LAPORAN KASUS - Sinusitis Maxillaris Duplex - Dr. Santo

PRESENTASI KASUS

Sinusitis Maxillaris Kronis Sinistra

Pembimbing: Dr. Santo Pranowo, Sp. THT-KL

Disusun oleh

Nama: Rinaldy Teja Setiawan

NIM: 11-2011-083

KEPANITERAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT-KL

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

RS MARDI RAHAYU KUDUS

PERIODE 8 Oktober 2012 – 10 November 2012

Laporan Kasus Sinusitis Maxillaris Kronis Sinistra Ilmu THT RS Mardi Rahayu

LAPORAN KASUSKepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher

Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

A. IDENTITAS PASIENNama : Ny. SUmur : 40 tahunJenis kelamin : PerempuanPekerjaan : Buruh PT DjarumAlamat : Banget RT 01 / RW 01, kec kaliwung, kab. KudusAgama : IslamNo. CM : 324677

B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIFAutoanamnesis dilakukan hari Senin, 15 Oktober 2012 pukul 08.00 WIB di Poliklinik THT

Keluhan utama : Hidung sebelah kiri berbau busuk

Riwayat penyakit sekarang :OS datang dengan keluhan hidung kiri berbau busuk sejak 2 minggu terakhir ini, bau

ini sangat menusuk dan menganggu orang lain. Os mengeluhkan Ingus berwarna hijau dan kental, terasa turun sampai ke tenggorokan serta OS juga mengeluhkan batuk pada malam hari. OS merasa hidungnya sebelah kanan kadang tersumbat tapi tidak tergantung dengan posisi pasien. OS juga mengatakan terkadang merasa sakit kepala bagian depan apabila dalam posisi berdiri atau duduk. OS juga mengeluhkan pipi kiri terasa kemeng sampai dengan ke bawah mata, tapi tidak sakit sewaktu mengedipkan mata. Rasa kemeng dirasakan mulai pagi hari meningkat sampai sore hari dan berkurang pada saat tidur.

Pasien mengaku mengalami sakit yang sama sudah 1 tahunan dan hilang timbul, namun lebih ringan sehingga OS hanya membeli obat pilek biasa di apotik dekat rumahnya. Setelah minum obat itu, OS merasa lebih baikan sehingga tidak perlu merasa berobat ke dokter. OS mengaku gigi geraham atas kirinya ada yang berlubang sejak 1 tahun terakhir, berwarna hitam namun tidak dia obati dan hanya dibiarkan.

Os mengatakan tidak pernah mimisan, tidak ada gangguan dalam penghidunya, tidak kemasukan benda asing, telinga berdenging, tidak ada cairan keluar dari telinga, sering pilek berulang, hidung tersasa pengar, tidak pernah merasa nyeri menelan, tidak pernah bersuara serak, tidak ada penglihatan double.

Riwayat penyakit dahulu :- Riwayat sakit gigi geraham kedua kiri atas diakui

- Riwayat ISPA

- Riwayat asma disangkal

- Riwayat alergi disangkal

2


- Riwayat DM disangkal

- Riwayat hipertensi

Riwayat penyakit keluarga :- Riwayat ISPA disangkal

- Riwayat asma disangkal

- Riwayat alergi disangkal

- Riwayat DM disangkal

- Riwayat hipertensi (+)

- Riwayat penyakit yang sama disangkal

Riwayat sosial ekonomi :- Kesan ekonomi: cukup

C. PEMERIKSAAN OBYEKTIFStatus presens

Keadaan umum : baikKesadaran : compos mentisBerat badan : 52 kgVital sign

Tekanan darah: 160/100 mmHgNadi : 88x/menitFrek. Napas :20 x/menitSuhu :36,6°C

Status Lokalis Kepala dan Leher

Kepala : normocephaliWajah : simetrisLeher : KGB tidak tampak membesarLain-lain : tidak ada

Telingao Pemeriksaan rutin umum telinga

Bagian Dextra SinistraAuricula Bentuk normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-)Bentuk normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-)Preauricula Tragus pain (-), fistula (-),

abses (-)Tragus pain (-), fistula (-).

abses (-)Retroauricula Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)Mastoid Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)CAE Discharge (-), serumen (+), Discharge (-), serumen (+),

3


hiperemis (-), edema (-), corpus alienum (-)

hiperemis (-), edema (-), corpus alienum (-)

Membran timpani-Perforasi

-Cone of light-Warna-Bentuk

(-)(+) arah jam 5Putih abu-abu

Normal

(-)(+), arah jam 7Putih abu-abu

Normal

o Pemeriksaan rutin khusus telinga : tidak dilakukan

Hidungo Pemeriksaan rutin umum hidung

Dextra SinistraBentuk Normal NormalSekret Mukoserous

Foetor ex nasi (-)Mukopurulen pada

meatus media terakumulasi di sekitar

ostium sinus maxillaris,

foetor ex nasi (+)Mukosa cavum nasi Hiperemis (-)

edema (-)Hiperemis (-)

edema (-)Konka media Hiperemis (-)

hipertrofi (-)Hiperemis (-) hipertrofi (-)

Konka inferior Hiperemis (-) hipertrofi (-)

Hiperemis (-) hipertrofi (+)

Meatus media Hiperemis (-)Sekret (-)

Hiperemis (+) di sekitar ostium sinus

maxillarissekret (+)

terakumulasi di sekitar ostium sinus

maxillarisMeatus inferior Hiperemis (-)

sekret (-)Hiperemis (-)

sekret (+)Septum Deviasi (-) Deviasi (-)Massa (-) (-)

o Pemeriksaan rutin khusus hidung

Proyeksi nyeri sinus paranasal

Dextra SinistraInfraorbita Nyeri Tekan (-)

Nyeri Ketuk (-)Nyeri Tekan (+)Nyeri Ketuk (+)

Glabela Nyeri Tekan (-)Nyeri Ketuk (-)

Nyeri Tekan (-)Nyeri Ketuk (-)

4


Supraorbita Nyeri Tekan (-)Nyeri Ketuk (-)

Nyeri Tekan (-)Nyeri Ketuk (-)

Tes diafanoskopi

Dextra SinistraFossa canina Kesuraman (-) Kesuraman (+)Glabela Kesuraman (-) Kesuraman (-)Supraorbita Kesuraman (-) Kesuraman (-)

Kesan : kesuraman pada sinus maxillaris sinistra

Tenggoroko Pemeriksaan rutin umum tenggorok

Orofaring~ Oral : dapat membuka mulut dengan baik

~ Mukosa bukal : merah muda

~ Ginggiva : merah muda

~ Gigi geligi : Karies di gigi M2 superior sinistra

~ Lidah 2/3 anterior : merah muda

~ Arkus faring : simetris

~ Palatum : merah muda

Tonsil

Dextra SinistraUkuran T1 T1Kripta Tidak melebar Tidak melebar

Permukaan Rata RataWarna Merah muda Merah muda

Detritus (-) (-)Fixative (-) (-)

Peritonsil Abses (-) Abses (-)Pilar anterior Merah muda Merah muda

Dinding posterior faring : post nasal drip (+), mukopurulen (+), granulasi (-)

o Pemeriksaan rutin khusus tenggorok : tidak dilakukan

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG- X foto SPN: Waters dan Caldwell

- Endoscopy THT (bila perlu)

- CT scan sinus paranasal (bila perlu)

- Kultur sensitivitas tes (bila perlu)

5


E. RESUME- Pemeriksaan subyektif

o Keluhan utama : foeter ex nasi sinistra

o RPS :

Foeter ex nasi sinistra (+) 2 minggu, Rhinorea (+), secret mucopurulent (+), post nasal drip (+), cough (+), cephalgia (+), obstruksi nasi kanan (+)

1 tahun gejala hilang timbul, riwayat karies gigi M2 superior sinistra.

Riwayat epistaksis (-), hiposmia (-), otalgia (-), otore(-), rinore residif(+), obstruksi nasal residif(+), odinofagia(-) , disfoni(-), diplopia(-).

o RPD : Riwayat sakit gigi pada geraham kedua kiri atas diakui

(+), ISPA (+), alergi (-), asma (-), DM (-), hipertensi (+)o RPK : ISPA (-), alergi (-), asma (-), DM (-), hipertensi (+)

o RSOSEK : Cukup

- Pemeriksaan obyektifo Kepala leher

Dalam batas normalo Pemeriksaan rutin umum telinga

Dalam batas normalo Pemeriksaan rutin umum hidung

Terdapat sekret mukopurulen pada meatus media yang terakumulasi di ostium sinus maxillaries sinistra, meatus media di sekitar ostium sinus maxillaries sinistra

o Pemeriksaan rutin umum tenggorok

Dinding posterior orofaring : terdapat post nasal drip dengan secret yang mukopurulen

o Pemeriksaan rutin khusus hidung

Proyeksi nyeri sinus paranasal : nyeri ketuk dan nyeri tekan di infraorbital sinistra

Diafanoskopi: kesuraman pada canina sinistra

F. DIAGNOSIS BANDING- Sinusitis maxillaris sinistra kronis

- Rhinitis atrofican

- Nasofaringitis kronis

G. DIAGNOSIS SEMENTARASinusitis maxillaris kronis sinistra

6


H. DIAGNOSIS PASTISinusitis Maxillaris kronis sinistra

I. PROGNOSISDubia ad bonam

J. PENATALAKSANAANa. Irigasi sinus ( 2 – 6 x kali)

b. Medika mentosai. Antibiotik adekuat

ii. Simptomatik: dekongestan, anti inflamasi

c. Operasi (bila perlu)

i. CWL ( bila irigasi tidak berhasil)

ii. FESS ( jika terjadi pansinusitis)

d. Konsul ke dokter gigi pro ekstraksi gigi geraham kedua geraham atas

kiri.

K. KOMPLIKASIa. Descenden:

i. Faringitisii. Laringitis

b. Retro orbita:i. Selulitis

ii. Abses orbitac. Intra Kranial:

i. Meningitisii. Encephalitis

iii. Abses otakd. Sistemik

i. Sepsis

7

LAPORAN KASUS - Sinusitis Maxillaris Duplex - Dr. Santo

Documents

Transcript of LAPORAN KASUS - Sinusitis Maxillaris Duplex - Dr. Santo