LAPORAN PENDAHULUAN

VARIKOKEL

a. Definisi

Varikokel adalah varises vena pada korda spermatic (Tambayong, 1999). Varikokel

adalah dilatasi pleksus pampiniformis dari vena di atas testis. Merupakan gambaran

lazim dalam pria muda dan paling sering terlihat pada bagian kiri. Pleksus pampiniformis

bermuara ke dalam vena spermatika interna, yang mengalir ke dalam vena renalis di kiri

dan vena kava di kanan (Sabiston, 1994). Varikokel ini terbentuk dari massa yang

mengalami konvolusi dari vena yang berdilatasi dalam pleksus venosus korda. Karena

varikokel terbentuk dari vena yang terisi darah, maka varikokel tidak mengirimkan cahaya

seperti hidrokel.

b. Etiologi

Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi dari

pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada

sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70–93 %). Hal ini disebabkan karena vena

spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus,

sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring. Di samping itu

vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih

sedikit dan inkompeten. Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral

patut dicurigai adanya: kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena

karena tumor), muara vena spermatika kanan pada vena renails kanan, atau adanya

situs inversus.

Etiologi secara umum:

Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau kurangnya struktur

penunjang/atrofi otot kremaster, kelemahan kongenital. Proses degeneratif pleksus

pampiniformis.

Hipertensi vena renalis atau penurunan aliran ginjal ke vena kava inferior.

Turbulensi dari vena supra renalis ke dalam juxta vena renalis internus kiri

berlawanan dengan kedalam vena spermatiak interna kiri.

Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal vena spermatika.

Tekanan vena spermatika interna meningkat letak sudut turun vena renalis 90o

Sekunder : tumor retroperitoneal, trombus vena renalis, hidronefrosis.

Faktor penyebab yang diduga dapat mempengaruhi terjadinya varikokel :

Faktor genetik. Orang tua dengan varikokel memiliki kecenderungan menurunkan

sifat pembuluh-pembuluh yang mudah melebar pada anaknya.

Makanan. Beberapa jenis makanan yang dioksidasi tinggi, dapat merusak pembuluh

darah.

Suhu. Idealnya, suhu testis adalah 1-2derajat dibawah suhu tubuh. Suhu yang tinggi

di sekitar testis dapat memicu pelebaran pembuluh darah balik di daerah itu.

Tekanan tinggi disekitar perut.

c. Klasifikasi

Secara klinis varikokel dibedakan dalam 3 tingkatan/derajat:

Derajat kecil: adalah varikokel yang dapat dipalpasi setelah pasien melakukan

manuver valsava

Derajat sedang: adalah varikokel yang dapat dipalpasi tanpa melakukan manuver

valsava

Derajat besar: adalah varikokel yang sudah dapat dilihat bentuknya tanpa melakukan

manuver valsava.

d. Patofisiologi

Peningkatan Tekanan Vena

Perbedaan letak vena spermatika interna kanan dan kiri menyebabkan terplintirnya

vena spermatika interna kiri, dilatasi dan terjadi aliran darah retrogard. Darah vena

dari testis kanan dibawa menuju vena cava inferior pada sudut oblique (kira-kira

300). Sudut ini, bersamaan dengan tingginya aliran vena kava inferior diperkirakan

dapat meningkatkan drainase pada sisi kanan (Venturi effect). Vena renalis kiri dapat

juga terkompres di daerah prok simal diantara arteri mesenterika superior dan aorta,

dan distalnya diantara arteri iliaka komunis dan vena. Fenomena ini dapat juga

menyebabkan peningkatan tekanan pada sistem vena testikular kiri.

Anastomosis Vena Kolateral

Katup yang Inkompeten

Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui beberapa

cara, antara lain:

Terjadi stagnasi darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami

hipoksia karena kekurangan oksigen.

Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan

prostaglandin) melalui vena spermatika interna ke testis.

Peningkatan suhu testis.

Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan,

memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke

testis kanan sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan

dan pada akhirnya terjadi infertilitas.

e. Manifestasi Klinik

Varicokel memiliki beberapa tanda dan gejala yang sering dijumpai, yaitu:

Nyeri jika berdiri terlalu lama. Hal ini terjadi karena saat berdiri, maka beban untuk

darah kembali ke arah jantung akan semakin besar, dan akan semakin banyak darah

yang terperangkap di testis. Dengan membesarnya pembuluh darah, maka akan

mengenai ujung saraf, sehingga terasa sakit.

Masalah kesuburan. Berdasarkan penelitian, ditemukan bahwa 40% dari pria-pria

infertile merupakan penderita varicocele (hal ini akan dijelaskan lebih lanjut)

Atrofi testis. Atrofi testis banyak ditemukan pada penderita varicocele, namun setelah

perawatan lebih lanjut biasanya akan kembali ke ukuran normal

f. Pemeriksaan Penunjang

Angiografi/venografi

Venografi merupakan modalitas yang paling sering digunakan untuk mendeteksi

varikokel yang kecil atau subklinis, karena dari penemuannya mendemonstrasikan

refluks darah venaabnormal di daerah retrograd menuju ke ISV dan pleksus

pampiniformis. Karena pemeriksaan venografi ini merupakan pemeriksaan invasif,

teknik ini biasanya hanyadigunakan apabila pasien sedang dalam terapi oklusif untuk

menentukan anatomi dari vena. Biasanya, teknik ini digunakan pada pasien yang

simptomatik

Positif palsu/negatif

Vena testikular seringkali spasme, dan terkadang, ada opasifikasi dari vena dengan

kontrasmedium dapat sulit dinilai. Selebihnya, masalah dapat diatasi dengan

menggunakan kanulmenuju vena testikular kanan

Left testikular venogram Ultrasonografi

Penemuan USG pada varikokel meliputi:

Struktur anekoik terplintirnya tubular yang digambarkan yang letaknya

berdekatandengan testis. Pasien dengan posisi berdiri tegak, diameter dari vena

dominan pada kanalisinguinalis biasanya lebih dari 2-5 mm dan saat valsava

manuever diametermeningkat sekitar 1 mm

Varikokel bisa berukuran kecil hingga sangat besar, dengan beberapa

pembesaranpembuluh darah dengan diameter ± 8 mm

Varikokel dapat ditemukan dimana saja di skrotum (medial, lateral,

anterior,posterior, atau inferior dari testis)

USG Doppler dengan pencitraan berwarna dapat membantu mendiferensiasi

channel vena dari kista epidermoid atau spermatokel jika terdapat keduanya

USG Doppler dapat digunakan untuk menilai grade refluks vena: statis (grade I),

intermiten (grade II) dan kontinu (gradeIII).

Varikokel intratestikular dapat digambarkan sebagai area hipoekoik yang kurang

jelas pada testis. Gambarnya berbetuk oval dan biasanya terletak di sekitar

mediastinum testis.

Positif palsu/negative

Kista epidermoid dan spermatokel dapat member gambaran seperti varikokel. Jika

meragukan, USG Doppler berwarna dapat digunakan untuk diagnose. Varikokel

intratestikular dapat member gambaran seperti ektasis tubular.

g. Penatalaksanaan

Teknik operasi

Kebanyakan pasien penderita varikokel tidak selalu berhubungan dengan infertilitas,

penurunan volume testicular, dan nyeri, untuk itu tidak selalu dilakukan tindakan operasi.

Varikokel secara klinis pada pasien dengan parameter semen yang abnormal harus

dioperasi dengan tujuan membalikkan proses yang progresif dan penurunan durasi

dependen fungai testis. Untuk varikokel subklinis pada pria dengan faktor infertilitas tidak

ada keuntungan dilakukkan tindakan operasi. Varikokel terkait dengan atrofi testikular

ipsilateral atau dengan nyeri ipsilateral testis yang makin memburuk setiap hari, harus

dilakukkan operasi segera. Ligasi varikokel pada remaja dengan atrofi testikular

ipsilateral memberi hasil peningkatan volume testis, untuk itu tindakan operasi sangat

direkomendasikan pada pria golongan usia ini. Remaja dengan varikokel grade I-II tanpa

atropi dilakukan pemeriksaan tahunan untuk melihat pertumbuhan testis, jika didapatkan

testis yang menghilang pada sisi varikokel maka disarankan untuk dilakukkan

varikolektomi.

Indikasi dilakukan operasi

a. Infertilitas dengan produksi semen yang jelek.

b. Ukuran testis mengecil.

c. Nyeri kronis atau ketidaknyamanan dari varikokel yang besar.

Alternatif Terapi

Untuk pria dengan infertilitas, parameter semen yang abnormal, dan varikokel klinis, ada

beberapa alternatif untuk varikokeletomi. Saat ini terdapat teknik nonbedah termasuk

percutaneous radiographic occlusion dan skleroterapi. Teknik retrogrard perkutaneus

dengan menggunakan kanul vena femoralis dan memasang balon/coli pada vena

spermatika interna. Teknik ini masih berhubungan dengan bahaya pada arteritestikular

dan limfatik dikarenakan sulitnya menuju vena spermatika interna. Radiographic

occlusion juga memiliki komplikasi seperti migrasi emboli paru, tromboflebitis, trauma

arteri dan reaksi alergi dari pemberian kontras.

Tindakan oklusi antegrad varikokel dilakukan dengan tindakan kanulasi perkutan dari

vena pampiniformis skrotum dan injeksi agen sklerotik. Teknik ini memiliki angka

performa yang tinggi tetapi angka rekurensi jika dibandingkan dengan yang teknik

retrograd, dapat memberikan risiko trauma pada arteri testikular.

Teknik operasi

Ligasi dari vena spermatika interna dilakukkan dengan berbagai teknik. Teknik yang

paling pertama dilakukkan dengan memasang clamp eksternal pada vena lewat kulit

skrotum.

Operasi ligasi varikokel termasuk retroperitoneal, ingunal atau sublingual, laparoskopik

dan mikrokroskopik varikokelektomi.

1. Teknik retroperitoneal (palomo)

Teknik retroperitoneal (palomo) memiliki keuntungan mengisolasi vena

spermatiaka interna kea rah proksimal, dekat dengan lokasi drainase menuju vena

renalis kiri. Pada bagian ini, hanya 1 tau2 vena besar yang terlihat. Sebagai

tambahan, arteri testicular belum bercabang dan seringkali berpisah dari vena

spermatika interna. Kekurangan dari teknik ini yaitu sulitnya menjaga pembuluh

limfatik karena sulitnya mencari lokasi pembuluh retroperitoneal, dapat

menyebabkan hidrokel post operasi. Sebagai tambahan, angka kekambuhan tinggi

karena arteri testicular terlindungi oleh plexus periarterial (vean comitantes), dimana

akan terjadi dilatasi seiring berjalannya waktu dan akan menimbulkan kekambuhan.

Parallel ingunal atau retroperitoneal kolateral bermula dari testis dan bersama

dengan vena spermatika interna kea rah atas ligasi (cephalad), dan vena kremaster

yang tidak terligasi, dapt menyebabkan kekambuhan. Ligasi dari atreri testikular

disarankan pada anak-anak untuk meminimalkan kekambuhan, tetapi pada dewasa

dengan infertilitas, ligasi arteri testicular tidak direkomendasikan karena akan

mengganggu fungsi testis.

Modified palomo retroperitoneal approach for varicocelectomy

a. Pasien dalam posisi supinasi pada meja operasi

b. Insisi horizontal daerah iliaka dari umbilicus ke SIAS sepanjang 7-10cm

tergantung besar tubuh pasien.

c. Aponeurosis M. External oblique

d. M. internal oblique terpisah 1cm kea rah lateral dari M. Rectus abdominis dan

M. Transversus abdominis diinsisi.

e. Peritoneum dipisahkan dari dinding abdomen dan diretraksi.

f. Pembuluh spermatik terlihat berdekatan dengan peritoneum, sangatlah

penting menjaganya tetap berdekatan dengan peritoneum.

g. Dilanjutkan memotong dinding abdomen menuju M. Psoas posterior.

h. Dengan retraksi luas memudahkan untuk mengidentifikasi vena spermatika,

dan <10% kasus arteri spermatika mudah dilihat, terisolasi dari seluruh

struktur spermatik dan mudah dikendali.

i. Proses operasi ditentukan dari penemuan intraoperatif. Pada kasus dengan

vena multiple, kolateral akan teridentifikasi dan seluruh pembuluh darah dari

ureter menuju dinding abdomen terligasi. Pembuluh darah spermatika secara

terinspeksi pada jarak 7-8cm dan diligasi dengan pemisahan/ pemotongan,

kemudian dijahit permanen.

j. Setelah hemostasis dipastikan, M. Oblique internal, M. Tranversus

abdominalis, dan M.Eksternal oblique ditutp lapis demi lapis dengan jahitan

yang dapat diserap.

k. Fasia scarpa ditutp dengan jaitan yang akan diserap

l. Kulit dijahit subkutikuler dengan jahitan yang dapat diserap.

2. Teknik Inguinal (Ivanissevich)

a. Insisi dibuat 2cm diatas simfisis pubis.

b. Fasia M. External oblique secara hati-hati disingkirkan untuk mencegah

trauma N. Ilioinguinal yang terletak dibawahnya.

c. Pemasangan penrose drain pada saluran sperma.

d. Insisi fasia spermatika, kemudian akan terlihat pembuluh darah spermatika.

e. Setiap pembuluh darah terisolasi, kemudian diligasi dengan menggunakan

benang yang nonabsorbable.

f. Setelah semua pembuluh darah kolateral terligasi, fasia M. External oblique

ditutup dengan benang yang absorbable dan kulit dijahit subkitikuler.

Teknik ingunal

3. Teknik Laparoskopik

Teknik ini merupakan modifikasi dari teknik retroperitoneal dengan keuntungan dan

kerugian yang hampir sama. Pembesaran optikal dibutuhkan untuk melakukkan

teknik ini, untuk memudahkan menyingkirkan pembuluh limfatik dan arteri testikular

sewaktu melakukkan ligasi beberapa vena spermatika interna apabila vena

comitantes bergabung dengan arteri testikular. Teknik ini memiliki beberapa

komplikasi seperti trauma usus, pembuluh intarabdominal dan visera, emboli, dan

peritonitis. Komplikasi ini lebih serius dibandingkan dengan varikokelektomi open.

4. Microsurgical varicocelectomy (Marmar-Goldstein)

Microsurgical subinguinal atau inguinal merupakan teknik terpilih untuk melakukkan

ligasi varikokel. Saluran spermatika dielevasi kearah insisi, untuk memudahkan

pengelihatan, dan dengan menggunakan bantuan mikroskop pembesaran 6x hingga

25x, periarterial yang kecil dan vena kremaster akan dengan mudah diiligasi, serta

ekstraspermatik dan vena gubernacular sewaktu testis diangkat. Fasia

intraspermatika dan ekstraspermatika secara hati-hati dibuka untuk mencari

pembuluh darah. Arteri testikular dapat dengan mudah diidentifikasi dengan

menggunakan mikroskop. Pembuluh limfatik dapat dikenali dan disingkirkan,

sehingga menurunkan komplikasi hidrokel.

5. Teknik Embolisasi

a. Embolisasi varikokel dilakukkan dengan anestesi intravea sedai dan local

anastesi.

b. Angiokateter kecil dimasukkan ke system vena, dapat lewat vena femoralis

kanan atau vena jugularis kanan.

c. Kateter dimasukkan dengan guiding fluoroskopi ke vena renalis kiri (karena

kebanyakan varikokel terdapt di sisi kiri) dan kontras venogram.

d. Dilakukkan ISV venogram sebagai “peta” untuk mengembolisasi vena.

e. Kateter kemudian dimanuever ke bawah vena menuju kanalis inguinalis

internal.

f. Biasanya vena atau cabangnya terembolisasi dengan injeksi besi atau

platinum spring-like embolization coils.

g. Vena kemudian terblok pada level kanalis inguinalis interna dan sendi

sakroiliaka.

h. Dapat ditambahkan sclerosing foam untuk menyelesaikan embolisasi.

i. Pada tahap akhir, venogram dilakukkan untuk memastikan semua cabang

ISV terblok, kemudian kateter dapat dikeluarkan.

j. Dibutuhkan tekanan manual pada daerah tusukan selama 10 menit, untuk

mencapai hemostasis.

k. Tidak ada penjahitan pada teknik ini. Setelah selesai, pasien diobservasi

selama beberapa jam, kemudian dipulangkan. Angka keberhasilan proses ini

mencapai 95%.

Asuhan Keperawatan

Pengkajian

1. Riwayat kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Dahulu

Trauma, kecelakaan sehingga testis rusak

Konsumsi obat-obatan yang mengganggu spermatogenesis

Pernah menjalani operasi yang berefek mengganggu organ reproduksi

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

d. Memiliki riwayat saudara/keluarga dengan aberasi genetic

2. Pemeriksaan fisik

Pada inspeksi dan palpasi terdapat bentukan seperti kumpulan cacing-cacing di dalam

kantung yang berada di sebelah cranial testis saat penderita berdiri.

3. Data fokus pengkajian

Pre Operasi

Data Subjektif

a. Kien mengeluh belum mempunyai keturunan sampai saat ini

b. Klien mengungkapkan perasaan tidak nyaman karena adanya benjolan diatas

testis dan terkadang terasa nyeri

c. Klien mengungkapkan perasaan bersalah atau rendah diri karena tidak mampu

memberikan keturunan

d. Klien mengungkapkan perasaan cemas terhadap prosedur pembedahan yang

akan dijalaninya

Data Objektif

a. Adanya benjolan di testis saat pasien berdiri dan hilang saat penderita duduk

b. Kontak mata kurang saat berkomunikasi

c. Jantung berdebar, peningkatan denyut nadi dan tekanan darah dapat terhadi

sesaat sebelum operasi pembedahan

Post operasi

Data Subjektif

a. Klien mengeluhkan nyeri pada bagian tubuh yang dilakukan tindakan

pembedahan

Data Objektif

a. Suhu, denyut nadi dan tekanan darah dapat meningkat setelah operasi

b. Terdapat luka bekas operasi yang berhubungan dengan dunia luar

Diagnosa Keperawatan

a. Gangguan Harga Diri: Harga diri rendah

b. Kecemasan b.d kurang informasi tentang prosedur pembedahan dan perawatan

pasca operasi

c. Nyeri akut b.d trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder akibat pembedahan

d. Resiko infeksi b.d tempat masuknya organisme sekunder akibat pembedahan

Daftar Pustaka

Behrman;Kliegman; Arvin. (2000). Ilmu kesehatan anak nelson. Edisi15. Jakarta: EGC

Doenges, Marylin E. (2000). Rencana asuhan keperawatan: pedoman untuk perencanaan

dan pendokumentasian perawatan pasien. Jakarta: EGC

Tambayong, Jan. (1999). Patofisiologi untuk keperawatan. Jakarta: EGC

Sabiston, David C. (1994). Buku ajar bedah. Jakarta: EGC

Willms, Janice L; Schneiderman, Henry; Algranati, Paula S. (2005). Diagnosis fisik: Evaluasi

diagnosis dan fungsi di bangsal. Jakarta: EGC

http://www.scribd.com/doc/40230587/Varicocele-REFERAT (diakses pada 24 April 2012

pukul 00:42 WIB)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA

KEPERAWATAN

TUJUAN & KRITERIA

                                                 

RENCANA TINDAKAN

1 PRE OPERASI

Gangguan konsep diri,

harga diri rendah b.d

gangguan fertilitas

Gangguan konsep diri klien

teratasi

Kriteria Hasil :

a. Klien mampu

mengekspresikan

perasaan tentang infertile

b. Terjalin kontak mata saat

berkomunikasi

c. Klien mampu

mengidentifikasi aspek

positif diri

a. Anjurkan klien mengungkapkan perasaannya tentang

infertilitas yang dideritanya

b. Dorong dan motivasi klien untuk mengidentifikasi aspek

positif pada dirinya

c. Berikan informasi mengenai pembedahan serta alterna tive

lain yang diperlukan da lam memecahkan masalah klien

d. Bantu klien untuk memilih alternative yang tepat dan

sesuai dengan klien memecahkan masalahnya

2 Kecemasan b.d kurang

informasi tentang prosedur

pembedahan dan

perawatan pasca operasi

Kecemasan klien berkurang

atau teratasi

Kriteria hasil :

a. Klien dapat

mengungkapkan

kecemasan yang

a. Kaji tingkat ansietas dan ekspresi klien

b. Berikan kesempatan klien untuk mengekspresikan

perasaanya

c. Berikan informasi mengenai prosedur pembedahan yang

akan dijalankan

dirasakan

b. Klien dapat menyebutkan

kembali tentang prosedur

pembedahan

c. Ekspresi wajah tidak

tegang

3 POST OPERASI

Nyeri akut b.d trauma

jaringan dan refleks

spasme otot sekunder

akibat pembedahan

Nyeri pasien berkurang atau

terkontrol

Kriteria Hasil :

a. Klien mengekspresikan

keluhan nyeri berkurang

b. Skala nyeri berkurang 0-1

c. Klien tidak tampak

meringis

d. Tanda-tanda vital stabil

a. Pantau lokasi dan intensitas nyeri

b. Pantau tanda-tanda vital, terutama nadi

c. Berikan posisi yang nyaman pada pasien

d. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi

e. Delegatif pemberian analgetik sesuai indikasi

4 Resiko infeksi b.d tempat

masuknya organisme

sekunder akibat

pembedahan

Infeksi tidak terjadi

Kriteria Hasil :

a. Tidak terjadi tanda-tanda

infeksi seperti rubor,

kalor, dolor, tumor dan

fungsiolesa

a. Lakukan perawatan luka pasca operasi sesuai indikasi

dengan teknik aseptic

b. Pantau suhu, nadi dan tekanan darah sesuai indikasi

c. Pantau WBC sesuai indikasi

d. Berikan pengertian kepada keluarga untuk membatasi

jumlah pengunjung

e. Berikan antibiotic sesuai indikasi

b. Tanda-tanda vital stabil

c. Nilai WBC dalam batas

normal

PATHWAY

Peningkatan Tekanan Vena Anastomosis Vena Kolateral Katup yang Inkompeten

Varikokel

Stagnasi darah balik pd

sirkulasi testis

hipoksia

Refluks hasil metabolit ginjal

& adrenal

↑suhu testis Anastomosis antara pleksus

pampiniformis kiri dan kanan

gg. proses spermatogenesis

infertilitas

Nyeri saat berdiri

terlalu lama

Pembedahan

Harga Diri Rendah

Disfungsi seksual

Cemas

Kurang pengetahuan

Post op→ nyeri akut

Resiko infeksi

Ligasi tinggi vena spermatika interna secara Palomo

memasukkan bahan sklerosing ke dalam vena spermatika interna (embolisasi)

Varikokelektomi cara Ivanisevich

Bengkak