebelum hamil : (tdk ada data)

o BB waktu hamil : (tidak ada data)

o Kepala : konjungtiva (tidak anemis), sklera( tidak ada data)

o Toraks : dalam batas normal

o Abdomen : status obstetrikus

o Genitalia : status obstretikus

o Ekstremitas : udema tungkai (+), varises (tidak ada data)

STATUS OBSTRETIKUS

Muka : kloasma gravidarum (+)

Mammae : kelenjar montgomery (+), mammae (tidak ada data),

hiperpigmentasi areola mammae (tidak ada data)

Abdomen :

Inspeksi : striae gravidarum (+), linea nigra (tidak ada data), perut

membesar sesuai usia kehamilan

Palpasi :

Leopold 1 : TFU 3 jari dibawah procc. Xypoideus (27 cm)

Leopold 2 : tahanan terbesar di sebelah kiri

Leopold 3 : bagian terbawah janin teraba masa lunak

Leopold 4 :bagian terbawah janin belum masuk PAP

TFU : 27 cm

TBJ (rumus Johnson-Tausak) = (TFU-12) x 155= (27 – 12) x 155= 2325 gram.

His: (-)

Auskultasi : DJJ 138 x/menitGenitalia

Inspeksi : vulva dan uretra tenang, bloody show (+)

VT : Porsio - konsistensi : lunak

- penipisan : 30%

- arah sumbu : anterior

Pembukaan : 2 cm

Ketuban : (-) sisa jernih

Terbawah : teraba kecil-kecil, kesan tungkai kaki

Penurunan : Hodge I

Penunjuk : tidak diketahui

UPD (ukuran panggul dalam) :

-Promontorium : tidak teraba

-Linea inominata : teraba 1/3 anterior

-Sakrum : melengkung

-DSP : lurus

-Spina ischiadika : tidak menonjol

-Os koksigeus : mobile

-Arkus pubis : tumpul

LABORATORIUM

Hb : 10,5 gr%

Leukosit : 6400 /mm3

Trombosit :196000 /mm3

Bleeding time : 2’

Clothing time : 4’5’’

Hematokrit :30 %

Proteinuria : (tidak ada data)

DIAGNOSIS IBU

Paritas : G1 P0 A0 H0

Usia Kehamilan : Gravid 37-38 minggu

Status Persalinan : belum In partu

Penyakit Penyerta (Komplikasi) : (tidak ada data)

DIAGNOSIS JANIN

Kedudukan janin dalam rahim : letak sungsang , presentasi bokong , tunggal,

intrauterin

Hidup/Mati : hidup

Kesejahteraan janin : DJJ 136 x/menit, teratur

RENCANA KERJA

Observasi kemajuan persalinan (pembukaan, penurunan kepala, his), kesejahteraan ibu

dan janin (DJJ), rencanakan persalinan pervaginam.

KRONOLOGIS PROSES PERSALINAN

Tanggal Jam Laporan Proses Persalinan

04-03-2010

22.28 PBM diantar bidan EpuS : Hamil I ,HPHT 13-06-2009 Keluar air-air sejak pukul 21.00 Perut tegang

O : KU baik, TFU 3 jari dbwh proc xypoideus, PUKI, presentasi bokong, HIS tdk ada, Djj (+), 124 x/mnt doppler, TBJ 23-25 gr. TD : 110/80 mmHg, TB 152 cm Nadi : 80 x/mnt

05-03-2010

22.30

23.30

16:00

Suhu : 36,6 0C RR : 22 x/mnt VT portio tipis, diameter 2 cm, ketuban (-) merembes jernih, bagian terbawah teraba kaki, H I

A: G1P0A0 Gr 37-38 mgg + keluar air-air, janin tunggal, hidup intra uterin

P: Lapor dr. Jaga, consult ke dr. Syukri delam a/p Cefotaxim 1 gr

Pasang infus RL

Keluhan :- Keluar air-air (+) - Keluar lendir bercampur drah (-)- pasien mengeluhkan nyeri pinggang menjalar ke ari-ari.

PEMERIKSAAN FISIK :

Vital sign:

- Kesadaran : komposmentis

- TD : 120/80 mmHg

- Nadi : 80x/menit

- Suhu : 36,2 0C , afebris

- Nafas : 20x/menit

- His : 2 x 10’ : 30’’

- Konjungtiva anemis (-)

Abdomen

Inspeksi : perut membesar

Palpasi :

06-03-2010

Leopold 1 : TFU 4 jari dibawah proc.Xyp

Leopold 2 : tahanan terbesar di sebelah kiri

Leopold 3 : teraba masa lunak, tdk terfiksir

Leopold 4 :bagian terbawah janin belum

masuk PAP

Genitalia

VT : diameter 2 cm, portio tipis, ketuban (-),

teraba bagian lunak, kesan tungkai

Dx : G1P0A 0H0 Gr 37-38 mgg parturien kala I

fase laten + KPD ,janin hidup tunggal intra

uterin letak sungsang

Th : IUFD RL 20 qtt/i

Inj . Cefotaxim 2x1 gr

Keluhan (-)

TD : 100/70 mmHg

Nadi: 88x/mnt

T : afebris

Asi (+), bengkak (-)

Abdomen : supel

TFU 1 jari d bwh pusat

Lokia rubra (+)

BAK (+), BAB (-)

D/P1A0H1 PSP

ANAMNESA :

Nyeri perut bagian bawah

PEMERIKSAAN FISIK :

TD 110/70 mmHg. Nadi 84x/menit, RR

22x/menit, suhu 36,50C; His (+) 3x/10’ durasi

40”. DJJ (+) 140x/menit. VT: pembukaan 4

cm, portio lunak, penipisan 50 %, ketuban (+).

Kepala di Hodge II

DIAGNOSIS :

G2P1A0H1 parturien kala I fase aktif

PENATALAKSANAAN :

Observasi KU ibu dan janin serta kemajuan

persalinan.

20:30 ANAMNESA : Nyeri perut bagian bawahPEMERIKSAAN FISIK : KU ibu baik. Nadi 84x/menit, his 3x10’/45”, DJJ 144x/menit.

DIAGNOSIS : G4P2A1H2 parturien aterm (38-39minggu) kala I fase aktif.PENATALAKSANAAN: Observasi KU ibu dan janin serta kemajuan persalinan, rencanakan persalinan pervaginam.

21:00 ANAMNESA :

Nyeri perut bagian bawah

PEMERIKSAAN FISIK :

KU ibu baik. Nadi 85 x/menit, His 4x10’/50”.

DJJ 140x/menit.

DIAGNOSIS :

G2P1A0H1 parturien kala I fase aktif

PENATALAKSANAAN :

Observasi KU ibu dan janin serta kemajuan

persalinan

21:30 ANAMNESA :

Nyeri perut bagian bawah

PEMERIKSAAN FISIK :

KU ibu baik. Nadi 84 x/menit, His 5x10’/50”.

DJJ 140x/menit.

DIAGNOSIS :

G2P1A0H1 parturien kala I fase aktif

PENATALAKSANAAN :

Observasi KU ibu dan janin serta kemajuan

persalinan