Laporan Kasus & Sesi i
4
LAPORAN KASUS SESI I Saudara sebagai dokter jaga UGD RS Trisakti. Datang seorang laki-laki 60 tahun dengan keluhan sesak napas. Sesak terasa sejak 3 hari terakhir, makin lama semakin berat. Awalnya sesak timbul bila pasien sedang beraktivitas fisik atau ketika malam sedang tidur. Saat ini sesak timbul terus-menerus meskipun tidak melakukan apa-apa. Tidak bisa berbaring terlentang karena sesak. Selama ini menderita hipertensi, pernah berobat dan diberi obat, tapi kerena merasa tidak ada keluhan obat hiertensi tidak diminum. Ibu pasien juga penderita hipertensi. SESI II Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 180/100 mmHg, heart rate 100x/menit, orthopnoe, jugular vein 5+3 cm. Thrill dan bruit pada A. Carotis tidak ada. Ictus cordis ICS VI 2 jari lateral dan garis midklavikularis kiri. S1-S2 regular, S3 gallop (+), pansystolic murmur dengan punctum maximum di apeks grade III/6. Ronkhi basah pada kedua paru terutama pada basal. Hepatomegali (-), hepatojugular refluks (-). Limpa tidak teraba. Pulsasi aorta abdominalis tidak kuat. Edema ekstremitas (-). SESI III Laboratorium Klinik
-
Upload
prabha-amandari-sutyandi -
Category
Documents
-
view
216 -
download
3
description
lapsus I
Transcript of Laporan Kasus & Sesi i
LAPORAN KASUSSESI ISaudara sebagai dokter jaga UGD RS Trisakti. Datang seorang laki-laki 60 tahun dengan keluhan sesak napas. Sesak terasa sejak 3 hari terakhir, makin lama semakin berat. Awalnya sesak timbul bila pasien sedang beraktivitas fisik atau ketika malam sedang tidur. Saat ini sesak timbul terus-menerus meskipun tidak melakukan apa-apa. Tidak bisa berbaring terlentang karena sesak. Selama ini menderita hipertensi, pernah berobat dan diberi obat, tapi kerena merasa tidak ada keluhan obat hiertensi tidak diminum. Ibu pasien juga penderita hipertensi.SESI IIPada pemeriksaan fisik didapatkan TD 180/100 mmHg, heart rate 100x/menit, orthopnoe, jugular vein 5+3 cm. Thrill dan bruit pada A. Carotis tidak ada.Ictus cordis ICS VI 2 jari lateral dan garis midklavikularis kiri. S1-S2 regular, S3 gallop (+), pansystolic murmur dengan punctum maximum di apeks grade III/6. Ronkhi basah pada kedua paru terutama pada basal.Hepatomegali (-), hepatojugular refluks (-). Limpa tidak teraba. Pulsasi aorta abdominalis tidak kuat. Edema ekstremitas (-).SESI IIILaboratorium KlinikHb : 13 g/dlLekosit : 8000Ureum : 30 mg/dlKreatinin: 1.2 mg/dlGDS: 110 mg/dlKolesterol : 250 mg/dlHDL : 30 mg/dlLDL: 150 mg/dlTrigliserida: 200 mg/dlEKG: terlampirFoto Thorax : terlampirEchocardiogram : dilatasi LA dan dilatasi LV. LVH (+). Regurgitasi dari LV ke LA saat sistolik.SESI IVPertolongan pertama anda lakukan dengan : Observasi tanda vital dan saturasi Memposisikan pasien dalam posisi duduk Memberikan oksigen sungkup non rebreathing 10L/menit ISDN 5 mg sublingual sambil mempersiapkan ISDN drip IV (mulai 10mcg/menit, dititrasi naik sesuai klinis dan tekanan darah) Furosemid IV 60mgSetelah stabil pasien dirawat di ICCU dan anda merencanakan tindakan serta terapi selanjutnya.(kurang gambar EKG dan foto thorax)
PEMBAHASAN Pada kasus ini didapatkan beberapa masalah yang dialami oleh pasien, diantaranya : Sesak napas (dispnoe) sejak 3 hari dan semakin berat DOE (dispnoe on effort) PND (paroxysmal nocturnal dispnoe) Dispnoe at rest OrthopnoeSelain itu pasien tersebut juga memiliki beberapa faktor resiko penyakit jantung yaitu jenis kelamin laki-laki dengan usia 60 tahun, pernah menderita hipertensi dan memiliki keturunan hipertensi.HIPOTESIS1. Gagal jantung kiri 2. .
ANAMNESIS1. Apakah sering merasa lelah?2. Apakah nafsu makan menurun, muntah, sakit perut?3. Apakah terdapat salit kepala, ansietas, insomnia?4. Merasa nyaman tidur barapa bantal?5. Apakah terdapat batuk, wheezing, sputum berbuih dan kemerahan?
