LAPORAN KASUSSINUSITIS KRONIK

Oleh:Anita Sari PutriNPM: H1A009005

Pembimbing:dr. Afif Rahmawan, Sp.THT

ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROKFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS BENGKULUBENGKULU2014

BAB ILAPORAN KASUS

STATUS PASIENA. IDENTITAS PASIEN Nama pasien: Ny. J Nomor MR: 656730 Jenis kelamin: Wanita Usia: 43 tahun Status : Menikah Pekerjaan: IRT Alamat: Kota Bengkulu

B. DATA DASAR Keluhan UtamaSakit kepala sejak 1 tahun SMRS Riwayat Penyakit SekarangKeluhan sudah dirasakan pasien sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya pasien mengeluhkan kepala sering terasa sakit terutama dirasakan pada kepala bagian depan. Sakit kepala dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan kepala terasa berat. Bila timbul sakit kepala terasa nyeri di dahi terutama di atas alis dan pangkal hidung juga terasa nyeri. Selain itu, hidung terasa tersumbat dan sering keluar cairan seperti ingus berwarna putih, kental, tidak berbau. Kadang terasa cairan mengalir ke tenggorokan. Hidung sering tersumbat dan bersin-bersin terutama jika terkena cuaca dingin dan sering pada pagi hari. Kadang keluhan disertai badan terasa lemas, batuk dan pilek terus menerus dan sering kambuh, demam tidak ada. Riwayat Penyakit DahuluPasien belum pernah mengalami hal yang sama sebelumnya. Riwayat sakit gigi disangkal. Tidak ada riwayat trauma dan pasien belum pernah dirawat di Rumah Sakit. Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan keluhan yang dialami pasien. Riwayat pengobatan Pasien pernah mendapatkan pengobatan untuk batuk pilek nya sejak 1 tahun yang lalu, keluhan dirasakan membaik tetapi sering kambuh lagi. Tidak ada riwayat alergi obat.

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan Pasien sebagai ibu rumah tangga, makan teratur 3x sehari dengan porsi sedang, riwayat merokok (-), riwayat minum kopi (-).

C. PEMERIKSAAN FISIK Status GeneralisKeadaan Umum: Tampak sakit ringanKesadaran: Compos MentisNadi: 80x/menit, regulerSuhu: Afebris

Pemeriksaan SistemikKepala: DBNMata: CA (-/-), SI (-/-)Toraks: DBNAbdomen: DBNEkstremitas: DBN

Status Lokalis THTTelinga:PemeriksaanKelainanDekstraSinistra

Daun telingaKel. Kongenital--

Trauma--

Radang--

Nyeri tekan--

Liang &dindingtelingaCukup lapang (N)++

SempitSempit--

Hiperemis--

Edema--

Massa--

Secret/serumenBau+ (N)+ (N)

Warna--

JumlahSedikitSedikit

Membrane timpani

UtuhWarnaAbu-abuAbu-abu

Reflekcahaya++

Bulging--

Retraksi--

Atrofi--

Perforasi--

MastoidNyeritekan--

Tandaradang--

Nyeriketok--

TesgarputalaRinne++

SchwabachNN

WeberLateralisasi (-)Lateralisasi (-)

Hidung

HidungluarDeformitas--

Kelainankongenital--

Trauma--

Radang--

Sinus paranasalNyeriketokSinus frontalis dan etmoidalis (+)Sinus frontalis dan etmoidalis (+)

NyeritekanSinus frontalis dan etmoidalis (+)Sinus frontalis dan etmoidalis (+)

Rinoskopi anterior

VestibulumVibrise++

Radang--

Cukup lapang--

LapangSempitsempit

SecretJenisPurulen Purulen

JumlahSedikit Sedikit

Bau--

UkuranHipertrofi Hipertrofi

Konkha inferiorWarnaHiperemis hiperemis

PermukaanLicinLicin

Edema(+)(+)

UkuranHipertofi Hipertrofi

Konkha mediaWarnaHipermis Hiperemis

PermukaanLicin Licin

Edema(+)(+)

Cukuplurus/deviasiDeviasi (-)Deviasi (-)

SeptumPermukaan--

Warna--

Spina--

Krista--

Abses--

Perforasi--

Lokasi--

MassaBentuk--

Ukuran

Permukaan--

Warna--

Konsistensi--

Orofaring dan mulut

Palatum mole +arkus faringSimetris/tidakSimetrisSimetris

WarnaNormalNormal

Edema --

Dinding faringWarnaNormalNormal

PermukaanLicinLicin

TonsilUkuranT1T1

WarnaNormalNormal

PermukaanLicinLicin

Muarakripti--

Detritus--

Eksudat--

D. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium NilaiNilai NormalHt3837-47Hb13,713-18Leukosit7.700 mm34.000-10.000Trombosit187.000mm3150.000-400.000GDS 90 g/dl70-120T31,900,9-0,25 nmol/LT478,9960-120 nmol/LTSH0,910,25-5 uIU/mlSGOT 30