LAPORAN PENDAHULUAN ILEUS OBSTRUKTIF

A. KONSEP DASAR MEDIS1. DEFINISIObstruksi usus (ileus) dapat didefinisikan sebagai gangguan (apapun penyebabnya) aliran normal isi usus sepanjang saluran usus. Ileus obstruksi dapat bersifat akut maupun kronik, parsial maupun total. Ileus obstruksi kronis biasanya mengenai kolon akibat adanya karsinoma atau pertumbuhan tumor, dan perkembangan lambat. Sebagian besar obstruksi mengenal usus halus. Obstruksi total usus halus merupakan keadaan gawat yang memerlukan diagnosis dini dan tindakan pembedahan darurat bila penderita ingin tetap hidup.

2. ETIOLOGI Hernia inkarserata Penyempitan lumen usus Isi lumen : benda asing Dinding usus : stenosis, radang kronik, keganasan. Ekstra lumen : tumor intra abdomen Adhesi Invaginasi Volvulus Malformasi usus Perlengketan : lengkung usus menjadi melekat pada area yang sembuh secara lambat atau pada jaringan parut setelah pembedahan abdomen. Intusepsi : Salah satu bagian dari usus menyusup ke dalam bagian lain yang ada di bawahnya akibat penyempitan lumen usus. Segmen usus tertarik kedalam segmen berikutnya oleh gerakan peristaltik yang memperlakukan segmen itu seperti usus. Paling sering terjadi pada anak-anak dimana kelenjar limfe mendorong dinding ileum ke dalam dan terpijat di sepanjang bagian usus tersebut (ileocaecal) lewat coecum ke dalam usus besar (colon) dan bahkan sampai sejauh rectum dan anus. Volvulus : Usus besar yang mempunyai mesocolon dapat terpuntir sendiri dengan demikian menimbulkan penyumbatan dengan menutupnya gelungan usus yang terjadi amat distensi. Keadaan ini dapat juga terjadi pada usus halus yang terputar pada mesentriumnya. Hernia : Protrusi usus melalui area yang lemah dalam usus atau dinding dan otot abdomen. Tumor : Tumor yang ada dalam dinding usus meluas ke lumen usus atau tumor di luar usus menyebabkan tekanan pada dinding usus.

3. PATOFISIOLOGIPenyumbatan sebagian/menyeluruh dapat disebabkan karena mekanika (biasa pada masa paralysis, akibat gangguan neuromuskuler). Obstruksi mekanika dapat menyebabkan gangguan keluarnya sistem cerna (usus) seperti : hernia, perlengketan, gangguan di dalam usus (seperti tumor, diverticulitis, dan striktur), atau halangan lumen pada usus (seperti oleh karena gallstone atau intususepsi/invaginasi). Obstruksi non mekanik sering diartikan sebagai suatu ileus paralitik atau ileus yang tidak dinamis. Penyumbatan ini bukan disebabkan karena fisik melainkan penurunan aktivitas otot-otot usus yang mengakibatkan gerakan usus menjadi lambat. Penekanan usus dinilai dari ketidakmampuan usus untuk mengabsorbsi isinya dan mendorong ke bagian bawah. Peningkatan peristaltic terjadi sebagai upaya mendorong isi usus bergerak, rangsangan ini menyebabkan terjadinya sekresi yang mana penting dalam peningkatan tekanan. Penurunan penyerapan dapat menyebabkan 7 sampai 8 liter elektrolit cairan normal keluar dari usus selama 24 jam dan penyumbatan usus ini meningkatkan sekresi cairan dan elektrolit. Penyumbatan usus besar dapat juga mengakibatkan arteri dan vena abdomen mengalami bendungan sehingga timbul edema. Penyumbatan usus bagian atas dapat menyebabkan keluarnya plasma ke rongga peritoneum sehingga terjadi penumpukan cairan. Kehilangan cairan ekstraseluler dapat berkisar antara 2-6 liter selama 2-3 hari setelah terjadi penyumbatan secara mekanik. Hipovolemik dinilai sebagai suatu sebab dari yang bersifat sedang sampai yang berat. Renal isufisiensi dan kematian dapat terjadi akibat hipovolemik. Bakteri dalam usus juga dapat menyebabkan penyumbatan tetapi tergantung dari aliran darah yang menuju ke usus. Bakteri tanpa suplai darah dapat membentuk endotoksin setelah masuk ke dalam rongga peritoneum atau dalam sistem sirkulasi yang mengakibatkan septik shok. Penyumbatan total pada usus kecil menyebabkan hilangnya gastrikhidroklorida yang dapat menyebabkan alkalosis. Penyumbatan duodenum bagian bawah sampai usus besar menyebabkan gangguan keseimbangan asam basa.

4. MANIFESTASI KLINIK Nyeri tekan pada abdomen. Muntah. Konstipasi (sulit BAB). Distensi abdomen. BAB darah dan lendir tapi tidak ada feces dan flatus5. PEMERIKSAAN PENUNJANGa. Pemeriksaan radiologi Foto polos abdomenDengan posisi terlentang dan tegak (lateral dekubitus) memperlihatkan dilatasi lengkung usus halus disertai adanya batas antara air dan udara atau gas(air-fluid level)yang membentuk pola bagaikan tangga. Pemeriksaan radiologidengan Barium EnemaMempunyai suatu peran terbatas pada pasien dengan obstruksi usus halus. Pengujian Enema Barium terutama sekali bermanfaat jika suatu obstruksi letak rendah yang tidak dapat pada pemeriksaan foto polos abdomen. Pada anak-anak dengan intussuscepsi, pemeriksaan enema barium tidak hanya sebagai diagnostik tetapi juga mungkin sebagai terapi. CTScanPemeriksaan ini dikerjakan jika secara klinis dan foto polos abdomen dicurigai adanya strangulasi. CTScan akan mempertunjukkan secara lebih teliti adanya kelainan-kelainan dinding usus, mesenterikus, dan peritoneum. CTScan harus dilakukan dengan memasukkan zat kontras kedalam pembuluh darah. Pada pemeriksaan ini dapat diketahui derajat dan lokasi dari obstruksi. USGPemeriksaan ini akan mempertunjukkan gambaran dan penyebab dari obstruksi. MRIWalaupun pemeriksaan ini dapat digunakan, tetapi tehnik dan kontras yang ada sekarang ini belum secara penuh mapan. Tehnik ini digunakan untuk mengevaluasi iskemia mesenterik kronis. AngiografiAngiografi mesenterik superior telah digunakan untuk mendiagnosis adanya herniasi internal, intussuscepsi, volvulus, malrotation, dan adhesi.b. Pemeriksaan laboratoriumLeukositosis mungkin menunjukkan adanya strangulasi, pada urinalisa mungkin menunjukkan dehidrasi. Analisa gas darah dapat mengindikasikan asidosis atau alkalosis metabolic.

6. PENGOBATANDasar pengobatan ileus obstruksi adalah koreksi keseimbangan elektrolit dan cairan, menghilangkan peregangan dan muntah dengan dekompresi, mengatasi peritonitis dan syok bila ada, dan menghilangkan obstruksi untuk memperbaiki kelangsungan dan fungsi usus kembali normal.a. ResusitasiDalam resusitasi yang perlu diperhatikan adalah mengawasi tanda - tanda vital, dehidrasi dan syok. Pasien yang mengalami ileus obstruksi mengalami dehidrasi dan gangguan keseimbangan ektrolit sehingga perlu diberikan cairan intravena seperti ringer laktat. Respon terhadap terapi dapat dilihat dengan memonitor tanda - tanda vital dan jumlah urin yang keluar. Selain pemberian cairan intravena, diperlukan juga pemasangan nasogastric tube (NGT). NGT digunakan untuk mengosongkan lambung, mencegah aspirasi pulmonum bila muntah dan mengurangi distensi abdomen.b. FarmakologisPemberian obat - obat antibiotik spektrum luas dapat diberikan sebagai profilaksis. Antiemetik dapat diberikan untuk mengurangi gejala mual muntah.c. OperatifOperasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastrik untuk mencegah sepsis sekunder. Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul dengan teknik bedah yang disesuaikan dengan hasil eksplorasi selama laparotomi. Berikut ini beberapa kondisi atau pertimbangan untuk dilakukan operasi : Jika obstruksinya berhubungan dengan suatu simple obstruksi atau adhesi, maka tindakan lisis yang dianjurkan. Jika terjadi obstruksi stangulasi maka reseksi intestinal sangat diperlukan. Pada umumnya dikenal 4 macam cara/tindakan bedah yang dilakukan pada obstruksi ileus : Koreksi sederhana (simple correction), yaitu tindakan bedah sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerata non-strangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan. Tindakan operatif by-pass, yaitu tindakan membuat saluran usus baru yang melewati bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, Crohn disease, dan sebagainya. Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi, misalnya pada Ca stadium lanjut. Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinoma colon, invaginasi, strangulata, dan sebagainya. Pada beberapa obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan tindakan operatif bertahap, baik oleh karena penyakitnya sendiri maupun karena keadaan penderitanya, misalnya pada Ca sigmoid obstruktif, mula-mula dilakukan kolostomi saja, kemudian hari dilakukan reseksi usus dan anastomosis.

7. KOMPLIKASIa. Peritonitis karena absorbsi toksin dalam rongga peritonium sehingga terjadi peradangan atau infeksi yang hebat pada intra abdomen.b. Perforasi dikarenakan obstruksi yang sudah terjadi terlalu lama pada organ intra abdomen.c. Sepsis, infeksi akibat dari peritonitis, yang tidak tertangani dengan baik dan cepat.d. Syok hipovolemik terjadi akibat dehidrasi dan kehilangan volume plasma.

B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN1. PENGKAJIANUmum :a. IdentitasBiodata pasien yang penting meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, suku dan gaya hidup.b. Riwayat Kesehatan1. Keluhan utamaKeluhan utama adalah keluhan yang dirasakan pasien pada saat dikaji. Pada umumnya akan ditemukan pasien merasakan nyeri pada abdomennya biasanya terus menerus, demam, nyeri tekan dan nyeri lepas, abdomen tegang dan kaku.2. Riwayat keluhan utamaMengungkapkan hal-hal yang menyebabkan pasien mencari pertolongan, dikaji dengan menggunakan pendekatan PQRST :P : Apa yang menyebabkan timbulnya keluhan.Q : Bagaiman keluhan dirasakan oleh pasien, apakah hilang, timbul atau terus- menerus (menetap).R : Di daerah mana gejala dirasakanS : Keparahan yang dirasakan pasien dengan memakai skala numeric 1 s/d 10.T: Kapan keluhan timbul, sekaligus factor yang memperberat dan memperingan keluhan.3. Riwayat kesehatan keluargaApakah ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang sama dengan pasien.

c. Pemeriksaan fisik1. Sistem pernafasanPeningkatan frekuensi napas, napas pendek dan dangkal2. Sistem kardiovaskulerTakikardi, pucat, hipotensi (tanda syok)3. Sistem persarafanTidak ada gangguan pada sistem persyarafan4. Sistem perkemihanRetensio urine akibat tekanan distensi abdomen, anuria/oliguria, jika syok hipovolemik5. Sistem pencernaanDistensi abdomen, muntah, bising usus meningkat, lemah atau tidak ada, ketidakmampuan defekasi dan flatus.6. Sistem muskuloskeletalKelelahan, kesulitan ambulansi7. Sistem integumenTurgor kulit buruk, membran mukosa pecah-pecah (syok)8. Sistem endokrinTidak ada gangguan pada sistem endokrin9. Sistem reproduksiTidak ada gangguan pada sistem reproduksi

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSIa. Gangguan rasa nyaman: Nyeri AkutDS: Laporan secara verbal DO: Posisi untuk menahan nyeri Tingkah laku berhati-hati Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi, contoh : jalan- jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum[NOC : Pain Level, pain control, comfort levelSetelah dilakukan tinfakan keperawatan selama . Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Tidak mengalami gangguan tidur

NIC :1. Lakukan pengkajian nyeri secara menyeluruh meliputi lokasi, durasi, kualitas, keparahan nyeri dan faktor pencetus nyeri.2. Observasi ketidaknyamanan non verbal.3. ajarkan untuk teknik nonfarmakologi misal relaksasi, guide imajeri, terapi musik, distraksi.4. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan misal suhu, lingkungan, cahaya, kegaduhan.5. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan tingkat nyeri sebelum mengobati pasien.6. Tingkatkan istirahat7. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali9. Kolaborasi : pemberian Analgetik sesuai indikasi

b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhDS:1. Nyeri abdomen1. Muntah1. Kejang perut1. Rasa penuh tiba-tiba setelah makanDO:1. Diare1. Rontok rambut yang berlebih1. Kurang nafsu makan1. Bising usus berlebih1. Konjungtiva pucat1. Denyut nadi lemah

NOC:0. Nutritional status: Adequacy of nutrient0. Nutritional Status : food and Fluid Intake0. Weight ControlSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama.nutrisi kurang teratasi dengan indikator:1. Albumin serum1. Pre albumin serum1. Hematokrit1. Hemoglobin1. Total iron binding capacity1. Jumlah limfosit

NIC :1. Kaji adanya alergi makanan1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien1. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi1. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.1. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah1. Monitor lingkungan selama makan1. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan1. Monitor turgor kulit1. Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht1. Monitor mual dan muntah1. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva1. Monitor intake nuntrisi1. Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi1. Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.1. Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan1. Kelola pemberan anti emetik:.....1. Anjurkan banyak minum1. Pertahankan terapi IV line1. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval

c. HipertermiDO/DS:1. kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal1. serangan atau konvulsi (kejang)1. kulit kemerahan1. pertambahan RR1. takikardi1. Kulit teraba panas/ hangat

NOC: ThermoregulasiSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama..pasien menunjukkan : Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil:1. Suhu 36 37C1. Nadi dan RR dalam rentang normal1. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman

NIC :1. Monitor suhu sesering mungkin1. Monitor warna dan suhu kulit1. Monitor tekanan darah, nadi dan RR1. Monitor penurunan tingkat kesadaran1. Monitor WBC, Hb, dan Hct1. Monitor intake dan output1. Berikan anti piretik:1. Kelola Antibiotik1. Selimuti pasien1. Berikan cairan intravena1. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila1. Tingkatkan sirkulasi udara1. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR1. Catat adanya fluktuasi tekanan darah1. Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa)

d. Resiko kekurangan volume cairanDS : 1. Haus DO:1. Penurunan turgor kulit/lidah 1. Membran mukosa/kulit kering 1. Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi 1. Pengisian vena menurun 1. Perubahan status mental1. Konsentrasi urine meningkat 1. Temperatur tubuh meningkat 1. Kehilangan berat badan secara tiba-tiba1. Penurunan urine output1. HMT meningkat1. Kelemahan

NOC: 1. Fluid balance1. Hydration1. Nutritional Status : Food and Fluid IntakeSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama.. defisit volume cairan teratasi dengan kriteria hasil:1. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, 1. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal1. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan1. Orientasi terhadap waktu dan tempat baik1. Jumlah dan irama pernapasan dalam batas normal1. Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal1. pH urin dalam batas normal1. Intake oral dan intravena adekuat

NIC :1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat1. Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan1. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein )1. Monitor vital sign setiap 15menit 1 jam1. Kolaborasi pemberian cairan IV 1. Monitor status nutrisi1. Berikan cairan oral1. Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 100cc/jam)1. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan1. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk 1. Atur kemungkinan tranfusi1. Persiapan untuk tranfusi1. Pasang kateter jika perlu1. Monitor intake dan urin output setiap 8 jam

e. Resiko infeksiFaktor-faktor risiko : 1. Prosedur Infasif1. Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan 1. Malnutrisi 1. Peningkatan paparan lingkungan patogen 1. Imonusupresi 1. Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)1. Penyakit kronik1. Imunosupresi1. Malnutrisi1. Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik)

NOC : 1. Immune Status1. Knowledge : Infection control1. Risk controlSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi1. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi1. Jumlah leukosit dalam batas normal1. Menunjukkan perilaku hidup sehat1. Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal

NIC :1. Pertahankan teknik aseptif1. Batasi pengunjung bila perlu1. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan1. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung1. Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum1. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing 1. Tingkatkan intake nutrisi1. Berikan terapi antibiotik1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal1. Pertahankan teknik isolasi k/p1. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase1. Monitor adanya luka1. Dorong masukan cairan1. Dorong istirahat1. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi1. Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. O DENGAN DIAGNOSA MEDIS ILEUS OBSTRUKTIF DI RUANG PERAWATAN BEDAH (G2 ATAS) RSUD PROF. DR. H. ALOE SABOE KOTA GORONTALO

Pengkajian tgl: 14-10-2014Tgl MRS: 07-10-2014Ruang/Kelas: Nuri/III (G2 Atas)Sumber Informasi: KeluargaDx. Medis: Post Op Ileus Obstruktif

A. IDENTITASNama: Ny. OUmur: 55 thnJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamPekerjaan: IRTSuku/Bangsa: GorontaloStatus Perkawinan: Kawin

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATANKeluhan Utama : DemamRiwayat Keluhan Utama : Keluarga mengatakan bahwa, demam yang dirasakan pasien sudah 3 hari yang lalu sejak dioperasi Riwayat Masuk Rumah Sakit : Keluarga mengatakan pasien masuk rumah sakit dengan keluhan tidak bisa BAB dan flatus selama 1 bulan.Penyakit yang pernah diderita : Keluarga mengatakan, bahwa pasien tidak memiliki riwayat penyakit tertentu.Penyakit yang pernah diderita keluarga : Keluarga mengatakan, bahwa keluarga tidak memiliki riwayat penyakit tertentu.Riwayat Alergi : Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi

Riwayat Kesehatan Keluarga: Genogram

Keterangan : : Laki-laki: Perempuan: Pasien

: tinggal serumah

: Meninggal

Generasi I : generasi pertama telah meninggal dunia dikarenakan oleh faktor usiaGenerasi II: generasi kedua telah meninggal dunia dikarenakan oleh faktor usiaGenerasi III : generasi ketiga adalah saudara pasien. Salah satu saudara pasien telah meninggal dan pasien sakit dengan diagnosa medis post op ileus obstruktif

C. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum: LemahKesadaran: Compos MentisTanda-tanda vital: Tekanan Darah: 110/70 mmHg Nadi : 98x/menit Suhu : 380C Respirasi : 28x/menit GCS : 13

1. BreathLubang hidung simetris, tidak ada lesi pada hidung, keadaan hidung bersih, sianosis (-), tidak ada lesi pada daerah leher dan dada, tidak ada massa pada daerah leher, bentuk dada simetris, tidak ada nyeri tekan pada daerah leher dan dada, pergerakan dada simetris, tidak batuk, tidak tampak pernapasan cuping hidung dan retraksi interkosta, pola nafas reguler dan tidak ada bunyi nafas tambahan.

2. BloodTidak ada peningkatan vena jugularis, Capillary Refill Time (CRT) kembali kurang dari 3 detik, bunyi jantung normal.3. BrainPasien sulit untuk tidur, konjungtiva anemis, sklera anikterik, reflex cahaya (+), reflex kornea (+), strabismus (-), tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan pada kedua mata, fungsi pendengaran pada kedua telinga baik ditandai dengan pasien dapat menjawab pertanyaan, tidak ada nyeri tekan pada kedua tulang mastoid, tidak ada massa pada kedua telinga.4. BladderTidak ada keluhan nyeri atau sulit BAK, tidak terdapat distensi pada kandung kemih, sebelumnya pasien terpasang cateter.5. BowelKeadaan bibir simetris, mukosa bibir kering, gigi pasien sebagian sudah tanggal, sebelumnya pasien terpasang NGT, nafsu makan pasien baik, terbukti pasien ingin makan bubur. Tetapi pasien belum dianjurkan untuk makan, hanya minum susu saja, terdapat distensi abdomen, pada saat dikaji, pasien mengatakan belum BAB.6. BonePasien dapat menggerakkan kedua tangannya, tetapi tidak dapat menggerakkan kedua kakinya, terdapat oedema pada ekstremitas atas dan bawah, turgor kulit jelek.

D. IDENTIFIKASI DATA1. Data subjektif Pasien mengeluh demam Pasien mengatakan belum bisa makan Pasien mengatakan sulit untuk tidur2. Data objektif Pasien tampak lemah Tanda-tanda vital : tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 102x/menit Suhu : 38oC Respirasi : 28x/menit Terpasang IVFD RL 20 tts/menit Pasien hanya minum susu Mukosa bibir kering Turgor kulit jelek Pasien tampak mengantuk

E. KLASIFIKASI DATA1. Domain 11 (Keamanan/perlindungan)Kelas 6 (Termoregulasi)00007 HipertermiDS : - pasien mengeluh demamDO : - pasien tampak lemah Nadi : 102x/menit Suhu : 38oC Respirasi : 28x/menit

2. Domain 2 (Nutrisi)Kelas 1 (ingestion)00002 Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuhDS : Pasien mengatakan belum bisa makanDO : - Pasien hanya minum susu Mukosa bibir tampak kering Turgor kulit jelek

3. Domain 4 (Aktivitas/Istirahat)Kelas 100198 gangguan pola tidurDS : Pasien mengatakan sulit untuk tidurDO : - Pasien tampak lemah Pasien tampak mengantuk Kebisingan dalam ruangan

F. ANALISA DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI DAN PENYIMPANGAN KDMPenyakit: Ileus Obstruktif

Lingkungan eksternal (bising/berisik)Perlengketan, intususepsi, volvulus, hernia dan tumor

Merangsang saraf otonom, aktivasi norepineprinAkumulasi gas dan cairan dalam lumen bagian proksimal letak obstruksi

Saraf simpatis terangsang mengaktifkan RAS

Distensi abdomen

Kontraksi anuler pylorusMengaktifkan kerja organ tubuh

Ketidak mampuan mengabsorbsi makananREM menurun

Pasien terjaga

Asupan nutrisi tidak adekuat

Gangguan Pola Tidur

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Impuls disampaikan ke hipotalamus bagian termoregulator melalui ductud toracicusBakteri melepaskan endotoksin dan merangsang tubuh melepaskan zat pyrogen oleh leukosit

Pelepasan bakteri dan toksin dari usus yang infarkProliferasi bakteri yang berlangsung cepat

Hipertermi

G. DAFTAR MASALAH KEPERAWATANNo.Tanggal Muncul MasalahMasalah

1.

2.

3.

14 OKTOBER 2014

14 OKTOBER 2014

14 OKTOBER 2014Hipertermi

Ketidakseimbangan nutrisi

Gangguan pola tidur

H. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit/trauma Ketidakseimbangan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak mampuan mengabsorbsi makanan. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kebisingan