LAPORAN DISKUSI KELOMPOK

PEMICU 3

MODUL REPRODUKSI

Disusun oleh:

Kelompok Diskusi 4

1. Agung Priasmoyo I11112003

2. Tia Aditya Rini I11112082

3. Daniel Rychard’s Watopa I1011131023

4. Bella Faradiska Yuanda I1011131041

5. Arif Padillah I1011131045

6. Metha Husada Persiwi I1011131047

7. Andi Wijaya I1011131051

8. Deby Wahyu Putriana I1011131052

9. Abidah Bazlinah Dermawan I1011131055

10. Cindy Christianti I1011131077

11. Febriska Taradipa I1011131084

12. Egy Septiansyah I1011131088

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TANJUNGPURA

2015

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Pemicu

Seorang wanita usia 28 tahun dibawa ke IGD oleh suaminya dengan

keluhan nyeri perut kanan bawah. Nyeri dirasakan sejak 3 jam sebelum

masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan semakin kuat. Terdapat pusing, badan

lemas, mual dan muntah. Terdapat perdarahan yang keluar sedikit-sedikit

dari kemaluan sejak 1 jam terakhir. Pasien terlambat haid sekitar 6 minggu.

1.2 Klasifikasi dan Definisi

-

1.3 Keyword

1. Wanita 28 tahun

2. Nyeri perut kanan bawah

3. Pusing, mual, badan lemas, muntah

4. Perdarahan pervaginam

5. Terlambat haid 6 minggu

1.4 Data Tambahan:

1. KU : Compos Mentis

2. Tekanan Darah : 90/60 mmHg

3. Nadi : 108 kali/menit

4. Suhu : 37,2 0C

5. RR : 24 kali/menit

6. Hb : 8,8

7. HCG : positif (+)

8. Palpasi abdominal : tidak ada pembesaran

9. Cavum Douglas : menonjol

10. Nyeri goyang : positif (+)

1.5 Rumusan Masalah

Wanita 28 tahun dengan keluhan nyeri perut kanan bawah, pusing, lemas,

mual, muntah, perdarahan pervaginam dan terlambat haid 6 minggu.

1.6 Analisis Masalah

1.7 Hipotesis

Wanita 28 tahun mengalami gangguan kehamilan ektopik.

Wanita, 28 tahun

Triad Classic:Nyeri pada perut kanan bawahPerdarahan pervaginamTerlambat haid

Keluhan utama:PusingMual MuntahLemas

Pemeriksaan Fisik

DD:AbortusKehamilan EktopikMola Hidatidosa

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis

Tatalaksana

1.8 Pertanyaan Diskusi

1. Abortus, Kehamilan Ektopik dan Molla Hidatidosa

a) Definisi

b) Epidemiologi

c) Faktor resiko

d) Manifestasi Klinis

e) Klasifikasi

f) Patofisiologi

g) Diagnosis

h) Tatalaksana

i) Edukasi

j) Prognosis

2. Apa yang menyebabkan wanita tersebut nyeri pada perut bagian kanan

bawah?

3. Apa yang menyebabkan wanita tersebut mual dan muntah?

4. Apa hubungan perdarahan pervaginam dengan kasus?

5. Bagaimana tatalaksana kegawatdaruratan pada kasus pemicu?

6. Bagaimana edukasi untuk menjaga kesehatan janin?

7. Bagaimana pemeriksaan fisik yang dilakukan pada kehamilan normal?

8. Apa saja infeksi yang dapat mempengaruhi kehamilan?

9. Apa saja kegawatdaruratan yang terjadi pada saat kehamilan?

10. Bagaimana tatalaksana kegawatdaruratan pada kehamilan?

BAB II

PEMBAHASAN

2.1. Abortus

2.1.a. Definisi Abortus

Abortus adalah berakhirnya kehamilan sebelum janin dapat

hidup di dunia luar, tanpa mempersoalkan penyebabnya.Bayi baru

mungkin hidup di dunia luar bila berat badannya telah mencapai >

500gr atau umur kehamilan > 20 minggu.1

2.1.b. Epidemiologi Abortus

Insidensi dari aborsi bervariasi tergantung dari variabel yang

digunakan untuk menentukan status aborsi dari suatu kehamilan.

Menurut penelitian yang dilakukan Aan Guttmacher Institute,

angka kejadian aborsi di Amerika Serikat adalah 1.287.000 kasus

pada tahun 2003 dengan rasio 20.8 per 1000 kelahiran pada wanita usia

produktif (15-49 tahun).2

Di Indonesia sendiri, sebuah penelitian menunjukkan angka kejadian

aborsi sebesar 2.000.000 kasus pada tahun 2000 dengan rasio 37 per 1000

kelahiran pada wanita usia produktif (15-49 tahun). Penelitian ini dilakukan

pada fasilitas kesehatan dari 6 wilayah. Dari penelitian yang telah dilakukan,

terbukti sebagian besar perempuan yang melakukan aborsi

memiliki profil khusus yaitu mereka cenderung sudah menikah dan hampir

dua pertiga sudah pernah duduk di bangku Sekolah Menengah Atas.2

Hal ini bertentangan dengan kenyataan bahwa hanya38%

dari perempuan pernah kawin yang pernah duduk di bangku Sekolah

Menengah. Selanjutnya ditemukan bahwa hampir setiap klien yang

melakukan aborsi berusia lebih dari 20 tahun (58% berusia lebih dari 30

tahun). Dan hampir separuh dari perempuan-perempuan tersebut sudah

memiliki paling sedikit dua anak. Hampir sebagian besar dari mereka

yang melakukan praktek aborsi mengaku karena sudah tidak ingin

memiliki anak lagi.2

2.1.c. Faktor resiko Abortus

Abortus pada wanita hamil bisa terjadi karena beberapa sebab

diantaranya :3,4,5,6

a. Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi. Kelainan inilah yang

paling umum menyebabkan abortus pada kehamilan sebelum

umur kehamilan 8 minggu. Beberapa faktor yang

menyebabkan kelainan ini antara lain : kelainan

kromoson/genetik, lingkungan tempat menempelnya hasil

pembuahan yang tidak bagus atau kurang sempurna dan

pengaruh zat-zat yang berbahaya bagi janin seperti radiasi,

obat obatan, tembakau, alkohol dan infeksi virus.

b. Kelainan pada plasenta. Kelainan ini bisa berupa gangguan

pembentukan pembuluh darah pada plasenta yang disebabkan

oleh karena penyakit darah tinggi yang menahun.

c. Faktor ibu seperti penyakit penyakit khronis yang diderita oleh

sang ibu seperti radang paru paru, tifus, anemia berat,

keracunan dan infeksi virus toxoplasma.

d. Kelainan yang terjadi pada organ kelamin ibu seperti gangguan

pada mulut rahim, kelainan bentuk rahim terutama rahim yang

lengkungannya ke belakang (secara umum rahim melengkung

ke depan), mioma uteri, dan kelainan bawaan pada rahim.

2.1.d. Manifestasi Klinis Abortus

Beberapa manifestasi klinis yang terdapat pada abortus adalah:7

Perdarahan pervaginam dari bercak hingga berjumlah banyak

Perut nyeri dan kaku

Pengeluaran sebagian produk konsepsi

Serviks dapat tertutup maupun terbuka

Ukuran uterus lebih kecil dari yang seharusnya

2.1.e. Klasifikasi Abortus

1. Berdasarkan prosesnya1

A. Abortus spontan

Keluarnya hasil konsepsi tanpa intervensi medis atau

mekanis.

B. Abortus buatan (Abortus provocatus)

I. Abortus buatan menurut kaidah ilmu (Abortus

provocatus artificialis/therapeuticus)

Abortus yang dilakukan oleh tim medis, demi

kepentingan ibu. Indikasinya seperti penyakit jantung,

hipertensi esensial, dan karsinoma serviks.

II. Abortus buatan criminal (Abortus provocatus criminalis)

Pengguguran kehamilan tanpa alasan medis yang sah

atau oleh orang yang tidak berwenang dan dilarang oleh

hukum atau dilakukan oleh yang tidak berwenang.

2. Berdasarkan gambaran klinis1

A. Abortus iminens (keguguran mengancam)

Abortus ini baru mengancam dan masih ada harapan untuk

mempertahankannya.

B. Abortus insipiens (keguguran berlangsung)

Abortus yang sedang berlangsung dan tidak dapat dicegah

lagi.

C. Abortus inkompletus (keguguran tidak lengkap)

Sebagian buah kehamilan telah dilahirkan, tetapi sebagian

(biasanya jaringan plasenta) masih tertinggal di rahim.

D. Abortus kompletus (keguguran lengkap)

Seluruh buah kehamilan telah dilahirkan

E. Abortus tertunda (missed abortion0

Keadaan di mana janin telah mati sebelum minggu ke-20

tetapi bertahan di dalam rahim selama beberapa minggu

setelah janin mati.

F. Abortus habitualis

Abortus yang telah berulang dan berturut-turut terjadi,

sekurang-kurangnya 3 kali berturut-turut.

2.1.f. Patofisiologi Abortus

Patofisiologi terjadinya keguguran mulai dari terlepasnya sebagian

atau seluruh jaringan plasenta, yang menyebabkan perdarahan

sehingga janin kekurangan nutrisi dan O2. Pengeluaran tersebut

dapat terjadi spontan seluruhnya atau sebagian masih tertinggal,

yang menyebabkan berbagai penyulit. Oleh karena itu keguguran

memberikan gejala umum sakit perut karena kontraksi rahim,

terjadi perdarahan, dan disertai pengeluaran seluruh atau sebagian

hasil konsepsi. Bentuk perdarahan bervariasi diantaranya :3,4,5,6

a. Sedikit-sedikit dan berlangsung lama.

b. Sekaligus dalam jumlah besar dapat disertai gumpalan.

c. Akibat perdarahan, dapat menimbulkan syok, nadi meningkat,

tekanan darah turun, tampak anemis dan daerah ujung (akral)

dingin.

2.1.g. Diagnosis Abortus

a. Anamnesa8

Tiga gejala utama (postabortion triad) pada abortus adalah nyeri

di perut bagian bawah terutamanya di bagian suprapubik yang

bisa menjalar ke punggung,bokong dan perineum, perdarahan

pervaginam dan demam yang tidak tinggi. Gejala ini

terutamanya khas pada abortus dengan hasil konsepsi yang

masih tertingal di dalam rahim.

b. Pemeriksaan Fisik8

Bercak darah diperhatikan banyak, sedang atau sedikit. Palpasi

abdomen dapat memberikan gambaran keberadaan hasil

konsepsi dalam abdomen dengan pemeriksaan bimanual. Yang

dinilai adalah uterus membesar sesuai usia gestasi, dan

konsistensinya. Pada pemeriksaan pelvis, dengan menggunakan

spekulum keadaan serviks dapat dinilai samaada terbuka atau

tertutup , ditemukan atau tidak sisa hasil konsepsi di dalam

uterus yang dapat menonjol keluar, atau didapatkan di liang

vagina.

c. Pemeriksaan Penunjang8

Pemeriksaan laboratorium berupa tes kehamilan, hemoglobin,

leukosit, waktu bekuan, waktu perdarahan, trombosit, dan GDS.

Pada pemeriksaan USG ditemukan kantung gestasi tidak utuh,

ada sisa hasil konsepsi dalam uterus.

2.1.h. Tatalaksana Abortus

Dibedakan menurut jenis abortus yang dialami, antara lain :3,4,5,6

a. Abortus Komplet

Tidak memerlukan penanganan penanganan khusus, hanya

apabila menderita anemia ringan perlu diberikan tablet besi dan

dianjurkan supaya makan makanan yang mengandung banyak

protein, vitamin dan mineral.

b. Abortus Inkomplet

Bila disertai dengan syok akibat perdarahan maka pasien diinfus

dan dilanjutkan transfusi darah. Setelah syok teratasi, dilakukan

kuretase, bila perlu pasien dianjurkan untuk rawat inap.

c. Abortus Insipiens

Biasanya dilakukan tindakan kuretase bila umur kehamilan

kurang dari 12 minggu yang disertai dengan perdarahan.

d. Abortus Iminens

Istirahat baring, tidur berbaring merupakan unsur penting dalam

pengobatan karena cara ini akan mengurangi rangsangan

mekanis dan menambah aliran darah ke rahim. Ditambahkan

obat penenang bila pasien gelisah.

e. Missed Abortion

Dilakukan kuretase. harus hati hati karena terkadang plasenta

melekat erat pada rahim.

f. Abortus Habitualis

Cari penyebab

Transfusi leukosit / Heparin.

g. Abortus Infeksius- Abortus Septik

Infus

Anti Biotika Spektrum Luas

Kultur – Sensitivity Test

Bila keadaan sudah layak Kuret

Kalau Tetanus :

1. Inj. ATS

2. Irigasi H2O2

3. Histerektomi

Terapi untuk perdarahan yang tidak mengancam nyawa

adalah dengan Macrodex, Haemaccel, Periston, Plasmagel,

Plasmafundin (pengekspansi plasma pengganti darah) dan

perawatan di rumah sakit. Terapi untuk perdarahan yang

mengancam nyawa (syok hemoragik) dan memerlukan anestesi,

harus dilakukan dengan sangat hati-hati jika kehilangan darah

banyak. Pada syok berat, lebih dipilih kuretase tanpa anestesi

kemudian Methergin. Pada abortus pada demam menggigil,

tindakan utamanya dengan penisilin, ampisilin, sefalotin, rebofasin,

dan pemberian infus.

2.1.i. Edukasi Abortus

Edukasi pada kasus abortus adalah:8

1. Istirahat berbaring.

Tidur terbaring merupakan unsur penting dalam pengobatan

karena cara ini menyebabkan bertambahnya aliran darah ke

uterus dan berkurangnya rangsang mekanis.

2. Coitus dilarang selama dua minggu setelah perdarahan

berhenti.

3. Berikan obat penenang bila perlu, biasanya fenobarbital 3x30

mg.

4. Diet tinggi protein dan tambahan vitamin C.

5. Periksa denyut nadi dan suhu badan 2 kali sehari bila pasien

tidak mengalami peningkatan suhu dan 4 jam sekali bila pasien

demam.

6. Bersihkan vulva minimal 2 kali sehari.

7. Pemeriksaan USG dan tes HCG pada abortus imminens.

2.1.j. Prognosis Abortus

Prognosis keberhasilan kehamilan tergantung dari etiologi

aborsi spontan sebelumnya. Perbaikan endokrin yang abnormal

pada wanita dengan abortus yang rekuren mempunyai prognosis

yang baik sekitar >90 %. Pada wanita keguguran dengan etiologi

yang tidak diketahui, kemungkinan keberhasilan kehamilan sekitar

40-80 %. Sekitar 77 % angka kelahiran hidup setelah pemeriksaan

aktivitas jantung janin pada kehamilan 5 sampai 6 minggu pada

wanita dengan 2 atau lebih aborsi spontan yang tidak jelas.8

2.2. Molla Hidatidosa

2.2.a. Definisi Molla Hidatidosa

Mola Hidatidosa adalah kehamilan abnormal ditandai

dengan villi korialis yang mengalami perubahan hidrofobik

membentuk kelompok-kelompok menyerupai buah anggur.10,11,12

Mola Hidatidosa ( MH ) merupakan salah satu tipe penyakit

trofoblas gestasional (Gestational Trophoblast Disease, GTD),

yakni penyakit berasal dari sel yang pada keadaan normal

berkembang menjadi plasenta pada masa kehamilan, meliputi

berbagai penyakit yang berasal dari sel-sel trofoblast yang

diklasifikasikan World Health Organization sebagai mola

hidatidosa parsial (Partial Mola Hydatid, PMH), mola hidatidosa

komplit ( Complete Mola Hydatid, CMH), koriokarsinoma, mola

invasif, dan placental site trophoblastic tumors. Molahidatidosa

adalah tipe GTD tersering ditemukan dan merupakan neoplasma

jinak dari sel trofoblast.10,11,13,14 Mola dianggap sebagai lesi

prakanker karena 15-20% dari mola hidatidosa lengkap (CMH) dan

1% dari mola hidatidosa parsial (PMH) mengalami transformasi

maligna.10,11,15

2.2.b. Epidemiologi Molla Hidatidosa

Mola hidatidosa terbagi atas dua tipe, yakni mola hidatidosa

komplet (CMH) dan mola hidatidosa parsial (PMH). Mola

hidatidosa komplet dapat terjadi sebagai hasil dari fertilisasi oleh 1

atau 2 sel sperma terhadap sel telur yang tidak memiliki DNA ( an

empty egg cell ) sehingga uterus tidak berisi jaringan fetus. Semua

kromosom nya berasal dari paternal. Pada mola hidatidosa komplet,

vili khoriales memiliki ciri khas menyerupai buah anggur dan

secara total mengganti jaringan yang semestinya terbentuk sebagai

plasenta serta ditemukan hiperplasia tropoblastik. Sebanyak 1 dari

5 wanita akan mengalami persistensi jaringan mola dimana

kebanyakan menjadi mola invasif, tetapi dapat pula menjadi

koriokarsinoma, suatu bentuk ganas (kanker) dari GTD.10,11

Mola hidatidosa parsial terbentuk dari fertilisasi sel ovum

normal oleh 2 sel sperma dengan kariotipe triploid sehingga dapat

ditemukan adanya jaringan fetus yang selanjutnya bertumbuh

menjadi janin dengan multiple anomali dan biasanya dapat

bertahan hidup selama beberapa minggu dan abortus yang tejadi

kemudian selalu disertai adanya jaringan janin. Hanya sebagian vili

khoriales yang mengalami perubahan hidrofobik sedangkan

sebagian masih berupa jaringan placenta yang normal.11,16

Insidensi MH disebutkan sebesar 1,1 per 1000 kehamilan,

akan tetapi ada juga literature yang mengatakan lebih spesifik

untuk tiap 1000 kelahiran hidup. Insidensi tersebut tidak dapat pula

menjelaskan angka pasti untuk CMH maupun untuk PMH.

Penyebab kesulitan tersebut adalah masih sulitnya membedakan

degenerasi hidrofobik parsial atau komplit. Penyebab lainnya juga

oleh karena adanya kerancuan terhadap kemungkinan kelainan

kromosom bawaan janin.3 Insidensi GTD secara umum yang

pernah dipublikasikan mulai dari yang terendah yaitu 0,5 per 1000

kehamilan di Amerika Serikat sampai yang tertinggi di Taiwan.

Walaupun insidensi secara pastinya bervariasi antara satu

penelitian terhadap penelitian lainnya, insidensi pada populasi Asia

tetap selalu yang tertinggi dibandingkan dengan etnik lainnya.

Alasan tingginya insidensi pada populasi Asia belum sepenuhnya

dapat dipahami tetapi kemungkinan erat kaitannya dengan basis

genetik, kondisi sosioekonomi dan basis lingkungan. Distribusi

usia yang sering dilaporkan adalah kehamilan pada usia sebelum 20

tahun dan setelah 40 tahun.13

2.2.c. Faktor resiko Molla Hidatidosa

Faktor-faktor yang mungkin dapat menyebabkan dan mendukung

terjadinya mola, antara lain:3,4,5,6

a. Faktor ovum, di mana ovum memang sudah patologik

sehingga mati, tetapi terlambat dikeluarkan

b. Imunoselektif dari trofoblast

c. Keadaan sosioekonomi yang rendah

d. Paritas tinggi

e. Kekurangan protein

f. Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas

2.2.d. Manifestasi Klinis Molla Hidatidosa

Tahap awal perkembangannya kehamilan mola

menunjukkan karakteristik klinis yang sulit dibedakan dengan

gejala kehamilan normal. Kemudian pada trimester 1 dan terutama

selama trimester ke-2 sejumlah perubahan terjadi, yang paling

umum adalah perdarahan pervaginam berwarna kecoklatan yang

sering disertai dengan jaringan-jaringan menyerupai buah anggur,

pembesaran ukuran uterus biasanya lebih besar untuk usia

kehamilan terutama pada kasus CMH (4 minggu lebih tua), dan

denyut jantung janin tidak ditemukan. Anemia terjadi pada kasus-

kasus prolonged bleeding yang ditandai dengan gejala fatique dan

sesak nafas, preeklampsi yang ditandai dengan hipertensi dapat

terjadi sebelum usia kehamilan kurang dari 24 minggu. Tanda

lainnya yang dapat ditemukan pada kehamilan mola adalah

hipertiroid dan terbentuknya kista ovarium yang disebabkan

tingginya kadar β-hCG perdarahan terutama pada CMH.10,14,16

2.2.e. Klasifikasi Molla Hidatidosa

a. Mola hidatidosa sempurna3,4,5,6

Villi korionik berubah menjadi suatu massa vesikel – vesikel

jernih. Ukuran vesikel bervariasi dari yang sulit dilihat,

berdiameter sampai beberapa sentimeter dan sering

berkelompok-kelompok menggantung pada tangkai kecil.

Temuan Histologik ditandai oleh adanya, antara lain:

1) Degenerasi hidrofobik dan pembengkakan stroma vilus

2) Tidak adanya pembuluh darah di vilus yang membengkak

3) Proliferasi epitel tropoblas dengan derajat bervariasi

4) Tidak adanya janin dan amnion.

Mola sempurna tidak memiliki jaringan fetus. 90% merupakan

genotip 46XX dan sisanya 46XY. Vili korionik berubah menjadi

suatu massa vesikel-vesikel jernih. Mola sempurna dapat dibagi

atas 2 jenis, yaitu:

1) Mola Sempurna Androgenetic

Homozygous

Merupakan 80% dari kejadian mola sempurna. Dua

komplemen kromosom paternal identik, didapatkan dari

duplikasi kromosom haploid seluruhnya dari ayah. Selalu

perempuan; 46,YY tidak pernah ditemukan.

Heterozygous

Merupakan 20% dari kejadian mola sempurna. Dapat laki-

laki atau perempuan. Semua kromosom berasal dari kedua

orang tua, kemungkinan besar terjadi karena pembuahan

dua sperma.

2) Mola Sempurna Biparental

Genotip ayah dan ibu terlihat, tetapi gen maternal gagal

mempengaruhi janin sehingga hanya gen paternal yang

terekspresi. Mola sempurna biparental jarang ditemukan.

Bentuk rekuren mola biparental (yang merupakan familial

dan sepertinya diturunkan sebagai autosomal resesif) pernah

ditemukan. Telah ditemukan daerah kromosom yang

menjadi calon yaitu 19q13. Presentasi klinis yang tipikal

pada kehamilan mola sempurna dapat didiagnosis pada

trimester pertama sebelum onset gejala dan tanda muncul.

Gejala yang paling sering terjadi pada mola sempurna yaitu

perdarahan vagina. Jaringan mola terpisah dari desidual

dan menyebabkan perdarahan. Uterus dapat menjadi

membesar akibat darah yang jumlahnya besar dan cairan

merah gelap dapat keluar dari vagina. Gejala ini terjadi pada

97% kasus mola hidatidosa. Pasien juga melaporkan mual

dan muntah yang hebat. Ini diakibatkan peningkatan kadar

human chorionic gonadotropin (HCG). Sekitar 7% pasien

juga datang dengan takikardia, tremor, dan kulit hangat.

b. Mola hidatidosa parsial3,4,5,6

Apabila perubahan hidatidosa bersifat fokal dan kurang

berkembang, dan mungkin tampak sebagai jaringan janin.

Terjadi perkembangan hidatidosa yang berlangsung lambat pada

sebagian villi yang biasanya avaskular, sementara villi-villi

berpembuluh lainnya dengan sirkulasi janin plasenta yang masih

berfungsi tidak terkena. Pasien dengan mola parsial tidak

memiliki manifestasi klinis yang sama pada mola sempurna.

Pasien ini biasanya datang dengan tanda dan gejala yang mirip

dengan aborsi inkomplit atau missed abortion yakni Perdarahan

vagina dan hilangnya denyut jantung janin, Pada mola parsial,

jaringan fetus biasanya didapatkan, eritrosit dan pembuluh darah

fetus pada villi merupakan penemuan yang seringkali ada.

Komplemen kromosomnya yaitu 69,XXX atau 69,XXY. Ini

diakibatkan dari fertilisasi ovum haploid dan duplikasi

kromosom haploid paternal atau akibat pembuahan dua sperma.

Tetraploidi juga biasa didapatkan. Seperti pada mola sempurna,

ditemukan jaringan trofoblastik hyperplasia dan pembengkakan

villi chorionic.

2.2.f. Patofisiologi Molla Hidatidosa

Ada beberapa teori yang diajukan untuk menerangkan patogenesis

dari penyakit trofoblast :3,4,5,6

a. Teori missed abortion

Mudah mati pada kehamilan 3 – 5 minggu karena itu terjadi

gangguan peredaran darah sehingga terjadi penimbunan cairan

masenkim dari villi dan akhirnya terbentuklah gelembung-

gelembung.

b. Teori neoplasma dari Park

Sel-sel trofoblast adalah abnormal dan memiliki fungsi yang

abnormal dimana terjadi reabsorbsi cairan yang berlebihan ke

dalam villi sehigga timbul gelembung.

c. Studi dari Hertig

Studi dari Hertig lebih menegaskan lagi bahwa mola hidatidosa

semata-mata akibat akumulasi cairan yang menyertai

degenerasi awal atau tiak adanya embrio komplit pada minggu

ke tiga dan ke lima. Adanya sirkulasi maternal yang terus

menerus dan tidak adanya fetus menyebabkan trofoblast

berproliferasi dan melakukan fungsinya selama pembentukan

cairan.

2.2.g. Diagnosis Molla Hidatidosa

a. Anamnesis/keluhan :17

1) Amenorhea

2) Gejala-gejala hamil muda kadang-kadang lebih dari

kehamilan biasa.

3) Kadangkala ada tanda toxemia gravidarum

4) Perdarahan : sedikit/banyak, tidak teratur warna tengguli tua

atau kecoklatan seperti bumbu rujak

5) Pembesaran uterus tidak sesuai (lebih besar) dengan umur

kehamilan seharusnya

6) Keluar jaringan molla seperti buah anggur atau mata ikan

(tidak selalu ada);merupakan diagnosis pasti

7) Tirotoksikosis

b. Inspeksi17

1) Muka dan kadang-kadang badan kelihatan pucat kekuning-

kuningan, disebut muka molla (molla face)

2) Kalau gelembung molla keluar dapat dilihat jelas

c. Palpasi17

1) Uterus membesar tidak sesuai dengan umur kehamilan,

teraba lembek

2) Tidak teraba bagian-bagian janin, balotement negatif, tidak

dirasakan gerakan janin

3) Adanya fenomena harmonika : darah dan gelembung molla

keluar, fundus uteri turun, kemudian naik lagi karena

terkumpulnya darah baru

a. Auskultasi17

Tidak terdengar bunyi denyut jantung janin

b. Pemeriksaan Dalam17

Konfirmasi besarnya rahim, lembek, tidak ada bagian-bagian

janin, perdarahan dan jaringan dalam canalis cervikalis dan

vagina, dan evaluasi keadaan cervik

c. Pemeriksaan Penunjang17

1) Reaksi kehamilan

Kadar HCG serum yang sangat tinggi pada hari ke 100 atau

lebih sesudah periode menstruasi terakhir sangat sugestif

untuk mendiagnosis molla hidatidosa. Karena kadar HCG

yang tinggi maka uji biologik dan uji imunologik (Galli

Mainini dan planotetst) akan positif setelah pengenceran

(titrasi) :

Galli Mainini 1/300 (+) suspek mollahidatidosa

Galli Mainini 1/200 (+) kemungkinan mollahidatidosa atau

hamil kembar. Bahkan pada molla atau koriokarsinoma uji

biologik atau imunologik cairan serebro-spinal dapat

menjadi positif

2) Uji Sonde

Uji sonde menurut Hanifa, sonde masuk tanpa tahanan dan

dapat diputar 360 derajat dengan deviasi sonde kurang dari

10 derajat. Sonde (penduga rahim) dimasukkan pelan-pelan

dan hati-hati kedalam kanalis cervikalis dan cavum uteri, bila

tidak ada tahanan sonde diputar setelah ditarik sedikit, juga

tidak ada tahanan.

2.2.h. Tatalaksana Molla Hidatidosa

Evakuasi3,4,5,6

a. Perbaiki keadaan umum.

b. Bila mola sudah keluar spontan dilakukan kuret atau kuret

isap. Bila Kanalis servikalis belum terbuka dipasang laminaria

dan 12 jam kemudian dilakukan kuret.

c. Memberikan obat-obatan antibiotik, uterotonika dan perbaiki

keadaan umum penderita.

d. 7 – 10 hari setelah kerokan pertama, dilakukan kerokan ke dua

untuk membersihkan sisa-sisa jaringan.

e. Histerektomi total dilakukan pada mola resiko tinggi usia lebih

dari 30 tahun, paritas 4 atau lebih, dan uterus yang sangat besar

yaitu setinggi pusat atau lebih.

Pengawasan Lanjutan3,4,5,6

a. Ibu dianjurkan untuk tidak hamil dan dianjurkan memakai

kontrasepsi pil oral.

b. Mematuhi jadwal periksa ulang selama 2-3 tahun, yaitu setiap

minggu pada Triwulan pertama, setiap 2 minggu pada

Triwulan kedua, setiap bulan pada 6 bulan berikutnya, setiap 2

bulan pada tahun berikutnya, dan selanjutnya setiap 3 bulan

c. Setiap pemeriksaan ulang perlu diperhatikan :

1. Gejala klinis: keadaan umum, perdarahan.

2. Pemeriksaan dalam: keadaan serviks, uterus bertambah

kecil atau tidak.

3. Laboratorium: Reaksi biologis dan imunologis : 1x

seminggu sampai hasil negatif, 1x per 2 minggu selama

Triwulan selanjutnya, 1x sebulan dalam 6 bulan

selanjutnya, 1x per 3 bulan selama tahun berikutnya. Kalau

hasil reaksi titer masih (+) maka harus dicurigai adanya

keganasan.

4. Sitostatika Profilaksis :Metoreksat 3x 5mg selama 5 hari.

2.2.i. Edukasi Molla Hidatidosa

Ibu dianjurkan untuk tidak hamil dan dianjurkan memakai

kontrasepsi oral pil. Mematuhi jadwal periksa ulang selama 2-3

tahun, yaitu setiap minggu pada Triwulan pertama, setiap 2 minggu

pada Triwulan kedua, setiap bulan pada 6 bulan berikutnya, setiap

2 bulan pada tahun berikutnya, dan selanjutnya setiap 3 bulan.3,4,5,6

2.2.j. Prognosis Molla Hidatidosa

Kematian pada molla hidatidosa disebabkan karena

perdarahan, infeksi, eklampsia, payah jantung, dan tirotoksikosis.

Di negara maju, kematian karena molla hampir tidak ada lagi,

tetapi di negara-negara berkembang masih cukup tinggi yaitu

berkisar antara 2,2% dan 5,7%. Sebagian besar dari pasien molla

akan segera sehat kembali setelah jaringannya dikeluarkan, tetapi

ada sekelompok wanita yang kemudian menderita degenerasi

keganasan menjadi koriokarsinoma. Presentase keganasan yang

dilaporkan oleh berbagai klinik sangat berbeda-beda, berkisar

antara 5,56%.17

Terjadinya proses keganasan bisa berlangsung antara 7 hari

sampai 3 tahun pasca molla, tetapi yang paling banyak dalam 6

bulan pertama. Ada wanita yang pernah menderita molla

hidatidosa, kemudian pada kehamilan berikutnya mendapat molla

lagi, kejadian molla berulang ini agak jarang. Ada yang

mengatakan bahwa molla berulang mempunyai resiko lebih tinggi

untuk menjadi koriokarsinoma, tetapi pengalaman tidak

menunjukan hal demikian. Untuk menentukan kapan kembalinya

fungsi reproduksi setelah molla hidatidosa sebetulnya agak sukar,

karena umumnya mereka diharuskan memakai kontrasepsi.

Walaupun demikian banyak yang tidak mematuhi, karena ternyata

banyak wanita pasca molla telah hamil lagi dalam jangka waktu

satu tahun. Dengan demikian dapat diambil kesimpulan bahwa

kemampuan reproduksi pasca molla, tidak banyak berbeda dari

kehamilan lainnya. Anak-anak yang dilahirkan setelah molla

hidatidosa ternyata umumnya normal.17

2.3. Kehamilan Ektopik

2.3.a. Definisi Kehamilan Ektopik

Kehamilan ektopik adalah kehamilan di mana sel telur yang

dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum

uterus. Kehamilan ektopik dapat terjadi di luar rahim misalnya

dalam tuba, ovarium atau rongga perut, tetapi dapat juga terjadi di

dalam rahim di tempat yang luar biasa misalnya dalam cervik, pars

intertistialis atau dalam tanduk rudimeter rahim.18 Kehamilan

ektopik merupakan kehamilan yang berbahaya karena tempat

implantasinya tidak memberikan kesempatan untuk tumbuh

kembang mencapai aterm.18 Kehamilan ektopik terganggu (KET)

adalah keadaan di mana timbul gangguan pada kehamilan tersebut

sehingga terjadi abortus maupun ruptur yang menyebabkan

penurunan keadaan umum pasien.19

2.3.b. Epidemiologi Kehamilan Ektopik

Kehamilan ektopik belum terganggu sulit diketahui, karena

biasanya penderita tidak menyampaikan keluhan yang khas,

kehamilan ektopik baru memberikan gejala bila kehamilan tersebut

terganggu.18 Sehingga insidens kehamilan ektopik yang

sesungguhnya sulit ditetapkan. Meskipun secara kuantitatif

mortalitas akibat KET berhasil ditekan, persentase insidens dan

prevalensi KET cenderung meningkat dalam dua dekade ini.

Dengan berkembangnya alat diagnostik canggih, semakin banyak

kehamilan ektopik yang terdiagnosis sehingga semakin tinggi pula

insidens dan prevalensinya. Keberhasilan kontrasepsi pula

meningkatkan persentase kehamilan ektopik,karena keberhasilan

kontrasepsi hanya menurunkan angka terjadinya kehamilan

uterin,bukan kehamilan ektopik, terutama IUD dan mungkin juga

progestagen dosis rendah. Meningkatnya prevalensi infeksi tuba

juga meningkatkan keterjadian kehamilan ektopik. Selain itu,

perkembangan teknologi di bidang reproduksi, seperti fertilisasi in

vitro, ikut berkontribusi terhadap peningkatan frekuensi kehamilan

ektopik. Kehamilan ektopik lebih sering di temukan pada wanita

kulit hitam dari pada wanita kulit putih. Perbedaan ini diperkirakan

karena peradangan pelvis lebih banyak ditemukan pada golongan

wanita kulit hitam.20 Kehamilan ektopik banyak terdapat bersama

dengan keadaan gizi buruk dan keadaan kesehatan yang rendah,

maka insidennya lebih tinggi di Negara sedang berkembang dan

pada masyarakat yang berstatus sosio-ekonomi rendah daripada di

Negara maju dan pada masyarakat yang berstatus sosio-ekonomi

tinggi. Di Amerika Serikat, kehamilan ektopik terjadi pada 1 dari

64 hingga 1 dari 241 kehamilan, kejadian ini dipengaruhi oleh

faktor sosial, mungkin karena pada golongan pendapatan rendah

lebih sering terdapat gonorrhoe karena kemungkinan berobat

kurang.18,20

2.3.c. Faktor resiko Kehamilan Ektopik

Faktor-faktor yang memegang peranan dalam hal ini ialah

sebagai berikut :3,4,5,6

a. Faktor tuba,yaitu salpingitis,perlekatan tuba,kelainan

konginetal tuba, pembedahan sebelumnya, endometriosis,

tumor yang mengubah bentuk tuba dan kehamilan ektopik

sebelumnya.

b. Kelainan zigot, yaitu kelainan kromosomdan malformasi.

c. Faktor ovarium, yaitu migrasi luar ovum dan pembesaran

ovarium.

d. Penggunaan hormon eksogen.

e. Faktor lain, antara lain aborsi tuba dan pemakaian IUD

2.3.d. Manifestasi Klinis Kehamilan Ektopik

Kehamilan ektopik belum terganggu sulit diketahui, karena

biasanya penderita tidak menyampaikan keluhan yang khas. Pada

umumnya penderita menunjukkan gejala-gejala seperti pada

kehamilan muda yakni mual, pembesaran disertai rasa agak sakit

pada payudara yang didahului keterlambatan haid. Disamping

gangguan haid, keluhan yang paling sering ialah nyeri di perut

bawah yang tidak khas, walaupun kehamilan ektopik belum

mengalami ruptur. Kadang-kadang teraba tumor di samping uterus

dengan batas yang sukar ditentukan.20

Gejala dan tanda kehamilan ektopik terganggu sangat

berbeda-beda, dari perdarahan banyak yang tiba-tiba dalam rongga

perut sampai terdapatnya gejala yang tidak jelas, sehingga sukar

membuat diagnosisnya. Gejala dan tanda bergantung pada lamanya

kehamilan ektopik terganggu, abortus atau ruptur tuba, tuanya

kehmilan, derajat perdarahan yang terjadi, dan keadaan umum

penderita sebelum hamil. Nyeri abdomen merupakan keluhan

utama pada kehamilan ektopik. Nyeri dapat unilateral atau bilateral,

pada abdomen bagian bawah, seluruh abdomen, atau hanya di

bagian atas abdomen. Umumnya diperkirakan, bahwa nyeri perut

yang sangat menyiksa pada suatu ruptur kehamilan ektopik,

disebabkan oleh darah yang keluar ke dalam kavum peritoneum.

Tetapi karena ternyata terdapat nyeri hebat, meskipun

perdarahannya sedikit, dan nyeri yang tidak berat pada perdarahan

yang banyak, jelas bahwa darah bukan satusatunya sebab timbul

nyeri. Darah yang banyak dalam kavum peritoneal dapat

menyebabkan iritasi peritoneum dan menimbulkan rasa nyeri yang

bervariasi. Amenorea atau gangguan haid merupakan tanda yang

penting pada kehamilan ektopik. Lamanya amenorea tergantung

pada kehidupan janin, sehingga dapat bervariasi. Sebagian

penderita tidak mengalami amenorea karena kematian janin terjadi

sebelum haid berikutnya. Bercak darah (spotting) atau perdarahan

vaginal merupakan juga tanda yang penting pada kehamilan

ektopik terganggu. Hal ini menunjukkan kematian janin, dan

berasal dari uteri karena pelepasan desidua. Perdarahan biasanya

sedikit, berwarna coklat tua, dan dapat intermiten atau terus

menerus. Pada pemeriksaan dalam ditemukan bahwa usaha

menggerakkan serviks uteri menimbulkan rasa nyeri dan kavum

Doglas teraba menonjol, berkisar dari diameter 5 sampai 15 cm,

dengan konsistensi lunak dan elastis.20

2.3.e. Klasifikasi Kehamilan Ektopik

Klasifikasi kehamilan ektopik berdasarkan tempat

terjadinya implantasi dari kehamilan ektopik, dapat dibedakan

menurut:21

1. Kehamilan tuba adalah kehamilan ektopik pada setiap bagian

dari tuba fallopi. Sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi

di tuba (95%). Konseptus dapat berimplantasi pada ampulla

(55%),isthmus (25%), fimbrial (17%), atau pun pada

interstisial (2%) dari tuba. Tuba fallopi mempunyai

kemampuan untuk berkembang yang terbatas, sehingga

sebagian besar akan pecah (ruptura) pada umur kehamilan 35-

40 hari.

2. Kehamilan ovarial merupakan bentuk yang jarang (0,5%) dari

seluruh kehamilan ektopik dimana sel telur yang dibuahi

bernidasi di ovarium. Meskipun daya akomodasi ovarium

terhadap kehamilan lebih besar daripada daya akomodasi tuba,

kehamilan ovarium umumnya mengalami ruptur pada tahap

awal.

3. Kehamilan servikal adalah bentuk dari kehamilan ektopik yang

jarang sekali terjadi. Nidasi terjadi dalam selaput lendir

serviks. Dengan tumbuhnya telur,serviks mengembang.

Kehamilan serviks jarang melewati usia gestasi 20 minggu

sehingga umumnya hasil konsepsi masih kecil dan dievakuasi

dengan kuretase.

4. Kehamilan Abdominal kehamilan ini terjadi satu dalam 15.000

kehamilan, atau kurang dari 0,1% dari seluruh kehamilan

ektopik. Kehamilan Abdominal ada 2 macam :

a. Primer , dimana telur dari awal mengadakan implantasi

dalam rongga perut.

b. Sekunder, yaitu pembentukan zigot terjadi ditempat yang

lain misalnya di dalam saluran telur atau ovarium yang

selanjutnya berpindah ke dalam rongga abdomen oleh

karena terlepas dari tempat asalnya. Hampir semua kasus

kehamilan abdominal merupakan kehamilan ektopik

sekunder akibat rupture atau aborsi kehamilan tuba atau

ovarium ke dalam rongga abdomen. Walaupun ada kalanya

kehamilan abdominal mencapai umur cukup bulan, hal ini

jarang terjadi, yang lazim ialah bahwa janin mati sebelum

tercapai maturitas (bulan ke 5 atau ke 6) karena

pengambilan makanan kurang sempurna.

5. Kehamilan Heterotopik adalah kehamilan ektopik yang dapat

terjadi bersama dengan kehamilan intrauterin. Kehamilan

heterotipik ini sangat langka, terjadi satu dalam 17.000-30.000

kehamilan ektopik. Kehamilan heterotopik dapat di bedakan

atas:

a. Kehamilan kombinasi (Combined Ectopik Pregnancy) yaitu

kehamilan yang dapat berlangsung dalam waktu yang sama

dengan kehamilan intrautrin normal.

b. Kehamilan ektopik rangkap (Compound Ectopic

Pregnancy) yaitu terjadinya kehamilan intrauterin setelah

lebih dahulu terjadi kehmilan ektopik yang telah mati atau

pun ruptur dan kehmilan intrauterin yang terjadi kemudian

berkembang seperti biasa.

6. Kehamilan interstisial yaitu implantasi telur terjadi dalam pars

interstitialis tuba. Kehamilan ini juga disebut sebagai

kehamilan kornual (kahamilan intrauteri,tetapi implantasi

plasentanya di daerah kornu, yang kaya akan pembuluh darah).

Karena lapisan myometrium di sini lebih tebal maka ruptur

terjadi lebih lambat kira-kira pada bulan ke 3 atau ke 4.18

Kehamilan interstisial merupakan penyebab kematian utama

dari kehamilan ektopik yang pecah.

7. Kehamilan intraligamenter berasal dari kehamilan ektopik

dalam tuba yang pecah. Konseptus yang terjatuh ke dalam

ruangan ekstra peritoneal ini apabila lapisan korionnya melekat

dengan baik dan memperoleh vaskularisasi di situ fetusnya

dapat hidup dan berkembang dan tumbuh membesar. Dengan

demikian proses kehamilan ini serupa dengan kehmilan

abdominal sekunder karena keduanya berasal dari kehamilan

ektopik dalam tuba yang pecah.

8. Kehamilan tubouteina merupakan kehamilan yang semula

mengadakan implantasi pada tuba pars interstitialis, kemudian

mengadakan ekstensi secara perlahan-lahan ke dalam kavum

uteri.

9. Kehamilan tuboabdominal berasal dari tuba, dimana zigot yang

semula megadakan implantasi di sekitar bagian fimbriae tuba,

secara beangsur mengadakan ekstensi ke kavum peritoneal.

10. Kehamilan tuboovarial digunakan bila kantung janin sebagian

melekat pada tuba dan sebagian pada jaringan ovarium.

2.3.f. Patofisiologi Kehamilan Ektopik

Karena tuba bukan tempat untuk pertumbuhan hasil kosepsi

tidak mungkin janin tumbuh secara utuh seperti dalam

uterus.sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur

kehamilan antara 6-10 minggu. Mengenai nasib kehamilan tuba

terdapat beberapa kemungkinan, yaitu :3,4,5,6

a. Hasil kosepsi mati dan direarbsorbsi

Pada implantasi secara kolumner,ovum yang dibuahi cepat

mati karena vaskularisasi kurang dan dengan mudah terjadi

resorbsi total.dalam keadaan ini penderita tidak mengeluh apa-

apa hanya haidnya terlambat untuk beberapa hari.

b. Abortus ke dalam lumen tuba

Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh darah

oleh villi koriales pada dinding tuba di tempat implantasi dapat

melepaskan mudigah dari dinding tersebut sama-sama dengan

robeknya pseudokapsularis.pelepasan ini dapat terjadi sebagian

atau seluruhnya tergantung pada derajat perdarahan perdarahan

yang timbul.

c. Ruptur dinding tuba

Rupture tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus

dan biasanya ada kehamilan muda, sebaiknya rupture pada

pars interstisialis terjadi pada kehamilan yang lebih

lanjut.faktor utama yang menyebabkan rupture ialah

penembusan villi koriales ke dalam lapisan muskularis tuba

terus ke perineum. Rupture dapat terjadi secara spontan atau

karena trauma ringan seperti coitus dan pemeriksaan vaginal.

2.3.g. Diagnosis Kehamilan Ektopik

a. Anamnesis8

Amenore dan kadang terdapat tanda hamil muda, nyeri perut

bagian bawah, nyeri bahu, tenesmus, dan perdarahan

pervaginam setelah nyeri perut bagian bawah.

b. Pemeriksaan umum8

Penderita tampak kesakitan dan pucat : pada perdarahan dalam

rongga perut dapat ditemukan tanda-tanda syok.

c. Pemeriksaan ginekologi8

Ditemukan tanda-tanda kehamilan muda, rasa nyeri pada

pergerakan serviks ; uterus dapat teraba agak membesar dan

kadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang

sukar ditentukan; kavum Douglasi menonjol, berisi darah, dan

nyeri bila diraba.

d. Pemeriksaan laboratorium8

Hemoglobin menurun setelah 24 jam dan jumlah sel darah

merah dapat meningkat.

2.3.h. Tatalaksana Kehamilan Ektopik

Penanganan Kehamilan Ektopik Terganggu (KET):3,4,5,6

a. Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah

laparotomi.

b. Pada laparotomi perdarahan selekas mungkin dihentikan

dengan menjepit bagian dari adneksa yang menjadi sumber

perdarahan.

c. Keadaan umum penderita terus diperbaiki dan darah dalam

rongga perut sebanyak mungkin dikeluarkan.

Dalam tindakan demikian, beberapa hal yang harus

dipertimbangkan yaitu :3,4,5,6

a. Kondisi penderita pada saat itu,

b. Keinginan penderita akan fungsi reproduksinya,

c. Lokasi kehamilan ektopik.

d. Hasil ini menentukan apakah perlu dilakukan salpingektomi

(pemotongan bagian tuba yang terganggu) pada kehamilan

tuba. Dilakukan pemantauan terhadap kadar HCG (kuantitatif).

Peninggian kadar HCG yang berlangsung terus menandakan

masih adanya jaringan ektopik yang belum terangkat.

Penanganan pada kehamilan ektopik dapat pula dengan :3,4,5,6

a. Transfusi, infus, oksigen,

b. Atau kalau dicurigai ada infeksi diberikan juga antibiotika dan

antiinflamasi. Sisa-sisa darah dikeluarkan dan dibersihkan

sedapat mungkin supaya penyembuhan lebih cepat dan harus

dirawat inap di rumah sakit

Terapi untuk gangguan ini adalah dengan infuse ekspander

plasma (Haemaccel, Macrodex) 1000 ml atau merujuk ke rumah

sakit secepatnya.

2.3.i. Edukasi Kehamilan Ektopik

Pencegahan tersier meliputi program rehabilitasi (pemulihan

kesehatan) yang ditujukan terhadap penderita yang baru pulih dari

Kehamilan Ektopik meliputi rehabilitasi mental dan social yakni

dengan memberikan dukungan moral bagi penderita terutama

penderita yang infertile akibat Kehamilan Ektopik agar tidak

berkecil hati, mempunyai semangat untuk terus bertahan hidup dan

tidak putus asa sehingga dapat menjadi anggota masyarakat yang

berdaya guna.22

2.3.j. Prognosis Kehamilan Ektopik

Kematian karena kehamilan ektopik cenderung turun dengan

diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup. Sebagian wanita

menjadi steril setelah mengalami kehamilan ektopik atau

mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba sisi lain. Angka

kehamilan ektopik berulang dilaporkan 0-14,6 %.8

2.4. Penyebab wanita tersebut nyeri pada perut bagian kanan bawah

Nyeri perut atau abdomen disebabkan kehamilan di tuba yang

pecah. Rasa nyeri dapat menjalar keseluruh abdomen tergantung dari

perdarahan didalamnya. Bila rangsangan darah dalam abdomen mencapai

diafragma, dapat terjadi nyeri di daerah bahu. Bila darahnya membentuk

hematokel yaitu timbunan di daerah kavum douglas akan terjadi rasa nyeri

di bagian bawah dan saat buang air besar.23

2.5. Penyebab wanita tersebut mual dan muntah

Pengaruh estrogen dan progesteron terjadi pengeluaran asam

lambung yang berlebihan menyebabkan mual dan muntah. Mual dan

muntah merupakan gejala umum, mulai dari rasa tidak enak sampai

muntah yang berkepanjangan. Dalam kedokteran sering di kenal morning

sickness karena munculnya seringkali pagi hari. Mual dan muntah

diperberat oleh makanan yang baunya menusuk dan juga oleh emosi

penderita yang tidak stabil. Untuk mengatasinya penderita perlu di beri

makan-makanan yang ringan, mudah di cerna dan jangan lupa

menerangkan bahwa keadaaan ini dalam batas normal orang hamil. 8

Selama kehamilan terjadi perubahan pada sistem gastrointestinal

ibu hamil. Tingginya kadar progesterone mengganggu keseimbangan

cairan tubuh, meningkatkan kolesterol darah. Selain itu sekresi saliva

menjadi lebih asam, lebih banyak dan asam lambung menurun.8

Dapat terjadi penurunan tonus dan motilitas saluran gastrointestinal

yang menimbulkan pemanjangan waktu pengosongan lambung dan transit

usus. Ini mungkin akibat jumlah progesterone tinggi selama kehamilan,

menurunnya kadar motalin yang merupakan suatu peptida yang diketahui

mempunyai efek terhadap perangsangan otot-otot halus. Perbesaran uterus

menekan diafragma, lambung dan intestine.8

Menurunnya gerakan peristaltic tidak hanya menyebabkan mual

tetapi juga konstipasi. Konstipasi juga disebabkan oleh tekanan uterus

pada usus bagian bawah pada awal kehamilan dan kembali pada masa

akhir kehamilan.8

Perubahan gastrointestinal lainnya adalah pirosis. Pirosis mungkin

disebabkan refluks asam esofagus bagian bawah, selain itu posisi lambung

yang berubah mungkin ikut menyumbang terjadinya pirosis. Tonus

esofagus dan lambung berubah selama kehamilan, dengan tekanan

intraesofagus menjadi lebih rendah dan tekanan lambung menjadi lebih

tinggi, maka akan memicu terjadinya refluks esophageal.8

2.6. Hubungan perdarahan pervaginam dengan kasus

Perdarahan pervaginam dalam kehamilan jarang yang

normal/fisiologis. Pada masa awal sekali kehamilan, ibu mungkin akan

mengalami perdarahan sedikit/spotting disekitar waktu pertama terlambat

haidnya. Perdarahan ini adalah perdarahan implantasi dan itu normal

terjadi. Pada waktu yang lain dalam kehamilan perdarahan ringan mungkin

pertanda dari serviks  yang rapuh(erosi). Perdarahan semacam ini mungkin

normal atau mungkin suatu tanda infeksi yang tidak membahayakan

nyawa ibu hamil dan janinnya. Perdarahan pada masa kehamilan yang

patologis dibagi menjadi dua, yaitu:6

1. Perdarahan pada Awal Masa Kehamilan

Yaitu perdarahan yang terjadi pada masa kehamilan kurang dari 22

minggu. Perdarahan pervaginam  dikatakan tidak normal bila ada tanda-

tanda :6

a. keluar darah merah

b. perdarahan yang banyak

c. perdarahan dengan nyeri

Perdarahan semacam ini perlu dicurigai terjadinya abortus, Kehamilan

Ektopik, atau kehamilan Mola.

2. Perdarahan pada Masa Kehamilan Lanjut

Yaitu perdarahan yang terjadi pada kehamilan setelah 22 minggu

sampai sebelum persalinan. Perdarahan tidak normal bila ada tanda-

tanda :6

a. Keluar darah merah segar atau kehitaman dengan bekuan

b. Perdarahan banyak  kadang-kadang / tidak terus menerus

c. Perdarahan disertai rasa nyeri

Perdarahan semacam ini bisa berarti plasenta previa, solutio placenta,

ruptur uteri. Selain itu perlu dicurigai adanya gangguan pembekuan

darah.

2.7. Tatalaksana kegawatdaruratan pada kasus pemicu

a. Tatalaksana Umum7

Restorasi cairan tubuh dengan cairan kristaloid NaCl 0,9% atau

Ringer Laktat (500 mL dalam 15 menit pertama) atau 2 L dalam 2

jam pertama.

Segera rujuk ibu ke rumah sakit.

b. Tatalaksana Khusus7

Segera uji silang darah dan persiapan laparotomi.

Saat laparotomi, lakukan eksplorasi kedua ovarium dan tuba fallopii:

Jika terjadi kerusakan berat pada tuba, lakukan salpingektomi

(eksisi bagian tuba yang mengandung hasil konsepsi)

Jika terjadi kerusakan ringan pada tuba, usahakan melakukan

salpingostomi untuk mempertahankan tuba (hasil konsepsi

dikeluarkan, tuba dipertahankan)

Sebelum memulangkan pasien, berikan konseling untuk penggunaan

kontrasepsi. Jadwalkan kunjungan ulang setelah 4 minggu. Atasi

anemia dengan pemberian tablet besi sulfas ferosus 60 mg/hari

selama 6 bulan.

2.8. Edukasi untuk menjaga kesehatan janin

Untuk menghindari risiko komplikasi pada kehamilan dan

persalinan, ibu hamil dianjurkan untuk melakukan kunjungan antenatal

komprehensif yang berkualitas minimal 4 kali, termasuk minimal 1 kali

kunjungan diantar suami/pasangan atau anggota keluarga, sebagai

berikut.24

Ibu harus memahami hal-hal berikut: 24

Persiapan persalinan, termasuk:

- Siapa yang akan menolong persalinan

- Diamana akan melahirkan

- Siapa yang akan membantu dan menemani dalam persalinan

- Kemungkinan kesiapan donor darah bila timbul permasalahan

- Metode transportasi bila diperlukan rujukan

- Dukungan biaya

Pentingnya peran suami dan keluarga selama kehamilan dan

persalinan

Tanda-tanda bahaya yang perlu diwaspadai:24

- Sakit kepala lebih dari biasa

- Perdarahan per vaginam

- Gangguan penglihatan

- Pembengkakan pada wajah/tangan

- Nyeri abdomen (epigastrium)

- Mual dan muntah berlebihan

- Demam

- Janin tidak bergerak sebanyak biasanya

Penyakit yang dapat mempengaruhi kesehatan ibu dan janin

misalnya hipertensi, TBC, HIV, serta infeksi menular seksual

lainnya.

Perlunya menghentikan kebiasaan yang berisiko bagi kesehatan,

seperti merokok dan minum alcohol.

Kesehatan ibu termasuk kebersihan, aktivitas dan nutrisi.

2.9. Pemeriksaan fisik pada kehamilan normal

1) Pengaturan posisi tubuh

Pengaturan posisi tubuh sangat penting saat melakukan

pemeriksaan abdomen ibu hamil di samping pemberian waktu

tambahan dan perhatian yang diperlukan untuk melakukan palpasi

uterus serta mendengarkan detak jantung janin. Posisi setengah duduk

dengan kedua lutut ditekuk, seperti diperlihatkan di bawah ini akan

memberikan kenyamanan paling besar bagi pasien selain

melindunginya terhadap efek negatif yang ditimbulkan oleh berat

uterus yang gravid pada organ-organ abdomen dan pembuluh darah. 25

2) lnspeksi Umum

Lakukan inspeksi terhadap keadaan kesehatan secara

keseluruhan status gizi, koordinasi neuromuskular, dan kondisi

emosional pasien pada saat dia berjalan masuk ke dalam kamar

periksa serta menaiki meja periksa. Pembicaraan tentang prioritas

pasien dalam menjalani pemeriksaan responsnya terhadap

kehamilannya dan keadaan kesehatannya secara umum akan

memberikan informasi yang berguna dan membantu menimbulkan

perasaan nyaman dalam diri pasien. 25

3) Tanda Vital dan Berat Badan

Pengukuran tekanan darah. Hasil pengukuran dasar (baseline)

akan membantu menentukan kisaran tekanan darah yang lazim

dimiliki oleh ibu hamil atau pasien. Pada pertengahan masa

kehamilan, normalnya tekanan darah lebih rendah daripada tekanan

darah dalam keadaan tidak hamil. 25

Penimbangan berat badan. Penurunan berat pada trimester

pertama yang di sebabkan nausea dan vomitus sering dijumpai, tetapi

penurunan ini tidak boleh melebihi 2,5 kg (5 pounds).

4) Kepala dan Leher

Berdiri dengan posisi menghadap pasien yang sedang duduk dan

lakukan pengamatan terhadap kepala serta lehernya yang meliputi

bagian-bagian berikut ini. 25

Wajah

Gambaran kloasma gravidarum (the mask of pregnancy)

merupakan keadaan yang normal. Gambaran ini terdiri atas bercak

kecokelatan yang tidak teratur di sekeliling mata dan melintasi

pangkal hidung

Rambut

Meliputi tekstur, kelembapan dan distribusinya.Rambut yang

kering, berminyak, dan kadang-kadang sedikit rontok dengan

distribusi yang menyeluruh dapat ditemukan.

Mata

Perhatikan warna konjungtiva.

Hidung

Meliputi membran mukosa dan septum nasi.Kongesti nasalis sering

dijumpai selama kehamilan.

Mulut

Khususnya gusi dan gigi.

Kelenjar tiroid

Lakukan inspeksi dan palpasi pada kelenjar tersebut. Pembesaran

yang simetris diperkirakan terjadi selama kehamilan

5) Toraks dan Paru

Lakukan inspeksi toraks untuk menentukan pola pernapasan

pasien.Meskipun para wanita dengan kehamilan yang lanjut kadang-

kadang mengeluhkan kesulitan bernapas, biasanya mereka tidak

mempunyai tanda-tanda fisik yang abnormal. 25

6) Jantung

Lakukan palpasi iktus kordis.Pada kehamilan yang lanjut, letak

iktus kordis mungkin sedikit lebih tinggi daripada lokasi normal dan

keadaan ini terjadi karena dekstrorotasi jantung akibat letak diafragma

yang lebih tinggi. 25

Lakukan auskultasi jantung, bising seperti tiupan halus (soft-

blowing murmur) sering terdengar selama masa kehamilary

menggambarkan adanya peningkatan aliran darah pada pembuluh

darah yang normal.

7) Payudara

Lakukan inspeksi payudara dan puting untuk memeriksa

kesimetrisan dan warnanya.Corakan pembuluh darah vena dapat

terlihat lebih nyata, puting serta areola mammae berwarna lebih gelap,

dan kelenjar Montgomery tampak menonjol. Lakukan palpasi untuk

menemukan massa. Selama kehamilan payudara terasa nyeri ketika

disentuh dan bersifat noduler (berbenjol-benjol). 25

Lakukan kompresi pada tiap-tiap puting di antara jari telunjuk

dan ibu jari Anda. Manuver ini dapat menyebabkan kolostrum keluar

dari puting susu.25

8) Abdomen

Atur tubuh ibu hamil dalam posisi setengah duduk dengan kedua

lutut ditekuk Iakukan inspeksi untuk menemukan setiap sikatriks atau

stria, bentuk serta kontur abdomen dan tinggi fundus uteri.Gambaran

stria yang berwama keunguan dan linea nigra merupakan keadaan

yang normal pada kehamilan.Bentuk dan kontur abdomen dapat

menunjukkan ukuran kehamilan.25

Lakukan palpasi abdomen untuk menemukan:25

Organ atau massa

Massa pada kehamilan yang diharapkan.

Gerakan janin

Biasanya gerakan janin (yang sering pula disebut dengan istilah

goyang janin) dapat dirasakan oleh pemeriksa pada kehamilan

sesudah 24 minggu (dan oleh ibu pada usia kehamilan 18-10

minggu).

Kontraktilitas uterus

Uterus berkontraksi tidak teratur sesudah kehamilan 12 minggu dan

kontraksi uterus ini sering kali terjadi sebagai respons terhadap

palpasi selama trimester ketiga. Kemudian, pemeriksa akan

merasakan abdomen yang tegang atau kencang dan mengalami

kesulitan untuk meraba bagian tubuh janin. Jika tangan pemeriksa

dibiarkan berada pada daerah fundus uteri, jari-jarinya akan

merasakan relaksasi otot rahim.

Lakukan pengukuran tinggi fundus uteri dengan pita

pengukur jika usia kehamilan lebih dari 20 minggu. Dengan

memegang pita dan mengikuti garis tengah abdomen seperti yang

diilustrasikan, lakukan pengukuran dari puncak simfisis pubis

hingga puncak fundus uteri.sesudah usia kehamilan 20 minggu,

pengukuran yang dilakukan dalam satuan sentimeter secara kasar

harus sama dengan usia kehamilan dalam minggu

Lakukan auskultasi detak jantung janin (DJJ) dengan

memperhatikan frekuensi lokasi, dan iramanya. Gunakan alat:

b) Dopton dengan alat ini, DJJ dapat didengar sesudah usia

kehamilan 12 minggu, atau

c) Fetoskop, dengan alat ini, DJJ dapat didengar sesudah usia

kehamilan 18 minggu.

9) Genitalia, Anus, dan Rektum25

Lakukan inspeksi genitalia eksterna dengan memperhatikan

distribusi rambut kemaluary warna genitalia, dan setiap sikatriks

yang ada.Relaksasi introitus vagina dan pembesaran yang nyata pada

labia serta klitoris merupakan keadaan yang normal.sikatriks bekas

episiotomi-insisi perineum unfuk memudahkan pelahiran bayi atau

laserasi perineum dapat ditemukan pada wanita multipara.

Lakukan inspeksi anus untuk menemukan hemoroid.]ika

terdapat hemoroid, perhatikan ukuran dan lokasinya.

Lakukan palpasi keleniar Bartholini dan skene.Pada keadaan

normal tidak boleh ditemukan sekret atau nyeri tekan.Lakukan

pemeriksaan untuk menemukan sistokel atau rektokel.

Pemeriksaan dengan Spekulum.Lakukan inspeksi serviks

untuk menentukan warna, bentuk, dan laserasi yang sudah

sembuh.serviks dapat terlihat tidak teratur karena laserasi.

Lakukan Pap smears dan, jika diindikasikan, ambil spesimen

dari vagina dan serviks. Serviks mungkin mudah berdarah ketika

disentuh dan keadaan ini terjadi karena vasokongesti yang timbul

pada kehamilan.

Lakukan inspeksi dinding aagina untuk melihat warna, sekret

rugae, dan relaksasinya. Warna yang kebiruan atau ungu, rugae yang

dalam, dan peningkatan sekret berwama putih susu yang merupakan

leukore adalah tanda tanda normal.

10) Ekstremitas

Inspeksi umum dapat dikerjakan dengan posisi ibu hamil

duduk atau berbaring pada sisi kiri tubuhnya.Lakukan inspeksi kedua

tungkai untuk menemukan vena varikosa.Lakukan inspeksi tangan

dan kaki untuk menemukan edema.Lakukan palpasi untuk meraba

edema pretibial, pergelangan kaki, dan pedis.Edema diberi nilai

dengan skala 0 hingga +4.Edema fisiologik lebih sering ditemukan

pada kehamilan lanjut, cuaca yang panas, dan pada wanita yang

banyak berdiri.Lakukan pemeriksaan refleks sendi lutut dan

pergelangan kaki.25

2.10. Infeksi yang dapat mempengaruhi kehamilan

Infeksi bakteri yang dapat menyerang pada saat kehamilan adalah:26

1. Grup B Streptococcus

Grup B Streptococcus (GBS; Streptococcus agalactiae) adalah

penyebab paling umum dari infeksi yang mengancam jiwa pada bayi

baru lahir dan juga dapat mempengaruhi ibu. GBS merupakan flora

normal yang berada pada vagina dan rektum. Pada wanita hamil, GBS

menyebabkan sistitis, amnionitis, endometritis, dan lahir mati.

Kadang-kadang, GBS bakteremia menyebabkan endokarditis atau

meningitis. Pada wanita postpartum, GBS bisa menyebabkan infeksi

saluran kemih (ISK) dan abses panggul. Pada bayi baru lahir, awal-

awal infeksi GBS terjadi sebelum usia 7 hari (rata-rata usia pada

presentasi adalah usia 12 jam) dan terutama bermanifestasi sebagai

sepsis nonfocal, pneumonia, atau meningitis. Penyakit akhir-onset

pada neonatus terjadi pada usia 7-89 hari (rata-rata usia, 36 hari), dan

bakteremia nonfocal dan meningitis adalah presentasi yang paling

umum. Bayi yang bertahan penghinaan awal menghadapi

kemungkinan pendengaran atau kehilangan penglihatan,

ketidakmampuan belajar, dan gejala sisa neurologis lainnya.

2. Listeriosis

Listeriosis merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh

Listeria monocytogenes. Sekitar sepertiga dari semua kasus yang

dilaporkan dari listeriosis terjadi selama kehamilan, biasanya selama

trimester ketiga. Infeksi terutama akibat konsumsi makanan yang

terkontaminasi, tapi kasus yang jarang terjadi setelah kontak langsung

dengan hewan yang terinfeksi dan penularan nosokomial. Presentasi

klinis yang paling umum pada pasien hamil dengan listeriosis adalah

bakteremia, seringkali tanpa gejala. Infeksi SSP Listeria jarang, tidak

seperti di populasi lain. Pasien hamil gejala sering memiliki penyakit

demam mirip dengan influenza dengan demam, nyeri otot dan

kadang-kadang, mual atau diare selama fase bakteremik penyakit.

Meskipun gejala ibu mungkin ringan, listeriosis dapat menyebabkan

amnionitis dan menghasilkan baik aborsi septik spontan atau

persalinan prematur dengan pengiriman bayi yang terinfeksi, atau

bahkan lahir mati. Infeksi janin dapat bermanifestasi sebagai

septikemia, meningoencephalitis, atau lesi granulomatosa

disebarluaskan dengan mikroabses.

3. Sifilis

Penyakit ini dapat menyebabkan bayi lahir mati; akhir aborsi; atau

penyakit, kematian, atau infeksi laten neonatal. Neurosifilis dapat

terjadi pada setiap tahap, sehingga CNS atau presentasi mata.

4. Chlamydia

Infeksi Chlamydia trachomatis adalah bakteri yang paling umum

seksual penyakit menular di Amerika Serikat dan terus menjadi

penyebab utama komplikasi pada kehamilan dan penyakit transmisi

pada bayi baru lahir. C. trachomatis dapat menyebabkan endometritis,

servisitis, PID akut, dan sindrom uretra akut pada semua wanita dan

korioamnionitis, endometritis postpartum, dan perdarahan kehamilan

pada ibu hamil.

5. Gonorea

Kehamilan merupakan faktor predisposisi untuk perkembangan

infeksi gonokokal disebarluaskan, yang gejala klasik sebagai sindrom

artritis-dermatitis. Bayi yang baru lahir terkena gonore saat

melahirkan vagina dapat berkembang menjadi konjungtivitis akut

(Oftalmia neonatorum), sepsis, arthritis, dan / atau meningitis.

6. Bakteri Vaginosis

Infeksi dapat menyebabkan persalinan prematur tidak responsif

terhadap terapi tokolitik. Infeksi dapat ditularkan melalui plasenta ke

janin dan dapat menyebabkan kematian janin intrauterus.

2.11. Kegawatdaruratan pada saat kehamilan

Kegawatdaruratan yang dapat terjadi saat kehamilan adalah sebagai

berikut:3,4,5,6

a. Abortus

Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi yang usia

kehamilannya kurang dari 20 minggu. Diagnosis ditegakkan

berdasarkan adanya amenore, tanda-tanda kehamilan, perdarahan

hebat per vagina, pengeluaran jaringan plasenta dan kemungkinan

kematian janin. Pada abortus septik, perdarahan per vagina yang

banyak atau sedang, demam (menggigil), kemungkinan gejala iritasi

peritoneum, dan kemungkinan syok.

b. Mola hidatidosa

Mola Hidatidosa (Hamil Anggur) adalah suatu massa atau

pertumbuhan di dalam rahim yang terjadi pada awal kehamilan. Mola

Hidatidosa adalah kehamilan abnormal, dimana seluruh villi

korialisnya mengalami perubahan hidrofobik. Mola hidatidosa juga

dihubungkan dengan edema vesikular dari vili khorialis plasenta dan

biasanya tidak disertai fetus yang intak. Secara histologist, ditemukan

proliferasi trofoblast dengan berbagai tingkatan hiperplasia dan

displasia. Vili khorialis terisi cairan, membengkak, dan hanya terdapat

sedikit pembuluh darah.

c. Kehamilan Ektopik

Kehamilan ektopik adalah implantasi dan pertumbuhan hasil

konsepsi diluar endometrium kavum uteri.Penyebab gangguan ini

adalah terlambatnya transport ovum karena obstruksi mekanis pada

jalan yang melewati tuba uteri. Kehamilan tuba terutama di ampula,

jarang terjadi kehamilan di ovarium.

d. Plasenta previa

Plasenta Previa adalah Plasenta yang letaknya abnormal, yaitu

pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau

seluruh pembukaan jalan lahir. Gambaran klinis plasenta previa

berupa:

1. Perdarahan tanpa nyeri

2. Perdarahan berulang

3. Warna perdarahan merah segar

4. Adanya anemia dan renjatan yang sesuai dengan keluarnya darah

5. Timbulnya perlahan-lahan

6. Waktu terjadinya saat hamil

7. His biasanya tidak ada

8. Rasa tidak tegang (biasa) saat palpasi

9. Denyut jantung janin ada

10. Teraba jaringan plasenta pada periksa dalam vagina

11. Penurunan kepala tidak masuk pintu atas panggul

12. Presentasi mungkin abnormal.

e. Solusio (Abrupsio) Plasenta

Solusio plasenta adalah lepasnya sebagian atau seluruh jaringan

plasenta yang berimplantasi normal pada kehamilan di atas 22 minggu

dan sebelum anak lahir. Gejala klinisnya berupa:

1. Perdarahan yang disertai nyeri, juga diluar his.

2. Anemi dan syok, beratnya anemi dan syok sering tidak sesuai

dengan banyaknya darah yang keluar.

3. Uterus keras seperti papan dan nyeri dipegang karena isi uterus

bertambah dengan darah yang berkumpul di belakang placenta

sehingga uterus teregang (uterus en bois).

4. Palpasi sukar karena rahim keras.

5. Fundus uteri makin lama makin naik

6. Bunyi jantung biasanya tidak ada

7. Pada toucher teraba ketuban yang tegang terus menerus (karena isi

uterus bertambah

8. Sering ada proteinuri karena disertai preeclampsia

f. Retensio Plasenta (Plasenta Inkompletus)

Adalah keadaan dimana plasenta belum lahir dalam waktu 1 jam

setelah bayi lahir. Diagnosis ditegakkan berdasarkan adanya plasenta

tidak lahir spontan dan tidak yakin apakah plasenta lengkap.

g. Ruptur Uteri

Ruptur uterus adalah robekan pada uterus, dapat meluas ke

seluruh dinding uterus dan isi uterus tumpah ke seluruh rongga

abdomen (komplet), atau dapat pula ruptur hanya meluas ke

endometrium dan miometrium, tetapi peritoneum di sekitar uterus

tetap utuh (inkomplet).

2.12. Tatalaksana kegawatdaruratan pada kehamilan

1) Hemostatis

Kauterisasi dengan besi III klorida atau kompres aseton tamponade

vagina yang padat (Fibrospum atau gelitta tampons).27

2) Normalisasi keadaan sirkulasi

Infus: macrodex, haemaccel, periston, plasmagel, plasmafudin.

Secepatnya berikan darah yang tersedia atau serum kering.27

3) Perawatan di rumah sakit

Tindakan tambahan: bila perdarahan berhenti; biarkan tampon pada

tempatnya selama beberapa hari, hemostatik. Bila perdarahan tidak

berhenti; implantasi sodium, coba mengikat arteria iliaka interna.27

BAB III

KESIMPULAN

Wanita 28 tahun mengalami gangguan kehamilan ektopik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sastrawinata S, dkk. Ilmu Kesehatan Reproduksi: Obstetri Patologi Edisi

kedua. Jakarta. EGC. 2004.

2. Guttmatcher Institute. Aborsi di Indonesia. Guttmatcher Institue. 2008.

3. Carpenito, Lynda Juall. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC.

2001.

4. Hamilton, C. Mary. Dasar-dasar Keperawatan Maternitas, edisi 6. Jakarta:

EGC. 1995.

5. Mansjoer, Arif, dkk. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1. Media Jakart:

Aesculapius. 2001.

6. Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kandungan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo : Jakarta. 2005.

7. World Health Organization. Buku Saku Pelayanan Kesehaan Ibu di Fasilitas

Kesehatan Dasar dan Rujukan. Pedoman Bagi Tenaga Kesehatan. Edisi 1.

2013.

8. Cunningham, Gary, F. dkk. Obstetri Williams Vol. 2. Jakarta: EGC.2006.

9. Manuaba IBG. Kegagalan Tumbuh Kembang Hasil Konsepsi. Dalam

Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: EGC. 2007.

10. American Cancer Society. Gestational Trophoblastic Disease. Mar 2013.

Available from:www.cancer.org.

11. McLennan M.K. Molar pregnancy. Hydatidiform Mole; Gestational

Trophoblastic Disease. Jan 1999; 45: 49-62

12. Sellmyer MA, Desser TS, Maturen KE, Jeffrey B, Kamaya A. Physiologic,

Histologic, and Imaging Features of Retained Products of Conception.

RadioGraphics. 2013; 33:781–96

13. Zhou Q, Lei XY, Xie Q, Cardoza JD. Sonographic and Doppler Imaging in

the Diagnosis and Treatment of Gestational Trophoblastic Disease. J

Ultrasound Med. 2005; 24:15–24

14. Betel C, Atri M, Arenson AM, Khalifa M, MD, Osborne R, MD, Tomlinson

G. Sonographic Diagnosis of Gestational Trophoblastic Disease and

Comparison With Retained Products of Conception. J Ultrasound Med.

2006;25:985–93

15. Mott DD. Hydatidiform Mole Imaging. Mar 2013

16. Green CL, Angtuaco TL, Shah HR, Parmley TM. Gestational Trophoblastic

Disease: A Spectrum of Radiologic Diagnosis. RadioGraphics 1996;

16:1371-84.

17. Norwitz, Errol dan John O Schorge. At A Glance Obstetri & Ginekologi.

Jakarta : Penerbit Erlangga. 2008.

18. Wiknjosastro, H. Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga, Jakarta: Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawiroharjo. 1999.

19. Wiknjosastro, H. Ilmu Bedah Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawiroharjo. 2000.

20. Arnolu, RI. Risk Factors for Ectopic Pregnancy in Logos, Nigeria. Jurnal

Obtetricia et Gynecologica Scandinavica. Vol 84, No 2. 1999; 184-188.

21. Satrawinata, S., Obstetri Patologi. Bagian Obstetri & Ginekologi FK

Universitas Padjajaran, Bandung. 1984.

22. Hakimi, M. Keadaan Darurat Ginekologi Umum Yogyakarta..: Yayasan

Essentia Medika 1999.

23. Wibowo B, Rachimhadhi T. Kehamilan Ektopik. Dalam: Ilmu Kebidanan

(Edisi Ketiga). Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, 2002.

24. Kementerian Kesehatan RI. Buku saku: Pelayanan kesehatan ibu di fasilitas

kesehatan dasar dan rujukan. 1st Ed. Jakarta: Depkes RI; 2013.

25. Bickley L S Bates' Guide To Physical Examination & History Taking. 8th Ed.

Lippincott Williams & Wilkins. 2003.

26. Darvin Scott Smith, MD, MSc, DTM&H; Chief Editor: Carl V Smith, MD.

Bacterial Infections and Pregnancy. Mar 27, 2014. Available from:

http://www.medscape.org/

27. Heller, Luzz. Gawat Darurat Ginekologi dan Obstetri. Jakarta: EGC.1997; 3-4