IDENTITAS PENDERITA

Nama pasien : Ny. J

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 53 Tahun

Alamat : Gending, Probolinggo

Suku : Madura

Agama : Islam

Status marital : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Ruangan : Flamboyan

Tgl MRS : 10 September 2013

Tgl Pemeriksaan : 10 September 2013

SUBYEKTIF (S) DATA DASAR

(Heteroanamnesa)

Keluhan utama : Panas

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke IRD RSUD dr. Moh Saleh Kota Probolinggo tanggal 10 September 2013

pukul 22.00 dengan keluhan panas. Panas sejak pukul + 19.00 . Panas disertai menggigil.

Pasien masih bisa diajak bicara namun sulit. Tidak ada kejang. Tidak mengeluh sakit kepala

namun sebelumnya sering sakit kepala. Tidak ada mual maupun muntah. Buang air besar cair

sejak tadi pagi, sebelumnya tidak bisa buang air besar + 2 hari. Susah buang air kecil, jika

buang air kecil sedikit-sedikit. Kaki kiri membengkak. Nafsu makan menurun.

Riwayat penyakit dahulu :

Pada tanggal 27 Agustus 2013 pasien jatuh dari sepeda motor dan dibawa ke puskesmas,

kemudian segera dirujuk ke RSUD dr. Soetomo Surabaya. Pemeriksaan Rontgen didapatkan

patah pada pergelangan tangan kanan. Kemudian dilakukan CT Scan karena dicurigai adanya

perdarahan di otak akibat trauma kepala. Hasil CT Scan didapatkan suatu massa yang

dicurigai sebagai tumor otak di kepala bagian kiri. Pasien menolak dilakukan operasi dan

pulang paksa. Riwayat Hipertensi (-), DM (-)

Riwayat pengobatan : Pasien tidak minum obat-obatan untuk meredakan keluhan

Riwayat intoksikasi : Pasien tidak memiliki alergi obat

Riwayat sosial-ekonomi : Pasien sehari-hari bekerja di warung

OBYEKTIF (O) STATUS INTERNE SINGKAT

TD kanan – kiri : 90/60 mmHg

Nadi : 110 x/menit

Pernafasan : 30 x/menit

Suhu badan : 39,30C

Gizi : Baik

Kepala : a/i/c/d = -/-/-/-

Leher : Pembesaran tiroid & KGB = -/-

Paru –paru : Vesikuler, Rhonki (-), wheezing (-)

Jantung : Suara S1 S2 tunggal, regular, murmur (-)

Abdomen : Turgor (normal), bising usus (normal)

Hati & Limpa : Tidak ada pembesaran

Extremitas : Edema (+) di kaki sebelah kiri

STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Emosi dan afek : TDE Pencerapan : TDE

Proses berpikir : TDE Kemauan : TDE

Bentuk : TDE

Arus : TDE

Isi : TDE

Kecerdasan : TDE Psikomotor : TDE

Ingatan : TDE

STATUS NEUROLOGI

A. Kesan Umum

- Kesadaran : Cukup

Kualitatif : Apatis

Kuantitatif : GCS : 4-5-6

- Pembicaraan : normal

Disartri : (-)

Monoton : (-)

Scanning : (-)

Afasia : - Motorik : (-)

-Sensorik : (-)

-Amnestik (Anomik) : (-)

- Kepala

Bentuk/besar : Bulat

Asimetri : (-)

Sikap paksa : (-)

Tortikolis : (-)

- Muka

Mask (topeng) : (-)

Myopatik : (-)

Fullmoon : (-)

Lain-lain : (-)

B. Pemeriksaan khusus

1. Rangsangan Selaput Otak

- Kaku kuduk : (-)

- Laseque : (-)

- Kernig : (-)

- Brudzinski tanda leher : (-)

- Brudzinski tungkai kontralateral : (-)

- Brudzinski tanda pipi : (-)

- Brudzinski tanda simphisis pubis : TDE

2. Saraf Otak

Nervus 1 kanan kiri

Anosmia TDE

Hiposmia TDE

Parosmia TDE

Halusinasi TDE

Nervus II

Visus 6/6 6/6

Yojaya penglihatan dalam batas normal dalam batas normal

Melihat warna TDE

Funduskopi TDE

N III,IV,VI kanan kiri

Kedudukan bola mata : ditengah ditengah

Pergerakan bola mata:

Ke nasal : (+) (+)

Ke temporal atas : (+) (+)

Ke bawah : (+) (+)

Ke atas : (+) (+)

Ke temporal bawah : (+) (+)

Celah mata (ptosis) : (-) (-)

Pupil

Bentuk : Bulat Bulat

Lebar : 3mm 3mm

Perbedaan lebar : Isokor Isokor

r. cahaya lansung : (+) (+)

r. cahaya konsensuil : (+) (+)

r. akomodasi : TDE TDE

r. konvergensi : TDE TDE

Nervus V kanan kiri

Cabang motorik

Otot masseter : (+) (+)

Otot temporal : (+) (+)

Otot pterygoideus int/ext : (+) (+)

Cabang sensorik (I) (+) (+)

(II) (+) (+)

(III) (+) (+)

Refleks kornea langsung TDE

Refleks kornea konsensuil TDE

Nervus VII kanan kiri

Waktu diam

Kerutan dahi simetris simetris

Tinggi alis simetris simetris

Sudut mata simetris simetris

Lipatan nasolabial simetris simetris

Waktu gerak

Mengerut dahi dalam batas normal dalam batas normal

Menutup mata dalam batas normal dalam batas normal

Bersiul dalam batas normal dalam batas normal

Memperlihatkan gigi dalam batas normal dalam batas normal

Pengecapan dalam batas normal dalam batas normal

Hyperakusis dalam batas normal dalam batas normal

Sekresi air mata TDE

Nervus VIII kanan kiri

Vestibular

Vertigo TDE

Nistagmus ke TDE

Tinitus aureum TDE

Cochlear

Weber TDE

Rinne TDE

Schwabach TDE

Tuli konduktif TDE

Tuli perseptif TDE

Nervus IX, X

Bagian motorik

Suara biasa/ parau/ tak bersuara : suara biasa

Menelan : normal

Kedudukan arcus pharynx : normal

Kedudukan uvula : di tengah

Pergerakan arcus pharynx / uvula : ke bawah

Vernet – rideau phenomenon : tidak dilakukan

Detik jantung : normal

Bising usus : normal

Bagian sensorik

Refleks muntah (pharynx) : tidak dilakukan

Refleks palatum molle : tidak dilakukan

Nervus XI kanan kiri

Mengangkat bahu normal normal

Memalingkan kepala normal normal

Nervus XII kanan kiri

Kedudukan lidah

Waktu istirahat ke tengah tengah

Waktu gerak ke normal normal

Atrofi (-) (-)

Fasikulasi/tremor (-) (-)

Kekuatan lidah menekan bagian dalam pipi (+) (+)

3. Extremitas

A. Superior

Inspeksi

Atrofi otot : (-)

Pseudohypertrofi : (-)

Palpasi

Nyeri : (-)

Kontraktur : (-)

Konsistensi : lembek

Perkusi

Normal : normal

Reaksi myotonik : (-)

Motorik

Kekuatan otot

(N.B: 5= normal(100%), 4= dapat melawan tahanan minimal (75%), 3 = dapat

melawan gravitasi (50%), 2= dapat menggerakkan sendi (25%), 1= masih ada

kontraksi otot (10%), 0 = tidak ada gerak sama sekali (0%)

Lengan kanan kiri

- M. Deltoid (abduksi lengan atas) X 5

- M . Biceps (flexi lengan bawah) X 5

- M. Triceps (ekstensi lengan bawah) X 5

- Flexi sendi pergelangan tangan X 5

- Extensi sendi pergelangan tangan X 5

- Membuka jari-jari tangan 2 5

- Menutup jari-jari tangan 2 5

Tonus otot

- Tonus otot lengan normal

- Hipotoni (-) (-)

- Spastik (-) (-)

- Rigid (-) (-)

- Rebound phenomen tidak dilakukan

Refleks fisiologis

- BPR +2 +2

- TPR +2 +2

Refleks patologis kanan kiri

- Hoffman (-) (-)

- Tromner (-) (-)

SENSIBILITAS

Eksteroseptik

- Rasa nyeri superficial : Tidak dilakukan

- Rasa suhu (panas/dingin) : Tidak dilakukan

- Rasa raba ringan : normal

Propioseptik

- Rasa getar : Tidak dilakukan

- Rasa tekan : normal

- Rasa nyeri tekan : Tidak dilakukan

- Rasa gerak dan posisi : Tidak dilakukan

Enteroseptik

- Referred pain : Tidak dilakukan

Rasa kombinasi

- Stereognosis : Tidak dilakukan

- Barognosis : Tidak dilakukan

- Graphestesia : Tidak dilakukan

- Sensory extinction : Tidak dilakukan

- Loss of body image : Tidak dilakukan

- Two point tactilediscrimination : Tidak dilakukan

B. Inferior kanan kiri

Inspeksi

- Atrofi otot : (-) (-)

- Pseudohypertrofi : (-) (-)

Palpasi

- Nyeri : (-) (-)

- Kontraktur : (-) (-)

- Konsistensi : normal normal

Perkusi

- Normal : (+) (+)

- Reaksi myotonik : (-) (-)

Motorik

Kekuatan otot

(N.B: 5= normal(100%), 4= dapat melawan tahanan minimal (75%), 3 = dapat

melawan gravitasi (50%), 2= dapat menggerakkan sendi (25%), 1= masih ada

kontraksi otot (10%), 0 = tidak ada gerak sama sekali (0%)

Tungkai kanan kiri

- Flexi artic coxae (tungkai atas) : 5 5

- Extensi artic coxae (tungkai atas) : 5 5

- Flexi sendi lutut (tungkai bawah) : 5 5

- Exstensi sendi lutut (tungkai bawah) : 5 5

- Flexi plantar kaki : 5 5

- Exstensi dorsal kaki : 5 5

- Gerakan jari-jari kaki : 5 5

Tonus otot tungkai

- Hypotoni : (-) (-)

- Spastik : (-) (-)

- Rigid : (-) (-)

- Rebound phenomen : (-) (-)

Refleks fisiologis

- KPR : normal normal

- APR : normal normal

Refleks patologis

- Babinsky : (-) (-)

- Chaddok : (-) (-)

- Openheim : (-) (-)

- Gordon : (-) (-)

- Mendel-bechterew : (-) (-)

- Stransky : (-) (-)

SENSIBILITAS

Eksteroseptik

- Rasa nyeri superficial : normal

- Rasa suhu (panas/dingin) : tidak dilakukan

- Rasa raba dingin : tidak dilakukan

Propioseptik

- Rasa getar : tidak dilakukan

- Rasa tekan : tidak dilakukan

- Rasa nyeri tekan : tidak dilakukan

- Rasa gerak dan posisi : normal

Enteroseptik

- Referred pain : tidak dilakukan

Rasa kombinasi

- Stereognosis : tidak dilakukan

- Barognosis : tidak dilakukan

- Graphestesia : tidak dilakukan

- Sensory extinction : tidak dilakukan

- Loss of body image : tidak dilakukan

- Two point tactile discrimination : normal

4. Badan

Inspeksi : normal

Palpasi

Otot perut : dalam batas normal

Otot pinggang : dalam batas normal

Kedudukan diafragma : gerak : dalam batas normal

Istirahat : dalam batas normal

Perkusi : dalam batas normal

Auskultasi : dalam batas normal

Motorik : tidak dilakukan

- Gerakan cervical vertebrae

Fleksi : tidak dilakukan

Ekstensi : tidak dilakukan

Rotasi : tidak dilakukan

Lateral deviaton : tidak dilakukan

- Gerakan dari tubuh

Membungkuk : tidak dilakukan

Ekstensi : tidak dilakukan

Lateral deviaton : tidak dilakukan

- Refleks-refleks

o Refleks dinding abdomen : tidak dilakukan

o Refleks interskapula : tidak dilakukan

o Refleks gluteal : tidak dilakukan

o Refleks cremaster : tidak dilakukan

o Refleks anal : tidak dilakukan

5. Kolumna vertebralis

Kelainan lokal

Skoliosis : (-)

Kifose : (-)

Kifoskoliosis : (-)

Gibbus : (-)

Nyeri tekan / ketok lokal : TDE

Nyeri tekan sumbu : TDE

Nyeri tarik sumbu : TDE

Besar otot (sebutkan otot mana) : M. Deltoid Sinistra

Atrofi : (-)

Pseudohypertrofi : (-)

Respon terhadap perkusi

Normal : (+)

Reaksi myotonik : (-)

Palpasi otot

Nyeri : (-)

Kontraktur : (-)

Konsistensi : (-)

6. Gerakan – gerakan involunter

Tremor

Waktu istirahat : (-)

Waktu gerak : (-)

Chorea : (-)

Athetose : (-)

Myokloni : (-)

Ballismus : (-)

Torsion spasme : (-)

Fasikulasi : (-)

Myokymia : (-)

7. Gait dan keseimbangan

Koordinasi

Jari tangan-jari tangan : dalam batas normal

Jari tangan-hidung : dalam batas normal

Ibu jari kaki-jari tangan : TDE

Tumit-lutut : TDE

Pronasi-supinasi : TDE

Tapping dengan jari-jari tangan : TDE

Tapping dengan jari-jari kaki : TDE

Gait station

Gait

- Jalan di atas tumit : TDE

- Jalan di atas jari kaki : TDE

- Tandem walking : TDE

- Jalan lurus lalu putar : TDE

- Jalan mundur : TDE

- Hopping : TDE

- Berdiri dengan satu kaki : TDE

Sebutkan macam-macam gait

Hemiplegik gait : TDE

Spastic (scissors) gait : TDE

Cerebellar gait : TDE

Tabetic gait : TDE

Steppage gait : TDE

Weddling gait : TDE

Parkinsonian gait : TDE

Jiggling (spastic-ataksia) gait : TDE

Station : TDE

Romberg test: jatuh ke : TDE

8. Fungsi luhur

Apraxia : (-)

Alexia : (-)

Agraphia : (-)

Fingeragnosia : (-)

Membedakan kanan dan kiri : (+)

Acalculia : (-)

9. Refleks-refleks primitif

Grasp refleks : (-)

Snout refleks : (-)

Sucking refleks : (-)

Palmo-mental refleks : (-)

10. Susunan saraf otonom

Miksi : (+)

Salivasi : (-)

Gangguan tropik

Kulit : TDE

Rambut : TDE

Kuku : TDE

Defekasi : (+)

Gangguan vasomotor : (-)

Sekresi keringat : dalam batas normal

Orthostatik hypotensi : (-)

11. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan P.A : TDE

Pemeriksaan Radiologik : TDE

Tengkorak :

- Plain X-foto : TDE

- CT Scan : Midline shift ke kiri + 5 mm, CE Kontras (+),

tumor otak sinistra (+)

- Cerebral angiografi : TDE

- MRI : TDE

Columna vertebralis

- Plain X-foto : TDE

- Myelografi/caudografi : TDE

- CT Scan : TDE

- MRI : TDE

Pemeriksaan EEG : TDE

Pemeriksaan dengan echoencephalografi : TDE

Pemeriksaan dengan doppler : TDE

Pemeriksaan elektrodiagnostik

- E.N.M.G./B.A.E.P/V.E.P/S.S.E.P : TDE

- Elektrik stimulasi dari saraf perifer dan otot : TDE

Pemeriksaan laboratorium :

Albumin : 2,8 mg/dL

Diff Count : -/-/4/80/15/1

Hb : 9,3 g/dL

Leukosit : 37.400/cmm

PCV : 28%

Trombosit : 253.000/cmm

Pemeriksaan tambahan : TDE

KESIMPULAN

Anamnesis

- Pasien datang dengan keluhan panas.

- Panas disertai menggigil.

- Pasien masih bisa diajak bicara namun sulit.

- Tidak ada kejang.

- Tidak mengeluh sakit kepala namun sebelumnya sering sakit kepala.

- Tidak ada mual maupun muntah.

- Buang air besar cair sejak tadi pagi, sebelumnya tidak bisa buang air besar +

2 hari.

- Susah buang air kecil

- Kaki kiri bengkak

- Nafsu makan menurun.

Pemeriksaan fisik

o KU : Baik

o Tekanan darah : 90/60 mmHg

o Nadi : 110 x/menit

o Pernafasan : 30 x/menit

o Suhu badan : 39,30C

Diagnosa banding : Abses Otak

Assesment (A)

Diagnosa

Diagnosa klinis :

Febris

Penurunan Kesadaran

VU penuh (retensi urin)

Edema tungkai kiri

Leukositosis

Hipoalbumin

CT Scan : Tumor otak sinistra

Diare Akut

Diagnosa topikal : Infratentorial

Diagnosa etiologis : Tumor otak

Planning

o TERAPI

Medikamentosa

- Inf. NaCl 0,9%

- Dexamethasone Tab. 0,5 mg

- Inj. Ranitidin 2x1

- Paracetamol syrup 3dd C1

- Cernevit 1 fl.

- Pasang DC

Non Medikamentosa

Radioterapi

Kemoterapi

o DIAGNOSIS

Diagnosis pasti ditegakkan melalui pemeriksaan HistoPatologi

o EDUKASI

- Aktivitas seperti biasa, istirahat jika kambuh

- Jangan bekerja terlalu berat atau berlebihan

- Hindari stress

- Jika bersedia sebaiknya dilakukan operasi

- Rutin kontrol

o MONITORING

- Tanda-tanda peningkatan TIK

- Tanda-tanda kerusakan fokal otak

o PROGNOSIS

Berdasarkan Karnofsky Performance Scale dimana pasien dapat

melakukan aktivitas normal dan hanya sedikit gejala yang nampak, maka

skor nya adalah 90%, dengan skor yang makin besar prognosis semakin

baik.

LAPORAN KASUS

TUMOR OTAK

Oleh:

Dinar Mustika Nuri, S.Ked ( 08700117)

Pembimbing:

dr. Utoyo Sunaryo, Sp. S

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RSUD DR. MOH. SALEH KOTA ROBOLINGGO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA

SURABAYA

LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL :

TUMOR OTAK

Telah Disetujui dan Disah kan pada tanggal :

Mengetahui,

Dokter Pembimbing

( dr. Utoyo Sunaryo, Sp.S )