LAPORAN PENDAHULUAN PADA KLIEN

DENGAN GANGGUAN ISI PIKIR : HALUSINASI

I. Kajian Teori

A. Pengertian

Halusinasi adalah pengalaman tanpa ransang external (Cook dan Fontaine, 1987).

Halusinasi merupakan salah satu gejala yang sering ditemukan pada klien dengan

gangguan jiwa dari seluruh pasien diantaranya mengalami halusinasi.Gangguan

jiwa lain yang sering juga disertai dengan gejala halusinasi adalah gangguan

maniak degresif dan aterium.

B. Jenis – Jenis halusinasi

Ada beberapa jenis halusinasi, Stuart dan Larara 1908 membagi halusinasi menjadi

7 jenis yaitu :

1. Halusinasi Pendengaran

Karakteristinya meliputi mendengar suara-suara atau kebisingan, paling sering

suara orang. Suara berbentuk kebisingan yang kurang jelas sampai kata-kata

yang jelas berbicara tentang klien bahkan sampai ke percakapan lengkap antara

2 orang atau lebih tentang orang yang mengalami halusinasi. Pikiran yang

terdengar dimana klien mendengar perkataan bahwa klien disuruh melakukan

sesuatu yang kadang-kadang dapat membahayakan.

2. Halusinasi Penglihatan

Karakteristiknya meliputi stimulus visual dalam bentuk kuatan cahaya, gambar

geometrik, gambar kartoon, bayangan yang rumit atau kompleks, bayangan bisa

menyenangkan atau menakutkan seperti melihat monster.

3. Halusinasi Penghidu

Karakteristiknya meliputi membaui bau tertentu seperti bau darah, kemenyan

atau faeces yang umumnya tidak menyenangkan.

4. Halusinasi Pengcapan

Merasa mengecap, seperti rasa darah, urine, dan faeces

5. Halusinasi Derabaan

Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan berupa stimulus yang jelas, rasa

tersetrum listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang.

1

6. Halusinasi Cenesthehe

Dimana klien merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah vena atau arteri,

pencernaan makanan atau pembentukan urine.

7. Halusinasi Kinestetic

Merasakan pergerakan sementara, berdiri tanpa bergerak

C. Proses terjadinya Halusinasi

Halusinasi berkembang menjadi 4 fase (Habes, dkk, 1902):

1. Fase pertama (conforting)

Pada fase ini klien mengalami kecemasan, stres, perasaan yang terpisah,

kesepian klien mungkin melamun atau memfokuskan pikiran pada hal yang

menyenangkan untuk menglilangkan kecemasan dan stres. Cara ini menolong

untuk sementara.

2. Fase kedua (condeming)

Pencemasan meningkat dan berhubungan dengan pengalaman internal dan

eksternal. Klien berada pada tingkat “ Listening” pada halusinasi. Pemikian

internal menjadi menonjol. Gambaran suara dan sensasi halusinasi dapat berupa

bisikan yang tidak jelas. Klien takut apabila orang lain mendengar dan klien

tidak mampu mengontrolnya. Klien membuat jarak antara dirinya dan

halusinasi dengan memproyeksikan seolah-olah halusinasi datang dari orang

lain atau tempat lain.

3. Fase Ketiga

Halusinasi menonjol, menguasai dan mengontrol klien menjadi terbiasa dan

tidak berdaya pada halusinasinya. Halusinasi memberi kesenangan dan rasa

aman yang sementara.

4. Fase Keempat (conquerting)

Klien merasa terpaku dan tidak berdaya melepaskan diri dari kontrol

halusinasinya. Halusinasi yang sebelumnya menyenangkan berubah menjadi

mengancam, memerintah dan memarahi klien tidak dapat berhubungan dengan

orang lain karena terlalu sibuk dengan halusinasinya. Klien mungkin berada

dalam dunia yang menakutkan dalam waktu yang singkat, beberapa jam atau

selamanya. Proses ini menjadi kronik jika tidak dilakukan intervensi.

2

D. Pohon masalah

II. Asuhan Keperawatan

A. Masalah Keperawatan dan Data Yang Perlu Dikaji

1. Faktor Predisposisi

Kaji faktor predisposisi yang pada munculnya biologi seperti pada halusinasi

antara lain :

a. Faktor genetis

b. Faktor neurobiologi

c. Faktor neurotransiniter

d. Teori virus

e. Psikologi

2. Faktor Presipitasi

Kaji gejala-gejala pencetus neurobiologis meliputi :

a. Kesehatan : nutrisi kurang, kurang tidur, kelelahan, infeksi, obat ssp,

hambatan untuk menjangkau pelayanan kesehatan.

b. Lingkungan : lingkungan yang memasuki, masalah di rumah tangga, sosial,

tekanan kerja, kurangnya dukungan sosial, kehilangan kebebasan hidup.

c. Sikap/ prilaku merasa tidak mampu (harga diri rendah), putus asa merasa

gagal, kehilangan rendah diri, merasa malang, perilaku agresif, perilaku

kekerasan, ketidakadekuatan pengobatan

3

Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan …… etiologi

Perubahan sesuai persepsi halusinasi …… masalah utama

Isolasi Sosial menarik diri …………….etiologi

Gangguan konsep diri : harga diri rendah

3. Mekanisme Koping

Kaji mekanisme koping yang sering digunakan klien, meliputi :

a. Regresi : menjadi malas beraktifitas sehari-hari

b. Proyeksi : mengalihkan tanggung jawab kepada orang lain atau sesuatu

benda.

c. Menarik Diri : sulit mempercayai orang lain dan dengan stimulus internal

d. Keluarga mengingkari masalah yang dialami oleh klien.

Ketahui tentang halusinasi klien meliputi :

Isi halusinasi yang dialami klien

Waktu dan frekuensi halusinasi

Situasi pencetus halusinasi

Respon klien tentang halusinasinya

B. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa yang mungkin muncul pada klien halusinasi :

1. Resiko mencederai diri sendiri orang lain dan lingkungan berhubungan dengan

halusinasi

2. Perubahan sesnsori persepsi halusinasi berhubungan menarik diri

3. isolasi sosial menarik diri berhubungan diri rendah.

C. Rencana tindakan Keperawatan

Tgl No Tujuan Kriteria Evaluasi IntervensiTUM : klien tidak

mencederai orang lain dengan lingkungan

TUK1 : klien dapat membina hubungan saling percaya

Ekspresi wajah bersahabat ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebut nama.

Bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan prinsip komunikasi - Sapa klien dengan

ramah - Perkenalkan diri

dengan sopan - Jelaskan tujuan

pertemuan - Jujur dan menepati

janji TUK 2 : Klien mengenal halusinasinya

Klien dapat menyebutkan waktu, isi, frekuensi, timbulnya halusinasi

- Adakah kontak yang sering dan singkat secara bertahap

- Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya

4

TUK 3 : Klien dapat mengontrol halusinasinya

Klien dapat menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya

- Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasinya

- Diskusikan dengan klien tentang manfaat cara yang digunakan klien jika bermanfaat berikan pujian

TUK 4 : Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik

Klien dapat menyebutkan manfaat, dosis dan efek samping obat klien dapat mendemonstrasikan cara penggunaan obat yang benar

- Diskusikan dengan klien tentang dosis frekuensi dan manfaat obat

- Anjurkan klien minta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya.

5

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN “NK”

DENGAN HALUSINASI DENGAR (AUDITORIK) DI RUANG DRUPADI BPK

RSJ PROVINSI BALI DI BANGLI TANGGAL 17 FEBRUARI 2012

1. Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal 17 februari 2012 pukul 09.00 wita diruang

Drupadi. Data diperoleh melalui wawancara, observasi, dan catatan medik pasien.

A. Identitas klien Penanggung jawab

Nama klien : NK NW

Umur : 32 tahun -

Jenis kelamin : perempuan laki-laki

Pendidikan : SD -

Agama : Hindu Hindu

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Guru

Suku/Bangsa : bali bali

Status Perkawinan : sudah menikah sudah menikah

Alamat : Br Nyuh Kuning, Dusun Mas Ubud, Gianyar

No Cm : 015119

Hubungan dg klien : kakak kandung

B. Alasan masuk

Klien datang diantar oleh kakaknya pada tanggal 9 januari 2012, pukul 17.00 wita.

Keluarga mengatakan pasien terlihat seperti orang bingung, misalnya berjalan dari

rumah menuju rumah orang tua tapi ps belum sampai sudah balik lagi dan mau pergi

lagi. Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang seolah-olah

menghakiminya, pikirannya sering terasa kosong, perasaannya sering “inguh” (tidak

tenang).

Therapi : Persidol 2x2 mg, txp 2x2 mg, Phenob 3x3 tab, ctm 2x1/2 tab, Dexa 2x1 tab

C. Faktor Predisposisi

1. Klien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya (pertama kali tahun 1985

dan sudah enam kali masuk RSJ Bangli)

2. Klien ditinggal menikah oleh mentan pacarnya yang bernama sarya dan sejak

saat itu klien sering mendengar suara mantan pacarnya itu. Ketika ditanya apa

yang suara-suara itu katakan, klien menjawab “ulian nyai cang sing

ngombangin” yang klien sendiri tidak tahu artinya

6

3. Klien juga mengatakan bahwa dia juga sering mendengar suara-suara yang

mengatakan bahwa semua saudaranya sekolah tinggi-tinggi dan menjadi sarjana

tetapi ia hanya tamat SD dan ia merasa menyesal

4. Hubungan klien dengan suaminya tidak akur karena suaminya selalu meminta

klien untuk menyerahkan surat-surat tanahnya tetepi kakak klien melarang klien

untuk menyerahkannya.

5. Klien juga mempunyai penyakit epilepsi sejak kecil dan mengkonsumsi obat

epilepsi secara teratur, namun tetap ada periode kejang dalam 1 tahun

D. Faktor Presipitasi

1. Klien terlihat seperti orang bingung, misalnya berjalan dari rumah menuju

rumah orang tua tapi os belum sampai sudah balik lagi dan mau pergi lagi.

2. Klien sering mendengar suara-suara yang seolah-olah menghakiminya,

pikirannya sering terasa kosong, perasaannya sering “inguh” (tidak tenang).

E. Genogram

Keterangan :

: sudah meninggal : perempuan

: sudah meninggal

: klien

: laki-laki : tinggal serumah

7

Klien adalah anak ke 7 dari 8 bersaudara. Dan merupakan anak perempuan satu-satunya.

Klien sudah menikah dan mempunyai 1 orang anak perempuan. Tidak ada anggota

keluarga yang memiliki gangguan jiwa

F. Data fokus

1. Konsep diri

a. Harga diri

Klien mengatakan dirinya malu pada dirinya sendiri dan menyesal karena hanya

dirinya sendiri dari semua saudara-saudaranya yang tidak memiliki pendidikan tinggi

yaitu hanya tamat SD

Masalah keperawatan : Perubahan konsep diri Harga Diri Rendah

2. Hubungan Sosial

a. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Klien mengatakan jarang bergaul dengan orang lain. Klien terlihat tidak mau

bergaul dengan teman-temannya dalam satu ruangan. Klien juga mengatakan hanya

sedikit mengenal temantemannya dalam satu ruangan.

Masalah keperawatan : gangguan hubungan sosial menarik diri

3. Status mental

a. Pembicaraan

Klien menjawab semua pertanyaan perawat dengan cepat dan suara keras.

Terkadang jawaban klien tidak nyambung

b. Aktifitas motorik

Saat berkomunikasi klien tampak menggaruk-garuk kepala dan tangannya, klien

sering melamun sendiri. Klien juga menjalani rehab dengan kegiatan membuat canang.

c. Interaksi selama wawancara

Selama wawancara klien kooperatif, kontak mata ada, terkadang jawaban tidak

nyambung tapi klien terlihat semangat dalam bercerita

d. Persepsi

Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang seolah-olah menghakiminya

Masalah keperawatan :perubahan persepsi sensori halusinasi dengar

8

II. Diagnosa Keperawatan

A. Rumusan masalah

1. Perubahan konsep diri Harga diri Rendah

2. Gangguan hubungan sosial Menarik diri

3. Perubahan persepsi sensori halusinasi dengar

4. Risiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

B. Pohon Masalah

Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, lingkungan …… etiologi

Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi Dengar ……masalah utama

Ganguan hubungan sosial : menarik diri …….etiologi

D. Diagnosa keperawatan

1. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, lingkungan

2. Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi Dengar

3. Ganguan hubungan sosial menarik diri

4. Harga diri rendah

9

Gangguan konsep diri : harga diri rendah

III. Perencanaan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA KLIEN “NK”

DENGAN HALUSINASI DENGAR (AUDITORIK) DI RUANG DRUPADI BPK

RSJ PROVINSI BALI DI BANGLI

TANGGAL 17 FEBRUARI 2012

HARI/

TANGGAL DX TUJUAN KRITERIA

EVALUASI

INTERVENSI RASIONALISASI

Jum’at,

17

februari

2012

TUM: Klien

tidak

mencederai

diri sendiri,

orang lain,

linkungan

TUK:

1. Setela

h diberikan

askep

selama

1x15 menit

diharapkan

klien

mampu

membina

hubungan

saling

prcaya

dengan

perawat

1. Ekspresi

wajah klien

bersahabat,

kontak

mata ada,

mau

berjabat

tangan,

mau

membalas

salam dan

amau

menyebutk

an nama

klien mau

duduk

berdamping

an dengan

perawat

Bina hubungan

saling percaya

dengan

menggunakan

komunikasi terapi

untuk :

1. Sapa klien

dengan ramah

baik verbal

maupun non

verbal

2.Perkenalkan diri

dengan sopan

3.Tanyakan nama

lengkap klien

dan nama

panggilan yang

di sukai klien

4. Jelaskan tujuan

Dengan

hubungan

saling percaya

klien dapat

mengungkapka

n perasaan /

masalahnya.

10

2.

Setelah

diberikan

askep

selama

2x15 menit

diharapkan

klien

mampu

mengenal

halusinasin

ya

mau

mengutarak

an masalah

yang

dihadapi

1. Klien dapat

menyebutkan

waktu, isi

frekuensi

timbulnya

halusinasinya

2. Klien dapat

mengungkapk

an perasaan

terhadap

halusinasinya

1. Klien

pertemuan

5. Jujur dan

menepati janji

6.Tunjukkan sikap

empati dan

menerima klien

apa adanya

1. Diskusikan

dengan klien

mengenai :

kapan timbul

halusinasi, apa

isinya dan

frekuensi

terjadinya

halusinasi

2. Diskusikan

dengan klien

apa yang yang

dirasakan jika

terjadi

halusinasi

3. Beri

kesempatan

kepada klien

untuk

mengungkapk

an

perasaannya

1. identifikasikan

Dengan

mengetahui

kapan

terjadinya

halusinasi akan

memudahkan

untuk

melakukan

intervensi

11

3.

Setelah

diberikan

askep

selama

3x15 menit

diharapkan

klien

mampu

mengontrol

halusinasin

ya

mengungkapka

n ia mampu

mengontrol

perasaan

terhadap

halusinasinya

2. Klien dapat

menyebutkan

tindakan yang

biasanya

dilakukan

untuk

mengendalikan

halusinasinya

bersama klien

cara tindakan

yang tepat

yang

digunakan jika

terjadi

halusinasi

2. Diskusikan

cara yang tepat

dalam

mengontrol

halusinasi

seperti

menghardik

halusinasinya,

berinteraksi

dengan orang

lain dengan

cara

beraktifitas

serta

menggunakan

obat

3. observasi

tingkah laku

klien terkait

dengan

halusinasinya

Dengan

mengetahui cara

klien dalam

mengatasi

halusinasinya

dan membantu

klien

mengontrol

halusinasinya

V. Tindakan Keperawatan

12

TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA KLIEN “NK”

DENGAN HALUSINASI DENGAR (AUDITORIK) DI RUANG DRUPADI BPK

RSJ PROVINSI BALI DI BANGLI

TANGGAL 17 FEBRUARI 2012

Jam/

Hari/

tanggal

Dx Tindakan

Keperawatan

Evaluasi

Respon

Paraf

Jum’at,

17-02-12

09.00

wita

Perubah

an

Persepsi

Sensori :

Halusina

si

Dengar

“Selamat siang bu, dados

tiang mekenalan sareng

ibu?? Wastan tiang ari.

Wastan ibu sira?? Tiang

dados manggil ibu napi??”

“yening dados tiang

uning,umur ibuk kuda?

“ Yening, tiang dados

uning, ibu masuk mriki

karena napi?sira sane

ngateh ibu meriki ?”

S : “wastan tiang

nyoman kerti,

tiang saking Br

Nyuh Kuning,

Dusun Mas Ubud,

Gianyar “

O : klien mau

berjabat tangan

dan menyebutka

nama sekaligus

asalnya, kontak

mata baik

S : “umur tiang 38

tahun

O : Klien

menjawab dengan

spontan(dalam les

umur pasien 32

tahun)

S : “Tiang ningeh

suara-suara

tunangan tiang

pak, tiang atehin

mriki ajak belin

13

“ Trus mangkin napi sane

rasayang kari ibu ningeh

munyi-munyi to?

“Pidan ibu biasane ningeh

munyi-munyi to?

“Engken perasaan ibu

ningeh munyi-munyi

punika?napi sane lakuin ibu

tiange”

O : Klien nampak

bersemangat

menceritakannya

S : Klien

mengatakan

mendengar suara

“ulian nyai cang

sing ngombangin”,

”konyangan

nyama-nyamane

suba dadi sarjana,

tiang dogen tamat

SD”.

O : -

S :“Biasane yen

bengong tiang

ningeh pun,ten pun

tiang ngidang

sirep, tapi mangkin

pun biasa tiang

tidur”

O : Klien mampu

mengungkapkan

isi, waktu, dan

frekuensi

halusinasi”

S : Klien

mengatakan “ tiang

inguh,takut yen

ningeh munyi-

14

yening ningeh munyi-munyi

to?

“Nggih, yening ibu bin

ningeh munyi-munyi to,

sebaiknya ibu berdoa

manten, apang pikiran ibu

tenang”

“Punapi perasaan ibu

mangkin”

“Nggih sampun 20 menit

mangkin bu, puniki manten

nggih.

munyi to”

O : Klien tidak

dapat

mengungkapkan

tindakan yang

tepat digunakan

jika terjadi

halusinasi

S : “Inggih pak”

O :-

S : Sampun je

becikan Pak“

O : -

S : “Nggih”

O : Klien

meninggalkan

perawat

V. Evaluasi

15

EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA KLIEN “NK”

DENGAN HALUSINASI DENGAR (AUDITORIK) DI RUANG DRUPADI BPK

RSJ PROVINSI BALI DI BANGLI

TANGGAL 17 FEBRUARI 2012

Hari/tangal Dx Evaluasi Paraf

Jum’at, 17-02-12

10. 30 wita

2 S : “Adan bapak adi suryawan

nggih, saking tabanan. Prasaan

tiang mangkin biasa gen tapi

kadang-kadang biin tiang

ningeh munyi nika”

O : Klien tidak mampu

menyebutkan kembali cara yang

tepat untuk mengontrol

halusinasi

A : Tujuan tercapai sebagian (TUK

1 dan 2)

P : lanjutkan rencana perawatan

pada TUK 3

16