LAPORAN KASUS

3.1 Identitas penderita

Nama : I W S

Umur : 43 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Keladian, Rendang, Karangasem

Pendidikan : Tamat SD

Tanggal MRS : 4 Mei 2015

3.2 Anamnesis

3.2.1 Keluhan Utama

Nyeri perut

3.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang diantar oleh keluarga ke UGD Puskesmas Rendang. Pasien

mengeluh sakit perut sejak kemarin. Nyeri dirasakan di seluruh perut namun

paling berat di ulu hati. Nyeri dirasakan menusuk-nusuk dan berlangsung

terus menerus serta memberat bila pasien makan. Hal ini menyebabkan nafsu

makan pasien menurun drastis dan membuat pasien takut untuk makan.

Minum air tidak memperberat rasa nyeri.

Pasien juga mengeluh mual dan muntah yang muncul setelah nyeri timbul.

Rasa mual semakin memberat bilamana pasien makan dan umumnya disertai

1

muntah. Muntahan berisi makanan yang dimakan sebelumnya dan air tanpa

warna kehitaman. Riwayat BAB hitam disangkal oleh penderita.

3.2.3 Riwayat Pengobatan

Keluarga pasien belum pernah mencari pengobatan atau berusaha mengobati

penyakit pasien saat ini. Namun pasien sering minum obat-obatan penghilang

rasa sakit untuk penyakit rematiknya.

3.2.4 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sering menderita nyeri perut sebelumnya terutama bila telat makan.

Nyeri perut umumnya tidak berlangsung lama dan akan hilang beberapa saat

setelah pasien makan. Pasien juga memiliki riwayat penyakit rematik pada

lutut yang sering kumat.

3.2.5 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat nyeri perut atau tumor abdomen pada keluarga pasien.

3.2.6 Riwayat Sosial

Pasien merupakan ibu rumah tangga yang berprofesi sebagai petani. Pasien

sering telat makan dan jarang sarapan pagi sebelum bekerja. Pasien umumnya

makan jam 11.00 dan 18.00 atau 19.00 sore harinya. Makanan yang dimakan

umumnya berbumbu pedas karena pasien sendiri gemar makan pedas.

3.3 Pemeriksaan fisik

Status Present

Keadaan umum : Kesan lemah

Kesadaran : Compos mentis

2

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Nadi : 110 kali/ menit, reguler, isi cukup

SAO2 : 98%

Respirasi rate : 28 kali/ menit, reguler

Tempt axilla : 36,5 C

Skala Nyeri : 6

Status Generalis

Mata : konjungtiva pucat -/- , ikterus -/- , reflek pupil +/+ isokor

THT :

Telinga : sekret -/-

Hidung : sekret -/-, napas cuping hidung (-), cyanosis (-)

Leher : pembesaran kelenjar (-)

Thoraks :

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis ICS IV MCL sinistra, kuat angkat (-)

Perkusi : batas jantung normal

Auskultasi : S1S2 normal, regular, murmur (-)

Paru-paru

Inspeksi : simetris, gerakan dada simetris, retraksi (-)

Palpasi : gerakan dada simetris

Auskultasi : bronchovesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

3

Aksila : pembesaran kelenjar (-)

Abdomen :

Inspeksi : distensi (-)

Auskultasi : bising usus (+) menurun

Palpasi : hepar-lien tidak teraba, nyeri tekan (+) epigastrik dan

hipokonriak kiri

Perkusi : timpani

Kulit : turgor normal

Ekstremitas : akral hangat (+), cyanosis (-), edema (-), CRT < 2 detik

3.4 Hasil Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap (4 Mei 2015)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

WBC 14,2 K/uL 4,5-10,0

RBC 4,96 M/uL 3,0-5,3

HGB 13,8 g/dL 9,5-15,0

HCT 43,6 % 29,0-43,0

MCV 87,9 fL 70,0-110

MCH 27,8 pg 24-38

MCHC 31,7 g/dL 32-36

RDW 11,8% 0,0-0,6

PLT 355 K/uL 200-600

MPV 6,97 fL 0-100

4

3.5 Diagnosis klinis

Observasi abdominal pain e.c suspect Ulkus Peptikum dd/ Gastritis Akut

Low Intake

3.6 Penatalaksanaan

IVFD D5% 16 tetes/menit makro

Injeksi Ranitidin IM per 8 jam

Omeprazole 2 x 20 mg Habis

Antasida syrup 3 x 2 cth

Domperidon 3 x 1 tab

3.7 Prognosis

Dubius ad Bonam

5

BAB IV

PEMBAHASAN

Keluhan utama penderita yakni nyeri perut terutama pada ulu hati dan mual

menunjukkan bahwa terjadi permasalahan pada lambung penderita. Hal ini diperkuat

dengan hasil pemeriksaan fisik yang menunjukkan bahwa terdapat nyeri tekan pada

daerah epigstrium dan hipokondriak yang merupakan lokasi referensi/daerah

penyebaran nyeri pada lambung. Hal ini disebabkan karena organ-organ viseral tidak

sensitif terhadap nyeri. Bilamana terjadi iritasi atau distensi maka sensasi nyeri akan

dirasakan pada dermatom yang memiliki asal yang sama dengan organ yang

bersangkutan sejak fase embrionik. Namun bilamana dilakukan palpasi pada organ

yang bersangkutan maka akan timbul nyeri tumpul.

Nyeri pada lambung dapat disebabkan oleh berbagai penyebab namun secara umum

dapat diklasifikasikan menjadi 2 yakni perlukaan atau distensi. Kedua hal ini dapat

terjadi secara bersamaan karena iritasi atau perlukaan pada lambung dapat

menyebabkan melambatnya peristaltik usus yang menyebabkan melambatnya gastric

6

emptying. Perlambatan gastric emptying menyebabkan memanjangnya waktu transit

makanan dan udara pada lambung sehingga memperberat sensasi nyeri akibat

perlukaan. Pada penderita, nyeri lambung sudah sangat sering dialami dan semakin

memberat. Rasa nyeri timbul hingga menghambat nafsu makan. Bahkan kehadiran

makanan menyebabkan rasa nyeri semakin berat. Dari keluhan penderita ini dapat

disimpulkan bahwa telah terjadi lesi di lambung. Dari beratnya rasa sakit dan riwayat

penyakit terdahulu, dapat diasumsikan bahwa perlukaan yang terjadi tidak terbatas

pada iritasi lagi namun telah berkembang menjadi ulkus. Namun bilamana terjadi

ulkus, kedalaman ulkus masih belum mencapai vaskuler karena tidak adanya gejala

perdarahan pada penderita.

Idealnya pada penderita dilakukan endoskopi untuk memastikan ada tidaknya ulkus.

Pemeriksaan tinja untuk mengidentifikasi antigen H. Pilory juga direkomendasikan

untuk dilakukan karena bakteri ini adalah salah satu faktor risiko kuat gastritis kronis

atau ulkus peptikum. Akan tetapi, karena keterbatasan peralatan diagnostik pada

puskesmas maka pemeriksaan ini tidak dilakukan.

Penanganan penderita ulkus peptikum difokuskan pada peningkatan pH lambung dan

menjaga tingkat pH tersebut sehingga memungkinkan regenerasi jaringan fibrosa dan

epitelium pada lambung. Hal ini dicapai dengan pemberian antasida yang

mengandung aluminium hidroksida atau maknesium hidroksida yang bersifat basa

kuat. Obat ini akan menetralisir asam lambung dengan segera. Akan tetapi, antasida

hanya memiliki waktu kerja selama 2 jam sebelum efek terapeutiknya hilang. Oleh

karena itu diperlukan suatu pendekatan yang mampu menjaga tingkat pH setelah efek

7

antasida hilang. Hal ini dapat dicapai dengan pemberian H2 blocker atau PPI. PPI

bekerja dengan menghambat pompa proton sehingga menurunkan dengan drastis

jumlah H+ yang dipompa ke lumen lambung. Sementara H2 blocker seperti ranitidin

bekerja dengan menghambat efek stimulasi histamin pada sel parietal lambung

sehingga menghambat proses pembentukan ion H+. Namun karena stimulasi

produksi H+ juga berasal dari gastrin, maka H2 blocker tidak seefektif PPI. Akan

tetapi, pada penderita yang sering mengalami gastritis pada malam hari, H2 blocker

lebih efektif dibandingkan dengan PPI karena dominannya efek histamin pada saat

tidur.

BAB V

PENUTUP

8

Ulkus peptikum adalah terjadinya ekskavasi pada dinding lambung atau usus

duabelas jari yang menembus ke lapisan bawah mukosa. Ulkus peptikum masih

menjadi permasalahan umum yang terjadi di masyarakat terutama karena luasnya

pengguanaan obat penghilang rasa nyeri (analgesic) NSAID atau kortikosteroid.

Diagnosis ulkus peptikum secara definitif ditegakkan dengan endoskopi namun aspek

anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti dapat mengidentifikasi >70% kasus.

Penanganan farmakologis ulkus peptikum meliputi penggunaan antasida, H2 blocker,

PPI, dan sukralfat. Sementara penanganan non farmakologis meliputi pengaturan pola

makan dan menghindari makanan yang mengandung lemak tinggi, protein tinggi atau

kafein.

9