LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUSRiwayat penyakit sekarang :

Pendengaran pada telinga kanan berkurang sejak 1 bulan yang lalu, semakin lama semakin berkurang.Telinga kanan berdenging sejak 1 bulan yang lalu, hilang timbul.Rasa penuh di telinga kanan sejak 1 bulan yang lalu, semakin lama semakin bertambah. Riwayat pilek ada dalam 2 bulan terakhir ada, pasien mengkonsumsi obat yang dibeli sendiri, keluhan hilang timbul, kadang disertai batuk. Riwayat bersin-bersin lebih dari 5 kali bila terkena debuRiwayat hidung gatal bila terkena debu .Riwayat mata gatal bila terkena debu.Riwayat keluar cairan dari hidung bila terkena debu ada, cairan berwarna bening dan cair.

Gejala bersin-bersin-bersin, gatal pada hidung, mata gatal, keluar cairan dari hidung tersebut sekitar 3 kali dalam seminggu tapi tidak mengganggu aktivitas harian pasien.Gatal-gatal pada kulit bila terkena debu, udara dingin, atau memakan makanan tertentu tidak ada.Riwayat keluar cairan dari telinga tidak ada.Nyeri pada telinga tidak ada.Rasa pusing berputar tidak ada. Riwayat trauma mengenai telinga tidak adaRiwayat Demam tidak ada.Riwayat penggunaan obat-obatan dalam jangka waktu lama sebelumnya tidak adaRiwayat penggunaan obat-obatan tetes hidung jangka lama tidak ada. Rasa tersumbat pada hidung tidak ada.Keluar cairan dari hidung tidak ada.Bersin-bersin lebih dari lima kali tidak ada. Rasa nyeri daerah muka dan kepala tidak ada.Gangguan penciuman tidak ada.Nyeri menelan tidak ada.Pasien sebelumnya sudah berobat ke dokter spesialis THT mendapatkan pengobatan dan dianjurkan untuk operasi.

Status Lokalis THTPemeriksaanKelainanDekstraSinistraDaun telingaKel kongenitalTidak adaTidak adaTraumaTidak adaTidak adaRadangTidak adaTidak adaKel. MetabolikTidak adaTidak adaNyeri tarikTidak adaTidak adaNyeri tekan tragusTidak adaTidak adaDiding liang telingaCukup lapang (N)Cukup lapang (N)Cukup lapang(N)SempitHiperemiTidak adaTidak adaEdemaTidak adaTidak adaMassaTidak adaTidak adaTelingaPemeriksaanAda / TidakAda AdaSekret/serumenBauTidak adaTidak adaWarnaKekuninganKekuniganJumlahSedikitSedikitJenisKeringKeringMembran timpaniUtuhWarnaKeruhputihReflek cahayaTidak ada ada arah jam 7BulgingTidak adaTidak adaRetraksiadaTidak adaAtrofiTidak adaTidak adaPerforasiJumlah perforasiTidak adaTidak adaJenis--Kwadran--Pinggir--MastoidTanda radangTidak adaTidak adaFistelTidak adaTidak adaSikatrikTidak adaTidak adaNyeri tekan Tidak adaTidak adaNyeri ketokTidak adaTidak adaTes garpu talaRinne( -)( + )SchwabachMemanjangSama dengan pemeriksaWeberLateralisasike kananKesimpulanTuli konduktif telinga kananPemeriksaanKelainanDektraSinistraHidung luarDeformitasTidak adaTidak adaKelainan kongenitalTidak adaTidak adaTraumaTidak adaTidak adaRadangTidak adaTidak adaMassaTidak adaTidak adaHidung PemeriksaanDekstraSinistraNyeri tekanTidak adaAda (sinus maksila)Nyeri ketokTidak Ada Ada (sinus maksila)Sinus paranasalRinoskopi AnteriorPemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra VestibulumVibriseAda Ada RadangTidak ada Tidak ada Cavum nasiCukup lapang (N)-- SempitAdaAdaLapangTidak adaTidak adaSekretLokasiTidak adaTidak AdaJenis- -Jumlah--Bau--Konka inferiorUkuranHipertropi HipertropiWarnaLivideLividePermukaanLicin LicinEdemaAdaadaKonka mediaUkuranSukar dinilaiSukar dinilaiWarnaSukar dinilaiSukar dinilaiPermukaanSukar dinilaiSukar dinilaiEdemaSukar dinilaiSukar dinilaiSeptumCukup lurus/deviasiCukup LurusPermukaanLicin LicinWarnaMerah mudaMerah muda SpinaTidak adaTidak adaKristaTidak adaTidak adaAbsesTidak adaTidak adaPerforasiTidak adaTidak adaMassaLokasiTidak adaTidak adaBentukTidak adaTidak adaUkuranTidak adaTidak adaPermukaanTidak adaTidak adaWarnaTidak adaTidak adaKonsistensiTidak adaTidak adaMudah digoyangTidak adaTidak adaPengaruh VasokonstriktorTidak adaTidak adaPemeriksaanKelainanDekstraSinistraKoanaCukup lapang (N)SempitLapang LapangLapangMukosaWarnaMerah mudaMerah mudaEdemTidak adaTidak adaJaringan granulasiTidak adaTidak adaKonka inferiorUkuraneutrofieutrofiWarnaMerah mudaMerah mudaPermukaanMerah mudaMerah mudaEdemTidak adaTidak adaRinoskopi PosteriorAdenoidAda/tidakTidak adaTidak adaMuara tuba eustachiusTertutup sekretTidak adaTidak adaEdem mukosaTidak adaTidak adaMassaLokasiTidak adaTidak adaUkuran--Bentuk--Permukaan--Post Nasal DripAda/tidakTidak adaTidak adaJenis--Orofaring dan mulutPemeriksaanKelainanDekstraSinistraPalatum mole + Arkus FaringSimetris/tidakSimetrisSimetrisWarnaMerah mudaMerah mudaEdemTidak adaTidak adaBercak/eksudatTidak adaTidak adaDinding faringWarnaKemerahanMerah mudaPermukaanLicinLicinTonsilUkuranT1T1WarnaMerah mudaMerah mudaPermukaanRataRataMuara kriptiTidak MelebarTidak MelebarDetritusTidak adaTidak adaEksudatTidak adaTidak adaPerlengketan dengan pilarTidak adaTidak adaPeritonsilWarnaMerah mudaMerah mudaEdemaTidak adaTidak adaAbsesTidak adaTidak adaTumorLokasiTidak adaTidak adaBentukTidak adaTidak adaUkuranTidak adaTidak adaPermukaanTidak adaTidak adaKonsistensiTidak adaTidak adaGigiKaries/RadiksAdaAdaKesanOral Higiene kurangLidahWarnaMerah mudaMerah mudaBentukNormal NormalDeviasiTidak adaTidak adaMassa Tidak adaTidak adaPemeriksaanKelainanDekstraSinistraEpiglotisBentukNormalNormalWarnaMerah mudaMerah mudaEdemaTidak adaTidak adaPinggir rata/tidakRataRataMassaTidak adaTidak adaAriteniodWarnaSukar dinilaiSukar dinilaiEdemaSukar dinilaiSukar dinilaiMassaSukar dinilaiSukar dinilaiGerakanSukar dinilaiSukar dinilaiVentrikular bandWarnaSukar dinilaiSukar dinilaiEdemaSukar dinilaiSukar dinilaiMassaSukar dinilaiSukar dinilaiLaringiskopi Indirek Plica vokalisWarnaSukar dinilaiSukar dinilaiGerakanSukar dinilaiSukar dinilaiPingir medialSukar dinilaiSukar dinilaiMassaSukar dinilaiSukar dinilaiSubglotis/trakeaMassaSukar dinilaiSukar dinilaiSekretSukar dinilaiSukar dinilaiSinus piriformisMassaSukar dinilaiSukar dinilaiSekretSukar dinilaiSukar dinilaiValekulaMassaSukar dinilaiSukar dinilaiSekret ( jenisnya )Sukar dinilaiSukar dinilaiPemeriksaan Kelenjar getah bening leher : tidak ada pembesaran KGB

Inspeksi: tidak terlihat pembesaran kelenjar getah bening di leherPalpasi : tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening di leher

RESUMEAnamnesisPendengaran pada telinga kanan berkurang sejak 1 bulan yang lalu, semakin lama semakin berkurang.Telinga kanan berdenging sejak 1 bulan yang lalu, hilang timbul.Rasa penuh di telinga kanan sejak 1 bulan yang lalu, semakin lama semakin bertambah. Riwayat pilek ada dalam 2 bulan terakhir ada, pasien mengkonsumsi obat yang dibeli sendiri, keluhan hilang timbul, kadang disertai batuk. Riwayat bersin-bersin lebih dari 5 kali bila terkena debuRiwayat hidung gatal bila terkena debu .Riwayat mata gatal bila terkena debu.Riwayat keluar cairan dari hidung bila terkena debu ada, cairan berwarna bening dan cair.Gejala bersin-bersin-bersin, gatal pada hidung, mata gatal, keluar cairan dari hidung tersebut sekitar 3 kali dalam seminggu tapi tidak mengganggu aktivitas harian pasien.

Pemeriksaan fisikTelingaAD : Membran timpani utuh, warna keruh, refleks cahaya (-), retraksi (+)Tes garpu Tala : Tuli konduktif AD.KNDS : Kavum nasi sempit konka inferior hipertrofi, livide, dan edemaPemeriksaan anjuran : Audiometri Nada Murni dan skin prick testDiagnosis Kerja : Otitis Media Efusi Auris Dekstra Diagnosa Tambahan:Rinitis Alergi intermiten ringanTerapi :Ceftazidin 2x1 gram (iv)PseudoephedrineHCL 30 mg(3x1)Terfenadine40 mg (3x1)

Anjuran Terapi :Operasi pemasangan grommet auris dekstra

Prognosis :Quo ad vitam : bonamQuo ad sanam : bonam Quo ad funtionam : bonam

DISKUSISESUAI DEFINISI OME : Adanya cairan di telinga tengah dengan membran timpani utuh dan tanpa tanda-tanda infeksiRinitis alergi menurut WHO ARIA: kelainan hidung dgn gejala bersin-bersin, rinorea, rasa gatal, dan tersumbat setelah mukosa hidung terpapar alergen yang diperantaarai IgE Pada orang dewasa pikirkan kemungkinan Tumor di nasofaringPada pasien terdapat rinitis alergiPemeriksaan rinoskopi posterior tidak terdapat masa di daerah nasofaringTERIMAKASIH..