Laporan Kasus (case report) Vertigo 7:01 AM Agus Haryono No comments STATUS NEUROLOGIS

I. IDENTITAS PASIENNAMA : Tn.ZUMUR : 73 thALAMAT : Padang cermin AGAMA : IslamPEKERJAAN : tidak bekerja lagiSTATUS : MenikahSUKU BANGSA : SundaTANGGAL MASUK : 17 November 2009DIRAWAT YANG KE : I (Pertama )

II. RIWAYAT PENYAKITAllo dan autoanamnesis (17 November 2009, pukul 20.00 WIB )Keluhan utama : jatuh saat sedang membasuh air wudhuKeluhan tambahan : Sakit kepala yang sangat,batuk kering

Riwayat penyakit sekarangPada tanggal 17 November pasien datang setelah jatuh dirumahnya saat sedang mengambil air wudhu,sebelum serangan pasien merasa sakit kepala yang sangat sekeliling terlihat berputar sampai pasien menutup matanya dan teriak,pasien mencoba untuk berjalan dan karena sakit kepala yang sangat itu pasien sempoyongan dan akhirnya jatuh,dari sejak itu sampai dibawa saat itu sampai ke Rumah Sakit Abdul Muluk pasien sempat muntah-muntah sebanyak 4x ,cairan muntah sebagian berisi makanan,dan lendir berwarna kuning muda,Saat serangan pasien banyak mengeluarkan keringat dingin,Pasien menyangkal pernah sampai jatuh seperti ini sebelumnya,namun mengakui sudah sering sakit kepala yang sangat dan melihat sekeliling seperti berputar ke kanan namun tak jarang kadang ke kiri,pasien tidak ingat jelas,dan setiap serangan kira-kira setengah jam, saking pusingnya pasien tak jarang mual bahkan sering sekali pasien muntah,keluarga bahkan pasien tidak mengingat kapan pertama kali keluhan ini muncul namun terakhir kali pasien mengeluh sakit kepala adalah 2minggu lalu,saat sedang berjalan kaki pulang dari pasar,namun dengan mengkonsumsi obat warung untuk sakit kepala dibantu dengan ditidurkan ,sakit kepala tersebut reda, Pasien mengatakan telinganya sering berdenging hilang timbul,pendengaran berkurang,pasien menganggap itu hanya karena faktor umur,penglihatan berbayang setelah serangan,dan sering keluar keringat dingin sebelum,saat dan setelah serangan.Pasien memang mempunyai riwayat darah tinggi sejak +/- 5 tahun terakhir tapi tidak sering ke puskesmas untuk mengontrol tensinya,dan tidak mengkonsumsi obat darah tinggi secara rutin,Pasien tidak mempunyai riwayat pingsan,demam dan Stroke sebelumnya.Satu bulan terakhir ini pasien sering batuk berdahak hilang timbul kadang sangking seringnya pasien sampai ingin muntah saat mengeluarkan dahak,dahak berwarna bening namun kadang kecoklatan,Di kehidupan sehari-harinya, pasien mengaku suka mengkonsumsi makanan bersantan, merokok sejak > 30 tahun,dan mengkonsumsi kopi hitam +/- 2 cangkir sehariRiwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan tidak terkena penyakit lain sebelumnyaBatuk-batuk berdahak

Riwayat Penyakit KeluargaAlmarhum Ayah pernah menderita darah tinggi

Riwayat Sosial EkonomiPendidikan terakhir SD. Pasien mempunyai anak berjumlah 3 bersaudara, 1 wanita, 2 laki-laki.anak paling tua berumur 47 tahun sudah menikah dan mempunyai anak berjumlah 2,dan bekerja bantu-bantu di usaha cathering,pendidikan terakhir sd,anak pertamanya yang berumur 26 tahun tinggal dirumah pasien,kerja sebagai penjaga toko jual voucher,gaji perbulan Rp.250ribu,anak kedua laki-laki bungsunya 28 tahun sudah menikah dan mempunyai anak berjumlah 3,anak ketiga belum menikah.jadi pasien hanya tinggal bertiga dengan istri dan cucunya.

III. PEMERIKSAAN FISIKStatus Present- Keadaan umum : Tampak sakit berat- Kesadaran : Compos mentis- GCS : E4 V5 M6= 15- Vital sign Tekanan darah : 180/90 mmHgNadi : 80 x / menitRR : 24 x / menitSuhu : 38 0 C- Gizi : CukupStatus Generalis- Kepala Rambut : Hitam beruban dan tidak mudah dicabut Mata : Konjungtiva ananemis, sklera tidak ikterik Telinga : Liang lapang, membran timpani intakHidung : Deviasi septum (-), secret (-)Mulut : Bibir tidak sianosis & tidak kering, lidah tidak kotor - LeherPembesaran KGB : tidak ada pembesaran KGB Submandibula (-), nyeri tekan (-)Pembesaran tiroid : Tidak adaJVP : Tidak meningkatTrachea : Letak ditengah- ThorakCorInspeksi : Iktus kordis tidak terlihatPalpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V garis mid clavicula kiri Perkusi : Batas kanan : Sela iga IV garis parasternal kananBatas kiri : Sela iga V garis midclavicula kiriBatas atas : Sela iga II garis parasternal kiri Auskultasi : Bunyi jantung I II murni, murmur (-), gallop (-)PulmoInspeksi : Pergerakan nafas kanan-kiri simetris, retraksi sela iga (-) Palpasi : Fremitus taktil paru kanan = paru kiriPerkusi : Sonor pada kedua lapangan paruAuskultasi : Vesikuler ( +/+ ), whezing ( -/- ), ronkhi (-/-)- AbdomenInspeksi : Perut rata dan simetrisPalpasi : Supel, Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-) pada SIAS, nyeri lepas (-)Perkusi : Timpani pada keempat kwadran, nyeri ketok (-)Auskultasi : Bising usus (+) normal- Ekstremitas Superior : oedem ( -/- ), sianosis ( -/- ), turgor kulit ( +/+ )Inferior : oedem ( -/- ), sianosis ( -/- ), turgor kulit ( +/+ )

IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Saraf cranialis Kanan / Kiri N. olfaktorius ( N. I )Daya penciuman hidung : ( normosmia/normosmia ) N. opticus ( N. II )Tajam penglihatan : 4/60 / 4/60Lapang penglihatan : sesuai dengan pemeriksaTes warna : benar 7Fundus oculi : Tidak dilakukan N. occulomotorius, N. trochlearis, N. abducen ( N.III-N.IV-N.VI )Kelopak mata :Ptosis : ( - / - )Endopthalmus : ( - / - )Exopthalmus : ( - / - )Pupil :Diameter : ( 3 mm / 3 mm )Bentuk : ( Bulat / Bulat )Isokor / anisokor : ( Isokor / Isokor )Posisi : ( Sentral / Sentral )Reflek cahaya langsung : ( + / + )Reflek cahaya tidak langsung : ( + / + )

Gerakan bola mataMedial : ( + / + ) Lateral : ( + / +) Superior : ( + / + ) Inferior : ( + / + ) Obliqus, superior : ( + / + ) Obliqus, inferior : ( + / + ) Reflek pupil akomodasi : ( + / + ) Reflek pupil konvergensi : ( + / + )

N. trigeminus ( N. V )SensibilitasRamus oftalmikus : ( + / + ) Ramus maksilaris : (+ / + ) Ramus mandibularis : (+ / +) MotorikM. maseter : ( + / + ) M. temporalis : ( + / +) M. pterigoideus : (+ /+ ) ReflekReflek kornea ( sensoris N. V, motoris N. VII ) : ( + / + )Reflek bersin : ( + / + )

N. fascialis ( N. VII )Inspeksi wajah sewaktu :Diam : simetris Tertawa : simetrisMeringis : simetrisBersiul : simetrisMenutup mata : simetrisPasien disuruh untuk :Mengerutkan dahi : simetrisMenutup mata kuat-kuat : simetrisMenggembungkan pipi : simetrisSensorisPengecapan 2/3 depan lidah : ( + / + )

N. acusticus ( N. VIII )N. cochlearisKetajaman pendengaran : ( +/+ ) Tinitus : ( +/+) N. vestibularisTest vertigo : (+ / +)Nistagmus : ( -/ -)

N. glossopharingeus dan N. vagus ( N. IX dan N. X )Suara bindeng / nasal : (- /- ) Posisi uvula : tidak deviasiPalatum mole : Istirahat : simetrisBersuara : terangkatArcus palatoglossus : Istirahat : simetrisBersuara : terangkatArcus pharingeus : Istirahat : simetrisBersuara : terangkatReflek batuk : ( + )Reflek muntah : ( + )Peristaltik usus : Bising usus (+) normalBradikardi : (-)Takikardi : (+)

N. accesorius ( N. XI )M. sternocleidomastoideus : ( tahanan kuat/tahanan kuat ) M. trapezius : (tahanan kuat /tahanan kuat ) N. hipoglossus ( N. XII )Atropi : ( - )Fasikulasi : ( - ) Deviasi : (- ) Tanda perangsangan selaput otakKaku kuduk : (-)Kernig test : (-)Lasseque test : (-)Brudzinsky I : (-)Brudzinky II : (-)

Sistem motorik Superior ka / ki Inferior ka / ki- Gerak aktif / aktif aktif/ aktif - Kekuatan otot 5 / 5 5 / 5- Tonus Normotonus / Normotonus Normotonus / Normotonus- Klonus - / - - / -- Reflek fisiologis Bicep ( + / + ) Pattela ( + / + )Trisep ( + / + ) Achiles ( + / + )- Reflek patologi Hoffman trommer ( - / - ) Babinsky ( - / - )Chaddock ( - / - )Oppenheim ( - / - )Schaefer ( - / - )Gordon ( - / - )Gonda ( - / - )

Sensibilitas- Eksteroseptif / rasa permukaan ( superior / Inferior )Rasa raba : (+ / + ) Rasa nyeri : (+/ + )Rasa suhu panas : (+ / + ) Rasa suhu dingin : (+ / +) - Propioseptif / rasa dalamRasa sikap : ( +/ + ) Rasa getar : tidak dilakukanRasa nyeri dalam : tidak dilakukan

Koordinasi Tes tunjuk hidung : ( - ) Romberg test : (+)

Susunan saraf otonom Miksi : NormalDefekasi : Normal Salivasi : NormalFungsi luhur Fungsi bahasa : baik Fungsi orientasi : baik Fungsi memori : baik Fungsi emosi : baik

RESUME

Pada tanggal 17 November pasien datang setelah jatuh dirumahnya, pasien merasa sakit kepala yang sangat sekeliling terlihat berputar sampai pasien menutup matanya dan teriak, Pasien mengatakan telinganya sering berdenging hilang timbul,penglihatan berbayang setelah serangan,dan sering keluar keringat dingin sebelum,saat dan setelah serangan. Pasien muntah-muntah hampir setiap serangan ,cairan muntah sebagian berisi makanan,dan lendir berwarna kuning muda, Pasien memang mempunyai riwayat darah tinggi sejak +/- 5 tahun terakhir tapi tidak sering ke puskesmas untuk mengontrol tensinya,dan tidak mengkonsumsi obat darah tinggi secara rutin,Pasien tidak mempunyai riwayat pingsan,demam dan Stroke sebelumnya. Satu bulan terakhir ini pasien sering batuk berdahak hilang timbul kadang sangking seringnya pasien sampai ingin muntah saat mengeluarkan dahak,dahak berwarna bening namun kadang kecoklatan, Di kehidupan sehari-harinya, pasien mengaku suka mengkonsumsi makanan bersantan, merokok sejak > 30 tahun,dan mengkonsumsi kopi hitam +/- 2 cangkir sehari

Dari pemeriksaan tanggal 17 November 2009 pukul 15.00 WIB didapat : Kesadaran : Compos mentis GCS : E4M6V4 = 15 Tekanan darah : 180/90 mmHg

DIAGNOSIS- Klinis : Vertigo +Hypertensi grade III- Topis : Labirin- Etiologi : Idiopatik

PENATALAKSANAAN

1. Umum - Pantau tanda vital dan neurologi- Pemasangan infus pada sisi yang sehat

2. Medikamentosa- Vastigo 3x1- Captopril 2x12,5- Dexanta syrup 3xCI3. Dietetik4. Perawatan dan Rehabilitasi- Psikoterapi suportif :Meyakinkan pasien agar mulai aktif berpartisipasi bersamaan dengan kondisi medis yang membaik, misalnya : membersihkan diri sendiri, berkomunikasi, berinteraksi dengan staf medis, perawat serta pasien lain.- Edukasi pada pasien dan keluarga : 1. Perkenalkan cara transfer ( berubah posisi, berpindah tempat ) dengan cara memanfaatkan gerak otot sendi secara efisien.2. Edukasi tentang vertigo: faktor resiko yang harus dihindari, , dll

PEMERIKSAAN PENUNJANG :1. Laboratorium Hematologi ( 17 November 2009 ) - Hemoglobin : 12,8 gr/dl - Leukosit : 10.800 /ul -

PROGNOSAo Quo ad Vitam : Dubia ad bonamo Quo ad Fungtionam : Dubia ad bonamo Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam

FOLLOW UP

Tanggal 18 november 2009- Keadaan umum : Tampak sakit sedang- Kesadaran : compos mentis- GCS : E4 M5 V6 = 15 - Vital sign Tekanan darah : 150/70 mmHgNadi : 80 x / menitRR : 24 x / menitSuhu : 36,3 0 CPasien masih mengeluh pusing yang hebat dan memutar saat mencoba untuk pindah posisi,semalaman muntah lebih dari 6x,muntah berwarna kuning dan berlendir,sakit kepala hampir semalaman dirasakanStatus NeurologiSistem motorik Superior ka / ki Inferior ka / ki- Gerak hipoaktif / aktif hipoaktif / aktif - Kekuatan otot 5/5 55- Tonus Normotonus / Normotonus Normotonus / Normotonus- Klonus - / - - / -- Reflek fisiologis Bicep ( + / + ) Pattela ( + / + )Trisep ( + / + ) Achiles ( + / + )

- Reflek patologi Hoffman trommer ( - / - ) Babinsky ( - / - )Chaddock ( - / - )Oppenheim ( - / - )Schaefer ( - / - )Gordon ( - / - )Gonda ( - / - )

Tanggal 19 Agustus 2009- Keadaan umum : Tampak sakit sedang- Kesadaran : Compos mentis- GCS : E4 M5 V6= 15 - Vital sign Tekanan darah : 150/70 mmHgNadi : 80 x / menitRR : 21 x / menitSuhu : 37,7 0 CPasien mengeluh mulut mencong kekiri dan terasa baalStatus Neurologi Kesan: Parase N.VII dextra type centralN. fascialis ( N. VII )Inspeksi wajah sewaktu :Diam : asimetris ke kiri Tertawa : asimetris ke kiriMeringis : asimetris ke kiriBersiul :-Menutup mata : simetrisPasien disuruh untuk :Mengerutkan dahi : asimetris ke sebelah kiriMenutup mata kuat-kuat : asimetrisMenggembungkan pipi : asimetrisSensorisPengecapan 2/3 depan lidah : ( + / + )

Sistem motorik Superior ka / ki Inferior ka / ki- Gerak aktif / aktif aktif / aktif - Kekuatan otot 5 / 5 5 / 5- Tonus Normotonus / Normotonus Normotonus / Normotonus- Klonus - / - - / -- Reflek fisiologis Bicep ( + / + ) Pattela ( + / + )Trisep ( + / + ) Achiles ( + / + )

- Reflek patologi Hoffman trommer ( - / - ) Babinsky ( - / - )Chaddock ( - / - )Oppenheim ( - / - )Schaefer ( - / - )Gordon ( - / - )Gonda ( - / - )

DIAGNOSIS- Klinis : Vertigo +Hypertensi grade III + parese N.VII (susp.Bells palsy)- Topis : Labirin- Etiologi : idiopatik