LAPORAN KRONOLOGI KEJADIAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ........................................................

Alamat

: .........................................................................................................

.........................................................................................................

Pekerjaan : Karyawan PT Eisai Indonesia

Dengan ini melaporkan bahwa pada :

Hari/tanggal :

Waktu :

Lokasi :

Telah terjadi kecelakaan dengan kronologi kejadian sebagai berikut :

................................................................................................................................................

.

................................................................................................................................................

.

................................................................................................................................................

.

................................................................................................................................................

.

................................................................................................................................................

.

(ceritakan kronologi kejadian)

Demikian kronologi ini kami laporkan agar diketahui oleh kantor pusat dan untuk keperluan proses asuransi asset perusahaan. Mohon informasinya apabila ada hal-hal yang perlu kami tindak lanjuti selanjutnya.

Terima kasih.

....................., ...............................

( ..................................... )