Laporan Kasus

STROKE NON HEMORAGIK

Oleh : Reza Saka Prawira (1102007229)Pembimbing: dr. M. Tri Wahyu Pamungkas, M.Kes, Sp. S

ILMU PENYAKIT SYARAFRSUD ARJAWINANGUN

Identitas Pasien

• Nama : Tn. S• Umur : 57 tahun• Jenis kelamin : laki-laki• Alamat : Goyongan• Pekerjaan : Petani• Tgl Pemeriksaan : 29 agustus 2013

Anamnesa(aloanamnesa)

• Keluhan Utama : Anggota gerak sebelah kanan tidak bisa digerakkan

• Keluhan Tambahan : Tidak bisa bicara

Anamnesa(aloanamnesa)• Riwayat penyakit sekarang: • Pasien datang oleh keluarganya ke IGD RSUD

Arjawinangun dengan keluhan anggota gerak sebelah kanan tidak bisa digerakkan sejak kurang lebih 4 jam sebelum masuk rumah sakit. Anggota gerak sebelah kanan tidak bisa digerakkan ketika pasien sedang memotong rumput di sawah. Menurut keluarga pasien, setelah anggota gerak sebelah kanan tidak bisa digerakkan pasien masih bisa berjalan sedikit-sedikit untuk pulang ke rumahnya. keluarga pasien mengatakan anggota gerak sebelah kanan tetap tidak bisa digerakkan sampai lebih dari 1 hari.

Anamnesa(aloanamnesa)• Riwayat penyakit sekarang: • Pasien tidak bisa bicara setelah kejadian

tersebut. Pasien hanya bisa tersenyum saja jika diajak berbicara oleh orang lain. Pasien hanya bisa merespon dengan isyarat ya atau tidak jika diberi pertanyaan. Keluarga pasien menyangkal bahwa pasien mengalami mual dan muntah. Keluarga pasien juga menyangkal kalau pasien tidak sadarkan diri setelah kejadian tersebut. Keluarga pasien tidak mengetahui pasien mengeluhkan sakit pada kepalanya, namun keluarga pasien mengatakan sesekali pasien suka memegang kepalanya.

Anamnesa(aloanamnesa)

• Riwayat penyakit sekarang: Keluarga pasien juga mengatakan kalau pasien cenderung untuk tidur dan pasien terlihat lemas. Keluarga pasien mengakui kalau pasien mempunyai riwayat hipertensi, namun pasien tidak pernah berobat. Keluarga pasien menyangkal kalau pasien mempunyai riwayat penyakit jantung serta diabetes. Keluarga pasien mengaku kalau pasien mempunyai kebiasaan merokok.

Anamnesa(aloanamnesa)

• Riwayat penyakit sekarang: Kebiasaan merokok pasien sejak pasien masih muda sampai sekarang. Keluarga pasien menyangkal kalau sebelumnya pasien pernah mengalami keluhan yang sama. Keluarga pasien menyangkal kalau pasien sedang dilanda masalah. Keluarga pasien tidak mengetahui kalau ada gangguan pada penglihatan pasien, keluarga pasien mengatakan kalau pasien diajak bicara pasien melihat ke arah orang yang mengajak bicara.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat hipertensi (+), riwayat DM (-), riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat Penyakit Keluarga• Tidak ada anggota keluarga yang

mengalami keluhan yang sama dengan pasien

Pemeriksaan Fisik

• A. Status Interna• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : Compos mentis• GCS : E4M6V5• Vital Sign : TD 160/110 mmHgNadi 92 x/menitRespirasi 22 x/menitSuhu 36,60 C

Status Generalisata

• Kepala : Normocephal

• Mata : CA (-/-), SI (-/-), RCL (+/+), RCTL(+/+) Pupil isokor

• THT : Dalam batas normal

• Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran thyroid (-)

Thoraks : Cor BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)Pulmo vesicular breath sound (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)

Abdomen : cembung, supel, simetris, bising usus (+) normal Nyeri tekan (-) Nyeri lepas (-)

• Ekstremitas atas : Akral hangat, Edema (-/-), sianosis (-/-)

• Ekstremitas bawah : Akral hangat, Edema (-/-), sianosis (-/-)

Status Neurologis

• Kesadaran/GCS: E4M6V5

  Kanan Kiri

bentuk Bulat Bulat

diameter 3 mm 3 mm

refleks cahaya

langsung

+ +

refleks cahaya tak

lansung

+ +

Pupil

  kanan kiri

Kaku kuduk -

Brudzinski I - -

Laseque >70° >70°

Kernig >135° >135°

Brudzinski II - -

Brudzinski III - -

Brudzinski IV - -

Tanda rangsang meningeal

  Kanan Kiri

N. I (olfactorius) + +

N. II(opticus)    

Visus

Lapang pandang

Warna

Funduskopi

Konfrontasi

Reflek cahaya langsung

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

 

 

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

N. III (oculomotorius)

Ptosis

Baik

-

Baik

-

N. IV (troklearis) Baik Baik

Saraf Kranial

N. V (trigeminus)

Mengunyah

 

Sensibilitas wajah

Reflek kornea

 

simetris

kanan

= kiri

Kanan

= kiri

+

 

N. VI(abdusen) Baik Baik

N. VII (facialis)

Siul

Kerut dahi

Tersenyum

Perasa lidah

Angkat alis

 

+

+

Mencong kanan

+

Kanan>kiri

N. VIII(vestibulococlearis)

Tes rhinne

 

Tes weber

 

 

Tes swabach

 

Baik

Tidak ada

Lateralisasi

Tidak

memanjang

 

Baik

Tidak ada

lateralisasi

Tidak

memanjang

 

N. IX (glossofaringeus)

Posisi uvula

 

Reflek muntah

 

Tidak ada

deviasi

Sulit dilakukan

 

 

N. X (vagus) + +

N. XI (asesorius)

Menengok

Mengangkat bahu

 

Baik

+

 

Baik

+

N. XII (hipoglosus)

Menjulurkan lidah

Tremor

Kanan kiri

 

Deviasi kanan

-

normal

  Kanan Kiri

Kekuatan

ekstremitas atas

ekstremitas bawah

 

0

0

 

5

5

Refleks fisiologis

biceps

 

triceps

 

patella

 

achilles

 

+

+

+

+

 

+

+

+

+

 

Motorik

Refleks patologis

Hoffman

Tromner

Babinski

Chaddok

Oppenheim

Gordon

Schifer

Gorda

 

-

-

-

-

-

-

-

-

 

-

-

-

-

-

-

-

-

  kanan Kiri

Romberg - -

Disdiadokokinesis - -

Tes finger to nose - -

Tes tumit- lutut - -

Rebound

phenomen

- -

Keseimbangan dan Koordinasi

Fungsi Vegetatif

Miksi

Inkontinensia urinRetensio urineAnuriaPoliuria

::::

----

Defekasi

Inkontinensia alviRetensio alvi

::

--

Algoritma Gajah Mada :

Penurunan kesadaran (-), Nyeri Kepala (-),

Refleks Babinski (-) = Stroke Iskemik

Skor Stroke Djoenaedi Gejala klinis Onset Nilai

1. TIA sebelum serangan   0

2. Permulaan serangan Sangat mendadak(1-2 menit) 0

  Mendadak (menit- 1 jam) 6,5

  Pelan-pelan (beberapa jam) 0

3. waktu serangan Bekerja (aktivitas) 6,5

  Istirahat/duduk/tidur 0

  Bangun tidur 0

4. sakit kepala Sangat hebat 0

  Hebat 0

  Ringan 0

  Tidak ada 0

5. muntah Langsung sehabis serangan 0

  Mendadak (menit-jam) 0

  Pelan-pelan (1 hari / >) 0

  Tidak ada 0

Skor Stroke Djoenaedi 6. kesadaran Menurun langsung waktu serangan 0

  Menurun mendadak (menit-jam) 0

  Menurun pelan-pelan (1 hari/ >) 0

  Menurun sementara lalu sadar lagi 0

  Tidak ada gangguan 0

7. tekanan darah sistolik Waktu serangan sangat tinggi (>200/110) 0

  Waktu MRS sangat tinggi (>200/110) 0

  Waktu serangan tinggi (>140/100) 0

  Waktu MRS tinggi (>140/100) 1

8.tanda rangsangan selaput otak Kaku kuduk hebat 0

  Kaku kuduk ringan 0

  Kaku kuduk tidak ada 0

9. pupil Isokor 5

  Anisokor 0

  Pinpoint kanan/kiri 0

  Medriasis kanan/kiri 0

  Kecil dan reaksi lambat 0

  Kecil dan reaktif 0

10. fundus okuli Perdarahan subhialoid 0

  Perdarahan retina(flame shaped) 0

  Normal 0

Skor Stroke Djoenaedi

Jumlah : 19

> 20 Stroke Hemoragik

< 20 Stroke Non

hemoragik

I.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab (27 Agustus 2013)

KGDS : 57 mg/dl

WBC : 12.3x103/µl

CT Scan Kepala (27 Agustus 2013)

Ekspertise : infark pada temporal

serebri sinistra

Resume• a. Subyektif• Pasien laki-laki, umur 57 tahun,datang oleh

keluarganya dengan keluhan anggota gerak sebelah kanan tidak bisa digerakkan sejak kurang lebih 4 jam sebelum masuk rumah sakit. Anggota gerak sebelah kanan tidak bisa digerakkan ketika pasien sedang memotong rumput di sawah. keluarga pasien mengatakan anggota gerak sebelah kanan tetap tidak bisa digerakkan sampai lebih dari 1 hari. Pasien tidak bisa bicara setelah kejadian tersebut. Pasien hanya bisa tersenyum saja jika diajak berbicara oleh orang lain. Pasien hanya bisa merespon dengan isyarat ya atau tidak jika diberi pertanyaan. Keluarga pasien menyangkal bahwa pasien mengalami mual dan muntah.

Resume

Keluarga pasien juga menyangkal kalau pasien tidak sadarkan diri setelah kejadian tersebut. Keluarga pasien tidak mengetahui pasien mengeluhkan sakit pada kepalanya, namun keluarga pasien mengatakan sesekali pasien suka memegang kepalanya.

Keluarga pasien juga mengatakan kalau pasien cenderung untuk tidur dan pasien terlihat lemas. Keluarga pasien mengakui kalau pasien mempunyai riwayat hipertensi, namun pasien tidak pernah berobat. Keluarga pasien menyangkal kalau pasien mempunyai riwayat penyakit jantung serta diabetes. Keluarga pasien mengaku kalau pasien mempunyai kebiasaan merokok. Kebiasaan merokok pasien sejak pasien masih muda sampai sekarang.

Resume

Keluarga pasien menyangkal kalau sebelumnya pasien pernah mengalami keluhan yang sama. Keluarga pasien menyangkal kalau pasien sedang dilanda masalah. Keluarga pasien tidak mengetahui kalau ada gangguan pada penglihatan pasien, keluarga pasien mengatakan kalau pasien diajak bicara pasien melihat ke arah orang yang mengajak bicara.

Resumeb. Obyektif

Status GeneralisKesadaran : Compos mentisGCS : E4 V5 M6Tekanan Darah: 120/80 mmHgNadi : 100 x/ menitPernafasan : 22 x/ menitSuhu : 36,6 oCN.Cranialis : Baik

ResumeStatus Neurologis : Tanda rangsang meningeal : (-)Kekuatan Otot : 0 5

0 5Refleks Patologis : - -

- -Refleks Fisiologis : + +

+ +Fungsi Vegetatif : BaikPemeriksaan Penunjang :Lab darah : Hipoglikemi dan leukositosisCT Scan : infark pada temporal serebri sinistra

Diagnosa

• Diagnosis klinis : hemiparese dextra

• Diagnosis topis : infark temporal serebri

• Diagnosis etiologi :StrokeNon Hemorraghik

DIAGNOSIS BANDING• Stroke Hemorraghik

PEMERIKSAAN ANJURANCek fungsi hati, ginjal, kadar kolesterol HDL/LDL, trigliserida, dan elektrolit

Penatalaksanaan

• FARMAKOLOGIS:• Terapi • IVFD RL 20 gtt/menit• Chlorpromazine 1x1 amp• Citicolin 2x250 mg• Ranitidin 2x1 amp• Aspilet 1x1 tab• Manitol 6x50cc• Amlodipin 5 mg 1x 1

Penatalaksanaan

• NON FARMAKOLOGIS:Pasien diberikan edukasi seputar penyakitnya, diantaranya:• a. Motivasi penderita untuk tetap rajin kontrol

hipertensi dan latihan rutin agar dapat beraktivitas sehari-hari seperti biasanya.

• b. Motivasi menjaga asupan makanan rendah garam dan menghindari kolesterol agar hipertensi terkontrol.

• c. Motivasi keluarga pasien agar selalu memberi dukungan dan semangat psikologis pada pasien untuk membantu proses penyembuhan.

PROGNOSISQuo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad functionam : dubia ad bonam

Tinjauan Pustaka

Definisi

• Gejala klinis yang terjadi mendadak dan cepat akibat gangguan fungsi otak fokal atau global dengan kelaian yang menetap 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab yang jelas selain vaskuler. (WHO)

• Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresif cepat, berupa defisit neurologis fokal dan/atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan gangguan peredaran darah otak non traumatik (Mansjoer, 2000).

Epidemiologi

• Stroke penyebab utama kecacatan • Kelompok usia > 45 tahun• Insiden stroke pria : wanita = 1,25 : 1• Angka kematian pada pria kulit hitam

adalah 50,9/100.000 populasi dan 39,2/100.000 wanita kulit hitam.

• Angka kematian pada pria kulit putih adalah 26,3/100.000 dan 22,9/100.000 pada wanita kulit putih.

Faktor Resiko yang tidak dapat dirubah

• Umur : tua > muda.• Gender : laki-laki > wanita.• Ras : hitam > asia.• Geografi : Asia > eropa/

Amerika Utara• Riwayat : Stroke/ peny.

Jantung < 60 tahun.

Faktor resiko yang dapat dirubah

• Hipertensi• DM tipe I atau II• Hiperkolesterolemia• Hiperhomosisteinemia• Merokok, alkohol, obat-obatan• Kontrasepsi oral, kehamilan• Migrain• Lain-lain : obesitas, kurang olahraga

KlasifikasiBerdasarkan Patologi Anatomi:• Stroke Iskemik: TIA, Trombosis serebri, emboli

serebri• Stroke hemoragik: Perdarahan intraserebral,

perdarahan subarakhnoidBerdasarkan stadium/waktu:• TIA (transient ischemic attack)• Stroke in evolution• Completed stroke• Reversibel Ischemic Neurology Deficit (RIND)

Klasifikasi

Patofisiologi

Sumbatan pengurangan aliran iskemia infark. Oleh karena adanya kolateral, mekanisme kompensasi fokal maka dpt terjadi :Sumbatan kecil iskemia singkat

kompensasi transient ischemic attack (TIA) hemiparesis/amnesia umum sepintas, < 24 jam/

Sumbatan agak besar iskemia lebih luas kompensasi dlm bbrp hari-minggu reversible ischemic neurologis defisit (RIND)

Sumbatan cukup besar iskemia luas tdk bisa kompensasi defisit neurologis berlanjut.

Etiologi Stroke Iskemik

• Vaskuler– Aterosklerosis, trombosis sinus/ vena

• Kelainan jantung – Trombus mural, aritmia jantung,

fibrilasi atrium• Kelainan darah

– Trombositosis, polisitemia, hiperkoagulasi

Gejala Klinis Perdarahan Intraserebral (PIS)

Perdarahan Subarachnoid (PSA)

Stroke Non Hemoragik

Gejala defisit fokal Berat Ringan Berat/ringan

TIA sebelumnya - - +

Onset Menit-jam 1-2 menit Pelan (jam-hari)

Nyeri kepala Hebat Sangat hebat Ringan/tidak ada kecuali lesi di batang otak

Muntah pd awalnya Sering Sering -

Hipertensi +++ - ++

Penurunan Kesadaran ++ + +/-

Kaku kuduk +/- + -

Hemiparesis Sering sejak awal Permulaan tidak ada Seing sejak awal

Deviasi mata ++ + +/-

Gangguan bicara ++ +++ ++

Perdarahan subhialoid ++ + -

Paresis/ gangguan N.III - + -

Manifestasi Klinis• Kelumpuhan wajah dan anggota badan atau

anggota badan yang timbul mendadak• Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih

anggota badan• Perubahan mendadak status mental (konfusi,

delirium, letargi, stupor atau koma)• Afasia• Disartria• Gangguan penglihatan (hemianopia atau

monookuler) atau diplopia• Ataksia (trunkal atau anggota badan• Vertigo, mual, muntah atau nyeri kepala.

Skoring• Siriraj Stroke Score (SSS)

– Tingkat kesadaran, muntah, sakit kepala, tekanan diastolik dan petanda atheroma.

– (2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x sakit kepala) + (0,1 x tekanan diastolik) – (3 x penanda atheroma) – 12.

• Algoritma Stroke Gadjah Mada– penurunan kesadaran, nyeri kepala,

muntah dan refleks Babinski.

SkoringSkor Stroke Djoenaedi

Gejala klinis Onset Nilai

1. TIA sebelum serangan 1

2. permulaan serangan Sangat mendadak(1-2 menit) 6,5

Mendadak (menit- 1 jam) 6,5

Pelan-pelan (beberapa jam) 1

3. waktu serangan Bekerja (aktivitas) 6,5

Istirahat/duduk/tidur 1

Bangun tidur 1

4. sakit kepala Sangat hebat 10

Hebat 7,5

Ringan 1

Tidak ada 0

5. muntah Langsung sehabis serangan 10

Mendadak (menit-jam) 7,5

Pelan-pelan (1 hari / >) 1

Tidak ada 0

SkoringSkor Stroke Djoenaedi

6. kesadaran Menurun langsung waktu serangan 10 Menurun mendadak (menit-jam) 10

Menurun pelan-pelan (1 hari/ >) 1

Menurun sementara lalu sadar lagi 1

Tidak ada gangguan 0

7. tekanan darah sistolik Waktu serangan sangat tinggi (>200/110) 7,5

Waktu MRS sangat tinggi (>200/110) 7,5

Waktu serangan tinggi (>140/100) 1

Waktu MRS tinggi (>140/100) 1

8.tanda rangsangan selaput otak Kaku kuduk hebat 10

Kaku kuduk ringan 5

Kaku kuduk tidak ada 0

9. pupil Isokor 5

Anisokor 10

Pinpoint kanan/kiri 10

Medriasis kanan/kiri 10

Kecil dan reaksi lambat 10

Kecil dan reaktif 10

10. fundus okuli Perdarahan subhialoid 10

Perdarahan retina(flame shaped) 7,5

Normal 0

SkoringSkor Stroke Djoenaedi

TOTAL SKOR : > 20 Stroke Hemoragik

<20 StrokeNon hemoragik

Penatalaksanaan

1. Prosedur diagnostik EKG, Ro.thoraks, CT Scan, lab rutin (DPL, fungsi hati, fungsi ginjal, profil lipid, elektrolit,GDS), pemeriksaan khusus sesuai dg indikasi.

2. Pengobatan KU yg akan mempengaruhi outcome (hipertensi, suhu tubuh dan kadar gula darah)

3. Terapi khusus yang berhubungan dengan patogenesis stroke trombolisis, antitrombotik (heparin, antiplatelet), neuroprotektan, hemodilusi

4. Pencegahan dan pengobatan komplikasi5. Pencegahan sekunder dini6. Rehabilitasi dini

Pemeriksaan Fisik

• Tanda vital • Status generalis• Status neurologis

– Kesadaran GCS– Pemeriksaan saraf-saraf otak – Pemeriksaan motorik dan sensorik– Refleks fisiologis dan patologis

Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan darah rutin– Pemeriksaan kimia darah lengkap

• Gula darah sewaktu• Lipid darah (kolesterol, trigliserida), ureum, kreatinin,

asam urat, fungsi hati, SGOT/SGPT– Pemeriksaan hemostasis

• Waktu protrombin, APTT, Kadar fibrinogen, D-dimer, INR• Viskositas plasma

• Pemeriksaan neurokardiologi– EKG

• Pemeriksaan radiologi – Foto toraks– CT-Scan

Tatalaksana Stroke Akut

• Stabilisasi fungsi kardiologis melalui ABC• Posisi kepala dan badan atas 20-30o, infus terpasang,

boleh dimulai bertahap bila hemodinamik stabil• Bebaskan jalan nafas, bila perlu berikan oksigen 1-3

L/menit sampai ada hasil pemeriksaan gas darah• Kandung kemih yang penuh dikosongkan, sebaiknya

dengan kateterisasi intermiten• Penatalaksanaan tekanan darah dilakukan secara

khusus• Hiperglikemia atau hipoglikemia harus segera

dikoreksi• Suhu tubuh harus dipertahankan normal• Keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan

Tatalaksana

Terapi Khusus• - Stroke Non Hemoragik• Memperbaiki perfusi jaringan : Pentoxyfilin :

Reotal• Sebagai anti koagulansia : Heparin, Warfarin• Melindungi jaringan otak iskemik :

Nimodipin• Anti udema otak : Deksametason, Manitol• Anti agregasi platelet : golongan asam asetil

salisilat (aspirin).

Tatalaksana

RehabilitasiRehabilitasi pasca-stroke adalah suatu upaya rehabilitasi stroke terpadu yang melibatkan berbagai disiplin ilmu kedokteran dan merupakan kumpulan program, termasuk pelatihan, penggunaan modalitas alat, dan obat-obatan.

Tatalaksana

Jenis-jenis rehabilitasi medik, antara lain :1) Fisioterapi2) Speech therapy3) Occupational therapy4) Social worker5) Psikologis

Pencegahan

• Mengatur pola makan yang sehat• Melakukan olah raga yang teratur• Menghentikan rokok• Menghindari minum alkohol dan

penyalahgunaan obat • Memelihara berat badan• Pemakaian kontrasepsi oral• Penanganan stres dan istirahat yang cukup• Pemeriksaah kesehatan teratur

PROGNOSIS

dipengaruhi oleh beberapa faktor :• Tingkat kesadaran • Usia• Jenis kelamin • Tekanan darah tinggi • Lain-lain

Terima Kasih