Laporan Parman Ayi

Laporan

PARTUS MANDIRI

Disusun Oleh:

Sri Utari Masyitah

140865725

Pembimbing:

dr. Renardy , Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU

PEKANBARU

2015

BAGIAN / SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU /

RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU

STATUS OBSTETRI

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. Erni Erudin Nama Suami : Tn. Budi HeriantoUmur : 22 tahun Umur : 32 tahunPendidikan : SMP Pendidikan : SMPPekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : SwastaAgama : Islam Agama : IslamSuku : Melayu Suku : MelayuAlamat : Jl. Teuku umar Alamat : Jl. Teuku umarNo. MR : 894400

II. ANAMNESA

Seorang pasien masuk VK CAMAR RSUD AA Pekanbaru pada tanggal 26 Juni 2015, Jam

15.20 WIB, datang sendiri dengan G2P0A1H0 gravid 42 minggu inpartu kala 1 fase laten

janin presentasi kepala tunggal hidup intrauterin.

II.1. Keluhan Utama :

Mules-mules

II.2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluhkan muncul mules-mules sejak kurang lebih 4 hari SMRS. Pasien

merasakan mules-mules yang menjalar ke belakang. Mules dirasakan semakin kuat dan

disertai keluar lendir darah sejak 12 jam SMRS. Keluhan keluar air-air yang tidak

tertahankan dari jalan lahir disangkal oleh pasien.. Pasien kemudian datang ke Poliklinik

Kebidanan RSUD AA.

Pasien mengaku hamil 9 bulan, HPHT 02-09-2014, dengan TP 09-06-2015. Gerakan

janin aktif dirasakan sejak usia kehamilan 4 bulan dan masih dirasakan aktif sampai

sekarang.

II.3. Riwayat Hamil Muda :

Terdapat mual dan muntah yang dirasakan hingga usia kehamilan 3 bulan, ibu tidak

mengeluhkan penurunan nafsu makan, tidak mengganggu aktivitas, tidak pernah

mengalami perdarahan dari kemaluan.

II.4. Riwayat Hamil Tua :

Tidak terdapat mual dan muntah.

II.5. Prenatal Care :

Pasien mengaku rutin ANC setiap bulan dengan bidan.USG 2 kali dengan dokter

spesialis obgsyn, dikatakan janin baik kepala berada di bawah dengan TBJ lebih dari 3

Kg.

II.6. Riwayat Minum Obat :

Selama kehamilan pasien hanya meminum obat berupa vitamin dan pil tambah darah

yang diberikan oleh bidan.

II.7. Riwayat Penyakit Dahulu :

Sebelum hamil dan selama hamil riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, penyakit

jantung dan alergi disangkal.

II.8. Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, penyakit jantung, dan alergi dalam keluarga

disangkal.

II.9. Riwayat Haid :

Menarche usia 14 tahun, siklus teratur 28 hari, lama haid 5-6 hari, 2-3 kali ganti

pembalut/hari dan tidak ada nyeri haid.

II.10. Riwayat Perkawinan :

Menikah 1 kali, pada tahun 2014, usia saat menikah: 21 tahun

II.11. Riwayat Persalinan

G2P0A0H0

I. Tahun 2013/ Abortus/ UK 2 bulan/ Tidak dikuret

II. Kehamilan ini

II.13. Riwayat KBPasien mengaku tidak menggunakan KB

II.12. Riwayat Obstetri Sosial

Pasien ibu rumah tangga, pendidikan terakhir SMP, imunisasi lengkap, suami bekerja

sebagai swasta.

III.PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Komposmentis

Vital Sign:

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Frek. Nadi : 84 x/menit

Frek. Nafas : 20 x / menit

Suhu : 36,0 0C

Gizi:

TB : 155 cm

BB : 58 kg (sebelum hamil), hamil 68 kg

IMT : 28,3 kg/m2 (normoweight)

Kepala :

Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher :

Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, pembesaran KGB (-)

Dada :

Paru

Inspeksi : gerakan dinding dada simetris

Palpasi : fremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor (+/+)

Auskultasi : vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Jantung

Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat.

Palpasi : ictus kordis teraba di SIK V, 2 jari medial LMCS

Perkusi : batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : bunyi jantung S1 dan S2 normal, reguler

Abdomen : status Obstetrikus

Genitalia : status Obstetrikus

Ekstremitas : edema tidak ditemukan, akral hangat, CRT < 2’’

IV.STATUS OBSTETRIKUS

Muka : kloasma gravidarum tidak ada

Mammae : hiperpigmentasi areola mammae (+/+), mammae membesar dan menegang (+/+)

Abdomen :

Inspeksi : tampak membesar, sesuai usia kehamilan, striae gravidarum (-), scar (-)

Palpasi : supel

L1 : TFU teraba 3 jari di bawah Proc. xypoideus, bagian teratas teraba massa

kurang bulat, lunak, tidak melenting

L2 : tahanan terbesar teraba di sebelah kiri, bagian-bagian kecil janin teraba di

sebelah kiri

L3 : bagian terbawah teraba massa bulat, keras, melenting dan terfiksir

L4 : ujung-ujung jari tangan pemeriksa tidak dapat disatukan (divergen),

bagian terbawah sudah masuk PAP, 4/5 bagian

TFU : 34 cm

TBJ (Rumus Johnson-Tausak) : (TFU-12) x 155

(34-12) x 155 = 3410 gram

His : 2x/10’/25’’

Auskultasi : BJA = 130 x/ menit, teratur.

Genitalia eksterna :

Inspeksi / Palpasi : vulva-uretra tenang

perineum: scar (-)

bloody show (+)

Genitalia interna

Inspekulo: tidak dilakukan

VT (VK IGD)

Panggul Dalam:

Promontorium : Tidak teraba

Linea innominata : Teraba 1/3 – 1/3 anterior

Sacrum : teraba cekung

Spina ischiadica : sulit dinilai

Arcus pubis : > 90%

Os. Cocygeus : Mobile

Kesan : Panggul adekuat

Janin:

Presentasi : Kepala

Situs : Memanjang

Penurunan kepala : Hodge I-II

Posisi : UUK kanan depan

Ketuban : (+)

Portio:

Konsistensi : Lunak

Pembukaan : 2 cm

Penipisan : 50 %

Arah sumbu : anterior

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN

V.1. Darah Lengkap :

Hb : 11,1 g/dL MCV : 75,5 fL

Ht : 33,6 vol% MCH : 25,0 Pg

Leukosit : 19.100/µL MCHC : 33,1 g/dL

Trombosit : 383.000/uL RDW : 18,6 %

V.2. Urine :

Tidak dilakukan pemeriksaan.

III. RESUME PEMERIKSAAN :

Ny. E, 22 tahun, datang dengan keluhan mules-mules yang semakin sering dan kuat sejak

12 jam SMRS. Dari anamnesis pasien mengaku hamil 9 bulan, HPHT: 02-09-2014, TP: 09-

06-2015, didapatkan tanda – tanda inpartu, ANC teratur setiap bulan, USG 2x, saat ini

hamil anak kedua. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD= 110/80 mmHg. Pada

pemeriksaan Leopold didapatkan: TFU: 3 jari di bawah Proc. Xypoideus, punggung pada

sisi kiri, bagian terbawah kepala, belum masuk PAP. His adekuat, DJJ normal. Pada

pemeriksaan VT tidak didapatkan panggul sempit, janin presentasi kepala, penurunan

kepala hodge I-II, ketuban utuh, pembukaan 2 cm, arah sumbu anterior.

IV. DIAGNOSIS

G2P0A0H0 gravid aterm 42 minggu inpartu kala I fase laten janin tunggal hidup intrauterin

letak memanjang presentasi kepala.

V. TERAPI

- Menjaga hemodinamik ibu dan janin agar tetap stabil dengan observasi tekanan darah,

nadi, suhu, His, DJJ/jam

- Observasi ulang kemajuan persalinan tiap 4 jam

- Observasi tanda-tanda fetal distress

VI. RENCANA TINDAKAN

Jika CTG kategori 1 : Rencana persalinan pervaginam, ikuti kemajuan persalinan. Nilai

ulang jam 18.00

Jika CTG kategori 2/3 : Rencana persalinan perabdomninal/SC cito

VII. PROGNOSA : Bonam

Kronologis Proses Persalinan

Tanggal Jam Laporan Proses Persalinan

26 Juni 2015 (VK CAMAR)

18.00 WIB S: Mules-mules, gerak janin aktif

O: Keadaan umum : Baik

Vital Sign:

Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg

Frek. Nadi : 80 x / menit, isi dan tegangan

cukup.

Frek. Nafas : 20 x / menit, teratur.

Suhu : 36,00C

Status generalis dalam batas normal

Status obstetrikus:

His : 3x /10’/25”

DJJ : 150 x/ menit

Genitalia eksterna:

Inspeksi: v/u tenang

Genitalia interna:

VT :

Portio : Lunak

Arah sumbu : posterior

Pembukaan : 3 cm (lengkap)

Selaput ketuban : positif

Terbawah : Kepala

Penurunan : hodge I-II

Penunjuk : UUK depan

Diagnosis :

G2P0A1H0 gravid aterm 42 minggu inpartu kala 1 fase

laten, janin tunggal hidup intrauterin letak memanjang

presentasi kepala.

- Sikap :

Observasi hemodinamik ibu dan janin stabil : Keadaan umum,

TTV, His, DJJ/jam.

Observasi tanda-tanda fetal distress

Rencana persalinan pervaginam

22.00 WIB S: Mules-mules, gerak janin aktif


Vital Sign:


Frek. Nadi : 80 x / menit, isi dan tegangan cukup.


Suhu : 36,00C


Status obstetrikus:

His : 3x /10’/35”

DJJ : 148 x/ menit

Genitalia eksterna:


Genitalia interna:

VT :

Portio : Lunak

Arah sumbu : Axial

Pembukaan : 5 cm


Terbawah : Kepala



Diagnosis :

G2P0A1H0 gravid aterm 42 minggu inpartu kala 1 fase aktif, janin

tunggal hidup intrauterin letak memanjang presentasi kepala dengan

leukositosis.

- Sikap :

Observasi hemodinamik ibu dan janin stabil : Keadaan umum, TTV,

His, DJJ/jam.


Nilai ulang jam 02.00 WIB

Cegah infeksi : Ceftriaxon 1 gr/12 jam

27 Juni 2015 02.00 WIB S: Mules-mules yang semakin kuat, gerak janin aktif


Vital Sign:




Suhu : 36,00C


Status obstetrikus:

His : 2x /10’/20”

DJJ : 152 x/ menit

Genitalia eksterna:


Genitalia interna:

VT :

Portio : Lunak


Pembukaan : 6 cm


Terbawah : Kepala



Diagnosis :

G2P0A1H0 gravid aterm 42 minggu inpartu kala 1 fase aktif,inersia

uteri hipotoni, janin tunggal hidup intrauterin letak memanjang

presentasi kepala.

- Sikap :


His, DJJ/jam.


Rencana augmentasi : Oksitosin 5 IU dalam 500 cc Ringer Laktat

mulai 5 tpm, naikkan 5 tpm /30 menit sesuai protap. Nilai ulang

persalinan jam 06.00 WIB

04.30 WIB S: Mules-mules yang semakin kuat, gerak janin aktif


Vital Sign:




Suhu : 36,00C


Status obstetrikus:

His : 4x /10’/45”

DJJ : 144 x/ menit

Genitalia eksterna:


Genitalia interna:

VT :

Portio : Lunak


Pembukaan : 7 cm


Terbawah : Kepala


Penunjuk : UUK kanan depan

Diagnosis :

G2P0A1H0 gravid aterm 41-42 minggu inpartu kala 1 fase aktif, janin

tunggal hidup intrauterin letak memanjang presentasi kepala.

- Sikap :


His, DJJ/jam.


Rencana augmentasi : Oksitosin 5 IU dalam 500 cc Ringer Laktat

mulai 5 tpm, naikkan 5 tpm /30 menit sesuai protap.

Terpasang Oksitosin 20 tpm

06.00 WIB S: Mules-mules yang semakin kuat, gerak janin aktif, Keluar air-air


Vital Sign:




Suhu : 36,00C


Status obstetrikus:

His : 4x /10’/50”

DJJ : 146 x/ menit

Genitalia eksterna:


Genitalia interna:

VT :

Portio : tipis


Pembukaan : 9 cm

Selaput ketuban : negatif, sisa jernih

Terbawah : Kepala



Diagnosis :

G2P0A1H0 gravid aterm 42 minggu inpartu kala 1 fase aktif, janin

tunggal hidup intrauterin letak memanjang presentasi kepala.

- Sikap :


His, DJJ/jam.


Terpasang Oksitosin 20 tpm

06.45 WIB S: Mules-mules yang semakin kuat, gerak janin aktif, Ibu mengedan


Vital Sign:




Suhu : 36,00C


Status obstetrikus:

His : 4-5x /10’/50”

DJJ : 148 x/ menit

Genitalia eksterna:


Genitalia interna:

VT :

Portio : tipis




Terbawah : Kepala

Penurunan : hodge III-1V


Diagnosis :

G2P0A1H0 gravid 41-42 minggu inpartu kala II, janin tunggal hidup

intrauterin letak memanjang presentasi kepala.

- Sikap :

Pimpin persalinan

Urutan persalinan

(Kala II)

Pasien dibaringkan dalam posisi litotomi, tangan memegang

paha.

Siapkan peralatan (partus set, oksitosin, spuit, perlengkapan jahit

episiotomi, sarung tangan steril, cairan DTT dan alat resusitasi

untuk bayi)

Meletakan handuk bersih di perut ibu

Meletakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian bawah bokong ibu

Membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali

kelengkapan alat dan bahan

Memakai perlengkapan pelindung diri, sarung tangan DTT pada

kedua tangan, dan persiapan tempat dan lingkungan untuk bayi.

Bersihkan vulva-vagina dengan kapas DTT

Lakukan pimpinan persalinan: ibu mengejan sesuai datangnya

his.

Kepala bayi ekspulsi 5-6 cm dari introitus vagina maka lakukan

perasat ritgen (tangan kanan dengan kain menahan di perineum

dan tangan kiri menekan kepala bayi di pubis untuk mencegah

defleksi).

Lahir kepala bayi langsung dilakukan pembersihan jalan nafas

dengan kasa, dengan tangan kiri memastikan leher bayi tidak

dililit tali pusat. Kemudian tunggu terjadi putar paksi luar

(eksternal rotasi).

Dilakukan persalinan bahu dimana persalinan dilakukan saat his

(beritahu ibu untuk mengejan saat his) dengan posisi tangan kiri

di atas kepala dan tangan kanan di bawah kepala kemudian

dilakukan penarikan secara perlahan-lahan ke bawah luar hingga

bahu anterior tampak di bawah arkus pubis kemudian dilakukan

penarikan kearah atas luar secara perlahan-lahan untuk

melahirkan bahu posterior.

Setelah bahu lahir kemudian tangan kanan berada di posterior

kepala bayi untuk mengendalikan kelahiran bayi dan tangan kiri

menelusuri tubuh bayi (sanggah susur) dari arah anterior hingga

kaki lahir dan menangkap kedua kaki bayi dibagian mata

kakinya.

Baringkan bayi dihanduk dekat perut ibunya sehingga kepala

bayi lebih rendah dari tubuhnya.

Melakukan penilaian apakah bayi menangis kuat/ bernapas tanpa

kesulitan dan bergerak aktif.

Kemudian mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan

bagian tubuh lainnya kecuali tangan tanpa membersihkan

verniks. Ganti handuk basah dengan handuk/kain yang bersih.

Biarkan bayi di atas perut ibu.

Pastikan tidak ada janin kedua

Jepit tali pusat dengan jarak 3 cm dari pusat bayi, melakukan

urutan pada tali pusat ke arah ibu, kemudian dengan klem kedua

dijepit tali pusat dengan jarak 2 cm dari jepitan pertama.

Memegang tali pusat diantara 2 klem menggunakan tangan kiri,

kemudian memotong tali pusat diantara 2 klem, melindungi kulit

bayi.

08.15 WIB Telah lahir bayi dengan jenis kelamin perempuan secara spontan,

langsung menangis kuat. BBL 3445 gram, PB 46 cm, APGAR skor

8/9

Diagnosis : P2A1H1 post partus pervaginam

Ibu baik , anak dalam perawatan.

Penatalaksanaan: lahirkan plasenta serta observasi keadaan ibu.

Urutan persalinan

(Kala III)

Pastikan tidak ada janin kedua. Beritahu ibu bahwa dia akan

disuntik dibagian paha untuk mencegah perdarahan.

Suntikkan oksitosin 10 unit IM di 1/3 paha atas bagian distal

lateral pada 1 menit setelah anak lahir. Kemudian berdiri

disamping kanan ibu.

Tali pusat yang diklem dilakukan pengurutan kearah ibu hingga

jaraknya ± 15 cm kemudian ditekan dengan jari dan jepit dengan

klem. Lakukan peregangan tali pusat.

Lakukan perasat Kustner untuk memastikan lepasnya plasenta.

Setelah ada tanda lepasnya plasenta kemudian dengan tetap

dilakukan peregangan tali pusat dan tangan lainnya mendorong

uterus ke arah dorso-kranial secara hati-hati. Jika tali pusat

bertambah panjang pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5-10

cm dari vulva dan lahirkan plasenta. Setelah plasenta tampak di

introitus vagina maka dengan kedua tangan memegang plasenta

dan lakukan putaran searah arah jarum jam dengan lembut

hingga lahir seluruhnya.

Selaput ketuban yang tampak kemudian dijepit dengan klem dan

dilakukan penarikan secara perlahan-lahan dan lembut.

Setelah selaput ketuban lahir kemudian lakukan pemeriksaan

kelengkapan dari kotiledon dan selaput plasenta.

Dilakukan masase uterus

08.20 WIB Plasenta lahir kesan lengkap dalam waktu 15 menit, perdarahan

pervaginam ± 200 ml, kontraksi uterus (+), perdarahan normal.

TFU 2 jari bawah pusat, pada eksplorasi jalan lahir didapatkan

intak.

Diagnosis : P2A1H1 post partus spontan pervaginam

Penatalaksanaan: Observasi kala IV

Observasi 2 jam

Jam

ke

Waktu Tekanan

darah

Nadi

per

Suhu Tinggi fundus uteri Kon

traksi

Kandung

kemih

Perdarah

an

(mmHg) menit uterus

1 08.30 120/80 84 36,2 2 jari dibawah pusat Baik kosong 10 cc

08.45 120/70 82 36,3 2 jari dibawah pusat Baik kosong -

09.00 120/70 82 36,2 2 jari dibawah pusat Baik kosong -

09.15 120/70 86 36,4 2 jari dibawah pusat Baik kosong 5 cc

2 09.45 120/80 84 36,5 2 jari dibawah pusat Baik kosong -

10.15 120/80 86 36,6 2 jari dibawah pusat Baik kosong 5 cc

VIII.LAPORAN TINDAKAN

Kala I

06.45

Pemeriksaa VT :

Portio : tipis




Terbawah : Kepala

Penurunan : hodge III-1V


Vital Sign:




Suhu : 36,00C


Status obstetrikus:

His : 4-5x /10’/50”

DJJ : 148 x/ menit

Kala II

Dilakukan pimpinan persalinan, ibu mengedan sesuai datangnya his.

Lama = 60 menit

Dilakukan episiotomy mediana

Telah lahir bayi dengan jenis kelamin perempuan secara spontan, langsung menangis kuat. BBL

3445 gram, PB 46 cm, APGAR skor 8/9

Kala III

Lama = 15 menit

Jumlah perdarahan ±200 cc

Dilakukan pemberian oksitosin 10 IU(i.m), peregangan tali pusat terkendali dan masase

fundus uteri.

Plasenta lahir kesan lengkap dalam waktu 15 menit, perdarahan pervaginam ± 200 ml,

kontraksi uterus (+), perdarahan normal. TFU 2 jari bawah pusat, perineorafi

Kala IV

(partograf)

Mengetahui :

Dokter Pembimbing Mahasiswa yang memeriksa

(dr. Renardy Reza Sp.OG) (Sri Utari Masyitah)

Laporan Parman Ayi

Documents

Transcript of Laporan Parman Ayi