LAPORAN PENDAHULUAN

HEMOROID

A. DEFENISI HEMOROID

Hemoroid adalah pembengkakan atau distensi vena di daerah anorektal. Sering terjadi

namun kurang diperhatikan kecuali kalau sudah menimbulkan nyeri dan perdarahan. Istilah

hemoroid lebih dikenal sebagai ambeien atau wasir oleh masyarakat awam. Sudah pasti

kehadirannya akan mengundang segelintir rasa tidak nyaman. Hemoroid bukan saja

mengganggu aspek kesehatan, tetapi juga aspek kosmetik bahkan sampai aspek sosial.

Secara sederhana, kita bisa menganggap hemoroid sebagai pelebaran pembuluh darah,

walaupun sebenarnya juga melibatkan jaringan lunak di sana. Hemoroid hampir mirip dengan

varises. Hanya saja, pada varises pembuluh darah yang melebar adalah pembuluh darah kaki,

sedangkan pada hemoroid pembuluh darah yang bermasalah adalah vena hemoroidalis di

daerah anorektal.

B. ANATOMI FISIOLOGI

Kolon merupakan sambungan dari usus halus, dengan panjang kira – kira satu setengah

meter. Dimulai pada katup ileosekal. Sekum terletak di daerah iliaka kanan dan menempel

pada otot iliopsoas, kemudian kolon naik sebelah kanan lumbal yang disebut ; kolon asendens,

lalu dibawah hati berbeluk pada tempat yang disebut fleksura hepatika.

Selanjutnya kolon berjalan melalui tepi daerah epigastrium dan umbilikal sebagai kolon

transversal kemudian membelok sebagai fleksura lienalis dan berjalan melalui daerah kiri

lumbal sebagai kolon desendens. Di daerah kanan iliaka terdapat belokan yang disebut fleksura

sigmoid dan dibentuk kolon sigmoideus dan kemudian masuk ke dalam pervis besar dan

menjadi rektum.

Rektum kira – kira sepuluh sentimeter terbawah dari usus besar. Dimulai dari kolon sigmoid

dan berakhir pada saluran anal yang kira – kira 3 cm panjangnya. Saluran ini berakhir pada

anus yang diapit oleh otot internus dan otot eksternus.

Usus besar menunjukkan empat morfologi lapisan seperti apa yang ditemukan juga pada usus

halus yaitu :

1. Lapisan serosa.

Merupakan lapisan paling luar, dibentuk oleh peritoneum. Mesenterium merupakan

lipatan peritoneum yang lebar, sehingga memungkinkan usus bergerak lebih leluasa.

Mesenterium menyokong pembuluh darah, pembuluh limfe dan saraf mensuplai usus.

Fungsi dari peritoneum adalah mencegah pergesekan antara organ – organ yang berdekatan,

dengan mengekskresikan cairan serosa, yang  berfungsi sebagai pelumas.

2. Lapisan otot longitudinal

Meliputi usus besar tidak sempurna, tetapi terkumpul dalam tiga pita, yang disebut

taenia koli, taenia bersatu pada sigmoid distal sehingga rektum mempunyai selubung otot

yang lengkap.

3. Lapisan otot sirkuler

Diantara kedua lapisan otot tersebut, terdapat pembuluh darah dan pembuluh limfe, yang

mensuplai usus.

4. Lapisan mukosa

Lapisan paling dalam tidak mempunyai vili atau rugae dan merupakan salah satu

perbedaan dengan usus halus.Usus besar secara klinis, dibagi dalam separuh bagian kanan

dan kiri, menurut suplai darahnya. Arteri mesenterika superior memperdarahi separuh bagian

kanan, yaitu sekum, kolon asendens dan dua pertiga proksimal kolon transversal. Arteri

mesenterika inferior mensuplai separuh bagian kiri yaitu sepertiga distal kolon mendatar

(transversum).

Suplai darah lain pada rektum diselenggarakan oleh arterial haemoroidalis yang berasal dari

aorta abdominalis dan arteri iliaka interna.

Venous rektum dari kolon dan rektum superior melalui vena mesenterika superior dan

inferior, dan vena haemorhoidalis superior yang menjadi bagian dari sistem porta yang

mengalirkan darah ke hati. Vena haemorhoidalis medial dan inferior mengalirkan darah ke

vena iliaka dan merupakan bagian dari sirkulasi sistemik. Suplai saraf usus besar, dilakukan

oleh sistem saraf dengan mengecualikan sfingter eksterna yang diatur oleh sistem volunter.

Serabut parasimpatis berjalan melalui nervus vagus, kebagian tengah kolon transversum dan

nervus pervikus, yang berasal dari daerah sakral mensuplai bagian distal. Perangsangan

simpatis menyebabkan penghambatan sekresi, kontraksi dan perangsangan sfingter rektum

sedangkan perangsangan parasimpatis mempunyai efek – efek berlawanan.

C. KLASIFIKASI

Pada dasarnya hemoroid di bagi menjadi dua klasifikasi, yaitu :

1. Hemoroid interna, merupakan varises vena hemoroidalis superior dan media.

2. Hemoroid eksterna,merupakan varises vena hemoroidalis inferior.

a. Hemoroid Interna

Gejala - gejala dari hemoroid interna adalah pendarahan tanpa rasa sakit karena tidak

adanya serabut serabut rasa sakit di daerah ini.

Hemoriud interna terbagi menjadi 4 derajat :

- Derajat I

Timbul pendarahan varises, prolapsi atau tonjolan mokosa tidak melalui anus

dan hanya dapat di temukan dengan proktoskopi.

- Derajat II

Terdapat trombus di dalam varises sehingga varises selalu keluar pada saat

depikasi, tapi setelah defekasi selesai, tonjolan tersebut dapat masuk dengan

sendirinya.

- Derajat III

Keadaan dimana varises yang keluar tidak dapat masuk lagi dengan sendirinya

tetapi harus di dorong.

- Derajat IV

Suatu saat ada timbul keaadan akut dimana varises yang keluar pada saat

defekasi tidak dapat di masukan lagi. Biasanya pada derajat ini timbul thrombus

yang di ikuti infeksi dan kadang kadang timbul perlingkaran anus, sering di

sebut dengan Hemoral Inkaresata karena seakan - akan ada yang menyempit

hemoriod yang keluar itu, pada hal pendapat ini salah karena muskulus spingter

ani eksternus mempunyai tonus yang tidak berbeda banyak pada saat membuka

dan menutup. Tapi bila benar terjadi, inkaserata maka setelah beberapa saat

akan timbul nekrosis tapi tidak demikiaan halnya. Lebih tepat bila di sebut

dengan perolaps hemoroid.

b. Hemoroid Eksterna.

Hemoroid eksrterna jarang sekali berdiri sendiri, biasanya perluasan hemoroid interna.

Tapi hemoroid eksterna dapat di klasifikasikan menjadi 2 yaitu :

Akut

Bentuk akut berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya

adalah hematom, walaupun disebut sebagai trombus eksterna akut.

Tanda dan gejala yang sering timbul adalah:

- Sering rasa sakit dan nyeri

- Rasa gatal pada daerah hemorid

Kedua tanda dan gejala tersebut disebabkan karena ujung - ujung saraf pada kulit

merupakan reseptor rasa sakit.

Kronik

Hemoroid eksterna kronik atau “Skin Tag” terdiri atas satu lipatan atau lebih dari

kulit anus yang berupa jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah.

D. ETIOLOGI

Penyebab pelebaran pleksus hemoroidalis di bagi menjadi dua :

1. Karena bendungan sirkulasi portal akibat kelainan organik yang menyebabkan

gangguan adalah :

a. Hepar sirosis hepatis

Fibrosis jaringan hepar akan meningkatkan resistensi aliran vena ke hepar sehingga

terjadi hipertensi portal. Maka akan terbentuk kolateral antara lain ke esopagus dan

pleksus hemoroidalis.

b. Bendungan vena porta, misalnya karena thrombosis.

c. Tumor intra abdomen, terutama didaerah pelvis, yang menekan vena sehingga

aliranya terganggu. Misalnya uterus grapida , uterus tomur ovarium, tumor rektal

dan lain lain.

2. Idiopatik, tidak jelas adanya kelaianan organik, hanya ada faktor - faktor penyebab

timbulnya hemoroid Faktor faktor yang mungkin berperan :

a. Keturunan atau heriditer

Dalam hal ini yang menurun dalah kelemahan dinding pembuluh darah, dan bukan

hemoroidnya.

b. Anatomi

Vena di daerah masentrorium tidak mempunyai katup. Sehingga darah mudah

kembali menyebabkan bertambahnya tekanan di pleksus hemoroidalis.

c. Hal - hal yang memungkinkan tekanan intra abdomen meningkat antara lain :

- Orang yang pekerjaannya banyak berdiri atau duduk dimana gaya gravitasi akan

mempengaruhi timbulnya hemoroid.

- Pekerjaan yang mengangkat benda - benda berat.

- Tonus spingter ani yang kaku atau lemah.

3. Faktor predisposisi yaitu : Herediter, Anatomi, Makanan, Pekerjaan, Psikis dan Senilis,

konstipasi dan kehamilan.

4. Faktor presipitasi adalah faktor mekanisme (kelainan sirkulasi parsial dan peningkatan

tekanan intraabdominal), fisiologis dan radang.

Umumnya faktor etiologi tersebut tidak berdiri sendiri tetapi salling berkaitan.

E. PATOFISOLOGIS

Pada permulaan terjadi varises hemoroidalis, belum timbul keluhan keluhan. Akan timbul

bila ada penyulit seperti perdarahan , trombus dan infeksi

Hemoroid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan gangguan aliran balik dari vena

hemoroidalis. Kantung-kantung vena yang melebar menonjol ke dalam saluran anus dan

rektum terjadi trombosis, ulserasi, perdarahan dan nyeri. Perdarahan umumnya terjadi

akibat trauma oleh feses yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar meskipun

berasal dari vena karena kaya akan asam. Nyeri yang timbul akibat inflamasi dan edema

yang disebabkan oleh trombosis. Trombosis adalah pembekuan darah dalam hemoroid.

Trombosis ini akan mengakibatkan iskemi pada daerah tersebut dan nekrosis.

F. MANIFESTASI KLINIS

Gejala utama berupa :

1. Perdarahan melalui anus yanng berupa darah segar tanpa rasa nyeri.

2. Prolaps yang berasal dari tonjolan hemoroid sesuai gradasinya.

Gejala lain yang mengikuti :

1. Nyeri sebagai akibat adanya infeksi sekunder atau trombus.

2. Iritasi kronis sekitar anus oleh karena anus selalu basah.

3. Anemia yang menyertai perdarahan kronis yang terjadi.

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Pemeriksaan colok dubur

Dibutuhkan buat menyingkirkan kemungkinan karsinoma rectum. Pada hemoroid

interna tak bisa diraba sebab tekanan vena di dalamnya tak cukup cukup tinggi &

biasanya tak nyeri.

2. Anoskop

Dibutuhkan buat melihat hemoroid interna yg tak menonjol keluar.

3. Proktosikmoidoskopi

Buat memastikan bahwa keluhan bukan dikarenakan karena proses

pembengkakan/radang / proses keganasan di tataran yg lebih cukup tinggi.

H. PENATALAKSANAAN MEDIS

1. Operasi Herniadectomy

2. Non operatif

Untuk derajat I dan II

- Diet tinggi serat untuk melancarkan BAB.

- Obat – obat suposituria untuk membantu pengeluaran BAB dan untuk melunakan feces.

- Anti biotik bila terjadi infeksi.

- Ijeksi skloretika ( Dilakukan antara mokosa dan varises dengan harapan timbul fibrosis

dan hemoroid lalu mengecil ).

- “ Rubber Band Ligation “ yaitu mengikat hemoroid dengan karet elastic kira – kira I

minggu, diharapkan terjadi nekrosis.

Untuk derajat III dan IV Dapat dilakuakan

- Pembedahan

- Dapat dilakukan pengikatan atau ligation.

- Dapat dilakukan rendam duduk.

- Dengan jalan suntikan”Sklerotika” ujntuk mengontrol pendarahan dan kolaps (keluar)

hemoroid interna yang kecil sampai sedang.

Bila seorang datang dengan derajat IV tidak boleh langsung di lakukan oprasi, harus di

usahakan menjadi derajat III dulu. Dengan cara duduk berendam dengan cairan PK

1/10.000 selama 15 menit, kemudian di kompres dengan larutan garam hipertonik sehingga

edema keluar dan kotoran keluar. Biasanya setelah dua minggu akan menjadi derajat III.

Pada wanita hamil, karena akan sembuh setelah kehamilan berakhir, maka tidak perlu di

adakan oprasi karena akan membahayakan janin dan varisesnya pun juga akan hilang. Bila

ada perdarahan lakukan pengikatan sementara, setelah partus baru di adakan tindakan

defenitif.

3. Terapi Bedah

- Bedah Konvensional

Saat ini ada tiga teknik yang biasa digunakan yaitu:

Teknik Milligan – Morgan

Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama. Basis massa

hemoroid tepat diatas linea mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari

rektum. Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus

hemoroidalis. Penting untuk mencegah pemasangan jahitan melalui otot sfingter

internus.

Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna. Suatu incisi elips

dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus hemoroidalis

internus dan eksternus, yang dibebaskan dari jaringan yang mendasarinya.

Hemoroid dieksisi secara keseluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan transfiksi cat

gut maka hemoroid ekstena dibawah kulit dieksisi. Setelah mengamankan

hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup secara longitudinal dengan jahitan

jelujur sederhana.

Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada satu waktu.

Striktura rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika mukosa rektum

yang terlalu banyak. Sehingga lebih baik mengambil terlalu sedikit daripada

mengambil terlalu banyak jaringan.

Teknik Whitehead

Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu dengan

mengupas seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan

mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan

kontinuitas mukosa kembali.

Teknik Langenbeck

Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan klem. Lakukan

jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian eksisi

jaringan diatas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem

diikat. Teknik ini lebih sering digunakan karena caranya mudah dan tidak

mengandung resiko pembentukan jaringan parut sekunder yang biasa menimbulkan

stenosis. Dalam melakukan operasi diperlukan narkose yang dalam karena sfingter

ini harus benar-benar lumpuh.

4. Bedah Laser

Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan konvensional, hanya alat

pemotongnya menggunakan laser. Saat laser memotong, pembuluh jaringan terpatri

sehingga tidak banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan dengan nyeri yang

minimal. Pada bedah dengan laser, nyeri berkurang karena saraf rasa nyeri ikut terpatri.

Di anus, terdapat banyak saraf. Pada bedah konvensional, saat post operasi akan terasa

nyeri sekali karena pada saat memotong jaringan, serabut saraf terbuka akibat serabut

saraf tidak mengerut sedangkan selubungnya mengerut. Sedangkan pada bedah laser,

serabut saraf dan selubung saraf menempel jadi satu, seperti terpatri sehingga serabut

syaraf tidak terbuka. Untuk hemoroidektomi, dibutuhkan daya laser 12 – 14 watt.

Setelah jaringan diangkat, luka bekas operasi direndam cairan antiseptik. Dalam waktu

4 – 6 minggu, luka akan mengering. Prosedur ini bisa dilakukan hanya dengan rawat

jalan.

5. Bedah Stapler

Alat yang digunakan sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti senter,

terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong di belakangnya.Pada dasarnya hemoroid

merupakan jaringan alami yang terdapat di saluran anus. Fungsinya adalah sebagai

bantalan saat buang air besar. Kerjasama jaringan hemoroid dan m.sfingter ini untuk

melebar dan mengerut menjamin kontrol keluarnya cairan dan kotoran dari dubur.

Teknik PPH ini mengurangi prolaps jaringan hemoroid dengan mendorongnya ke atas

garis mukokutan dan mengembalikan jaringan hemoroid ini ke posisi anatominya

semula karena jaringan hemoroid ini masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB,

sehingga tidak perlu dibuang semua.

Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas dengan alat yang

dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika mukosa dinding anus. Kemudian alat

stapler dimasukkan ke dalam dilator. Dari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari

titanium diselipkan dalam jahitan dan ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk

mengokohkan posisi jaringan hemoroid tersebut. Bagian jaringan hemoroid yang

berlebih masuk ke dalam stapler. Dengan memutar sekrup yang terdapat pada ujung

alat, maka alat akan memotong jaringan yang berlebih secara otomatis. Dengan

terpotongnya jaringan hemoroid maka suplai darah ke jaringan tersebut terhenti

sehingga jaringan hemoroid mengempis dengan sendirinya.

Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis, tidak mengganggu

fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri minimal karena tindakan dilakukan di luar

bagian sensitif, tindakan berlangsung cepat sekitar 20 – 45 menit, pasien pulih lebih

cepat sehingga rawat inap di rumah sakit semakin singkat.

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajian post operasi tersusun atas observasi dari pembalut mau adanya perdarahan

yg berlebihan, menentukan adekuat BAB, pengkajian nyeri & gejala infeksi & pengawasan

pengeluaran tinja. Menentukan perasaan pasien & kaitannya dgn kasus & perawat & jg

tataran pengetahuan dasar dari klien.

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan pada pasien yg menerima perawatan pada gangguan daerah rectal

meliputi :

a. Konstipasi berhubungan dgn penahan dari keinginan buat BAB buat menghindari nyeri

karena hemoroid / sesudah pembedahan hemoroid.

b. Nyeri berhubungan dgn hemoroid / sesudah penanganan bedah & perlukaan jaringan.

c. Potensial gangguan integritas kulit (perdarahan) berhubungan dgn iritasi karena

defekasi (internal).

K. INTERVENSI KEPERAWATAN

a.  Konstipasi berhubungan dgn penahanan dari keinginan buat BAB      buat

menghindari nyeri karena hemoroid / sesudah pembedahan hemoroid.

Tujuan :

Eliminasi BAB pasien normal dgn nyeri normal minimal.

Intervensi & rasional

1.  Berikan obat nyeri secara teratur sesudah pembedahan 24-48 jam.

Rasional :

Pengontrolan nyeri mau membantu mengurangi resiko konstipasi yg munkin

dampak pasien menahan keinginan buat BAB karena nyeri rektal.

2.      Anjurkan duduk rendam sekali / dua kali sehari.

Rasional :

Hal ini menghilangkan rasa tak nyaman & menunjang penyembuhan dgn

menaikkan sirkulasi ke daerah perianal & mempertahankan hygiene yg baik.

3.      Berikan cincin busa / donat pada pasien buat duduk.

Berikan Pelunak tinja selama beberapa hari, jika tak berhasil selanjutkan

berikan minyak enema. Anjurkan pasien buat menaikkan inteke cairan (6

gelas air perhari).

Rasional :

Mencegah pengerasan tinja mau menaikkan rasa tak nyaman dgn BAB.

b.  Nyeri berhubungan dgn hemoroid / sesudah penanganan bedah & perlukaan

jaringan.

Tujuan :

Pasien mau mengalami rasa tak menyenangkan yg minimal intervensi & rasional :

1). Berikan obat nyeri secara teratur sesudah pembedahan 24-48 jam. Jika pasien

rawat jalan, ajarkan pasien memanfaatkan obat nyeri secara teratur sesuai

kebutuhan.

   Rasional :

      Hal ini mengurangi stimulasi nyeri.

2). Ajarkan pasien buat menghindari peregangan pada saat BAB

      Rasional :

      Hal ini mencegah penekanan pada daerah perineal / jaringan rectal yg luka.

Penekanan mau menyebabkan nyeri & mungkin memperlambat penyembuhan.

3). Ajarkan pasien memanfaatkan salep , suposotoria, / wujud lain.

      Rasional :

      Membantu menyusutkan / menganastesi membran mukosa yg membengkak.

4). Ajarkan pasien mengenai prognosis :

      a. Penyembuhan yg sempurna mungkin memakan waktu

beberapa              minggu.

      b. Nyeri mau hilang sesudah waktunya.

      Rasional :

      Pengetahuan tentang hasil yg diharapkan mau mengurangi ketakutan &

memberikan referensi bagi kemajuan terhadap penyembuhan yg sempurna.

c.   Potensial gangguan integritas kulit (perdarahan) berhubungan dgn iritasi karena

defekasi (internal) / ruptur hemoroid (eksternal).

Tujuan :

Pasien tak mengalami perdarahan lewat rectal

Intervensi & rasional :

Ajarkan pasien dlm program BAB

1.   Ajarkan pasien buat menaikkan diet intake cairan (1-2 quarts) & serat

(buah-buahan & sayur).

2.   Ajarkan pasien memanfaatkan pelunak tinja sesuai kebutuhan.

3.   Ajarkan pasien menghindari peregangan.

4.   Ajarkan pasien buat menghindari mengangkat.

Rasional :

Tinja yg keras / peregangan pada saat BAB mau mengiritasi hemoroid &

mukosa rectum & mungkin membuat dampak perdarahan.

Ajarkan pasien buat mengobservasi perdarahan rectal

Rasional :

Perdarahan pelan, tak ditangani mungkin mau menyebabkan anemia,

khususnya pada pasien yg tua.

Anjurkan pasien buat melakukan pemeriksaan rektal secara teratur.

Rasional :

Hemoroid internal, tak bergejala mungkin muncul / muncul kembali.

Observasi pembalut seringkali sesudah pembedahan (setiap 24 jam).

Informasikan pasien tentang periode berbahaya 5 hari sesudah pembedahan,

ketika jaringan mengelupas.

Rasional :

Ini memungkinkan seseorang bisa mendeteksi perdarahan dgn cepat, jika

terjadi. Penanganan dini perdarahan mencegah kehilangan darah yg lebih

berlimpah.