DEPARTEMEN/LEMBAGA Lampiran

…………...…………………

SIFAT RAHASIA LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)TAHUN 2014

A. KETERANGAN DIRI WAJIB LP2P

1. Nama lengkap : HAIDIR, S.Pd 1 4 6 3 7 4 1 0 3 7 0 3

2. Pangkat : PENATA Tk. I 01 January 20143. Jabatan : GURU MUDA 31 December 20144. Unit Kerja : SMP NEGERI 1 SUKADANA5. : - Kantor : JL. TENGKU ABD. HAMID DESA PANGKALAN BUTON SUKADANA

- Rumah : JL. SUNAN G. JATI KEL. MULIA KERTA KETAPANG

6. Umur/ tanggal lahir : 35 / 20 AGUSTUS 1979 Tempat lahir : KETAPANG7. : KAWIN8. Nama isteri : MARTIANY Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA9. SPT tahunan PPH WP Perseorangan Formulir 1770 tahun pajak ……………...

B. URAIAN MENGENAI PAJAK PENGHASILAN, PAJAK BUMI DAN BANGUNAN

I. Pajak Penghasilan

1. Penghasilan Netto Th. 2014 Rp 44,363,100.00 2. Penghasilan Kena Pajak Th 2014 Rp 13,988,100.00 699,405.00 699,405.00 - 3. Pajak penghasilan tahun 2014 Rp 456,026 4. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya:

a. Tahun Pajak 2013b. Tahun Pajak 2012c. Tahun Pajak 2011d. Tahun Pajak 2010

II. Pajak Bumi dan Bangunan: **)

No SPPT SKP Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama Keterangan

1.

2.

Catatan: *) Coret yang tidak perlu

**) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat Sukadana, Mei 2015dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini yang melaporkan

HAIDIR, S.PdNIP. 19790820 200604 1 013

NPWP Mulai tanggal Mulai tanggal

Alamat :

Status

Pajak Yang Terutang (Rp)

Pajak yang di- potong/dipungut pihak

ketiga (Rp)

Pajak yang dibayar sendiri (Rp)

Pajak yang terutang (Rp)

Pajak yang telah dibayar (Rp)

DINAS/INSTANSI CONTOH PENGISIAN LP2P…………...…………………

SIFAT RAHASIA LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)TAHUN 2014

1. Nama lengkap/NIP : JONO / 19650203 199701 1 012 : 98.765.432.1.987.6542. Pangkat : Penata Muda ; III/a : 1 April 20103. Jabatan : Penyiap bahan pengawasan : 1 Oktober 20114. Unit Kerja : BKD Kab. Kulon Progo5. :

- Kantor : Jl. Perwakilan No. 1 Wates 5 5 6 1 1

- Rumah : Jl. Gatotkoco No. 5 Wates 5 5 6 1 16. : Kawin/Tidak kawin *)7. : Shiren Sungkar Pekerjaan : Wiraswasta

I. Pajak Penghasilan

No URAIAN

(1) (2) (3) (4) (5)1. Penghasilan Neto Th. 2012 Rp 55.683.3392. Penghasilan Kena Pajak Th 2012 Rp 35.883.339 Rp. 1.685.272 Rp. 1.685.272 Rp. 1.175.0003. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya:

a. Tahun Pajak 2011 >b. Tahun Pajak 2010 >c. Tahun Pajak 2009 >d. Tahun Pajak 2008 >

II. Pajak Bumi dan Bangunan: **)

No Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama Keterangan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)1. SPPT 34.01.000.001.001.0123.0 2011 Jono Atas nama Rp. 10.000 Rp. 10.000

…………… …………………………… …………… ………………….. sendiri ………………….2. SPPT 34.01.002.002.002.0567.0 2005 Saiful Jamil Masih atas Rp. 15.000 Rp. 15.000

……….. …………………………….. …………… ………………….. nama ortu ………………….3. ……… ……………………………. …………… ………………….. …………….. ………………….

…………….……………………………….…………… ………………….. …………….. ………………….

III. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **)

No Atas Nama Keterangan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)1. Roda dua AB 2345 AB 2011 2011 Jono Rp. 150.000 atas nama

…………….. ……………… …………….. ………………………. ……………………. sendiri2. Roda empat AB 1234 AB 2004 2010 Afgan Syahreza Rp. 1.000.000 belum balik

…………….. ……………… …………….. ………………………. ……………………. nama3. …………….. ……………… …………….. ………………………. …………………….

…………….. ……………… …………….. ………………………. …………………….

Catatan: *) Coret yang tidak perlu**) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat …………….., …………………………… 2013

dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini. yang melaporkanDan mohon melampirkan foto copy bukti pembayaranSPPT PBB dan Kendaraan bermotor.

JONONIP. 19650203 199701 1 012

NPWP Mulai tanggal Mulai tanggal

Alamat : Kode Pos

Kode PosStatusNama isteri/suami*)

Pajak Yang Terutang

(Rp)

Pajak yang di- potong/dipungut pihak ketiga

(Rp)

Pajak yang dibayar sendiri

(Rp)

(masing-masing kolom di isi dgn PPH 21 terutang sesuai

dgn thn yg ada dalam kolom)

(masing-masing kolom di isi dgn PPH 21 yg dipotong sesuai dgn

thn yg ada dalam kolom)

(dari jumlah total pajak PBB & pajak

kendaraan bermotor yang dibayar setiap

tahunnya)

SPPT SKP

Pajak yang terutang (Rp)

Pajak yang telah dibayar (Rp)

………………………

………………………………………………………………………

Jenis Kendaraan

Nomor Polisi

Tahun Pembuatan

Tahun Perolehan

Pajak yang telah dibayar (Rp)

……………………..

……………………..……………………..

…………………….……………………

..……………………

.

Dari Form 1721-A2, No.

Urut 15 Lampiran I-B

SPT

Dari Form 1721-A2, No.

Urut 17 Lampiran I-B

SPT

Dari Form 1721-A2, No.

Urut 18 Lampiran I-B

SPT

Dari Form 1721-A2, No.

Urut 19 Lampiran I-B

SPT

DAFTAR GAJI / PENGHASILAN TAHUN 2014

NAMA : HAIDIR, S.PdNIP : 197908202006041013PANGKAT/GOLONGAN : PENATA TK. I / III DJABATAN : GURU

NO BULAN JUMLAH POTONGAN

1 JANUARI Rp 3,911,049.00 Rp 366,249.00 Rp 3,544,800.00

2 FEBRUARI Rp 3,911,049.00 Rp 366,249.00 Rp 3,544,800.00

3 MARET Rp 3,911,049.00 Rp 366,249.00 Rp 3,544,800.00

4 APRIL Rp 4,013,111.00 Rp 380,411.00 Rp 3,632,700.00

5 MEI Rp 4,013,111.00 Rp 380,411.00 Rp 3,632,700.00

6 JUNI Rp 4,013,111.00 Rp 380,411.00 Rp 3,632,700.00

7 JULI Rp 4,213,325.00 Rp 408,225.00 Rp 3,805,100.00

8 AGUSTUS Rp 4,213,325.00 Rp 408,225.00 Rp 3,805,100.00

9 SEPTEMBER Rp 4,213,325.00 Rp 408,225.00 Rp 3,805,100.00

10 OKTOBER Rp 4,213,325.00 Rp 408,225.00 Rp 3,805,100.00

11 NOPEMBER Rp 4,213,325.00 Rp 408,225.00 Rp 3,805,100.00

12 DESEMBER Rp 4,213,325.00 Rp 408,225.00 Rp 3,805,100.00

JUMLAH Rp 49,052,430.00 Rp 4,689,330.00 Rp 44,363,100.00

Sukadana, Maret 2015BENDAHARA GAJI,

………………………………….

JUMLAH GAJI KOTOR (BRUTO)

JUMLAH BERSIH (NETTO)

a r e a s t a p l e s

FORMULIR 1721 - A2 Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan Lembar ke-2 : untuk Pemotong

MASA PEROLEHAN

KEMENTERIAN KEUANGAN RI1 . 2 -

PENGHASILAN [mm - mm]

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 . - H.02 JANUARI - DESEMBER

NAMA INSTANSI/ DINAS PENDIDIKAN KKU NPWP BADAN LAIN : H.03 BENDAHARA : H.05

NAMA EDY ROSDIANTO 00.386.441.0-703.000 BENDAHARA : H.04 - .

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP :A.01 14.637.410.3-703.000 6. JENIS KELAMIN : A.07 V LAKI-LAKI A.09 PEREMPUAN

2.: A.02 1979082006041013 7. NIK : A.09

3. NAMA : A.03 HAIDIR, S.Pd 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

4.A.04 PENATA TK. I A.05

III/D K / 1 TK / 3 HB /A.10 A.11 A.12

5. ALAMAT : A.06 JL. SUNAN G. JATI KEL. MULIA KERTA 9. NAMA JABATAN : A.13 GURU

KETAPANG

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)

KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO : 49,052,430.00

1. GAJI POKOK/PENSIUN

2. TUNJANGAN ISTERI

3. TUNJANGAN ANAK

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3)

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN

6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL

7. TUNJANGAN BERAS

8. TUNJANGAN KHUSUS

9. TUNJANGAN LAIN-LAIN

10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 4,689,330.00

PENGURANGAN : 4,689,330.00

12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN

13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT

14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14)

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,363,100.00

16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA

17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18)

20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA

22. PPh PASAL 21 TERUTANG

23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN

23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 V PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA

1. NPWP : D.01 00.386.441.0-703.000 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : D.02 EDY ROSDIANTO D.04 - 4 - 2014[dd - mm - yyyy]

3. NIP/NRP : D.03 197406041999031009

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILANPASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAUANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA

ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA

NIP/NRP

PANGKAT/GOLONGAN :