BAB III

LAPORAN KASUS

I. Identitas

Nama : Tn. H.I

Umur : 72 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pendidikan : Tamat SMP

Agama : Kristen Protestan

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jl. Kembang

MRS : 30 September 2013

Tanggal Periksa : 7 Oktober 2013

II. Anamnesis

Keluhan Utama: kelemahan anggota gerak kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

Penderita dirawat di RSUP Kandou Manado sejak 10 hari yang lalu

dengan keluhan kejang. saat kejang tangan dan kaki tersentak-sentak dan mata

mendelik ke atas dan sempat tidak sadarkan diri. Kelemahan anggota gerak

kanan sudah dialami penderita sejak 5 bulan SMRS. Kelemahan anggota gerak

kanan terjadi secara tiba-tiba pada sore hari saat penderita sedang duduk

menonton TV. Ada riwayat penurunan kesadaran setelah penderita merasakan

kelemahan anggota gerak kanan. Penderita mendapat perawatan di RS selama

1 bulan. Sejak itu, penderita sudah tidak bisa berbicara dan dalam

kesehariannya menggunakan kursi roda. Perawatan diri, penggunaan toilet,

makan, berpakaian, duduk, dan mandi dibantu oleh istri dan anak penderita.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat stroke (+) dialami 5 bulan yang lalu (April 2013)

Riwayat hipertensi sejak ± 3 tahun yang lalu, minum obat tidak teratur.

Riwayat penyakit gula (-), jantung (-), ginjal (-), kolesterol (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

Di dalam keluarga hanya istri penderita yang pernah mengalami keluhan

serupa

Riwayat Kebiasaan

Penderita lebih dominan menggunakan tangan kanan dalam melakukan

aktivitas sehari-hari. Penderita merokok sejak ± 15 tahun yang lalu, namun

tidak rutin setiap harinya. Penderita juga seringkali mengkonsumsi minuman

beralkohol.Penderita tidak memiliki kebiasaan berolahraga teratur.

Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita tinggal di rumah permanen, memiliki 4 kamar tidur, 2 kamar mandi

dengan WC jongkok. Kamar mandi terletak di dalam rumah, di luar kamar

penderita. Penderita memiliki seorang istri dan 4 orang anak. Penderita tinggal

dengan istri, anak, menantu, dan cucu. Biaya hidup sehari-hari cukup,

ditanggung oleh anak pasien yang sudah bekerja. Biaya pengobatan di RS

menggunakan ASKES.

III. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan Umum: Sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital:

Tekanan darah : 190/100 mmHg

Nadi : 68 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu badan : 36,5oC

Kepala : Bentuk Mesocephal

Mata : Pupil bulat isokor, diamater 3mm/3mm. Refleks cahaya +/+,

Refleks Cahaya Tidak Langsung +/+

Konjungtiva anemis(-/-), sklera ikterus(-/-)

Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-)

Mulut : caries (-), lidah beslag (-)

Telinga : Sekret (-)

Leher : Trakhea letak tengah, pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax

Jantung : S1-S2 normal, bising (-)

Paru-paru : suara pernapasan vesikuler, rhonki -/-, wheezing-/-

Abdomen : Inspeksi : Datar

Palpasi : Lemas, Hepar/Lien: tidak teraba

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) Normal

Ekstremitas : Akral Hangat, Edema (-), Fraktur (-)

Status Neurologis

GCS : E4M6Vx

Nn.cranialis : Parese N.VII sentral dextra

Status Motorik :

PemeriksaanEkstremitas Superior Ekstremitas Inferior

D S D S

Gerakan ↓ N ↓ N

Kekuatan otot Kesan Hemiparesis dextra

Tonus otot ↑ N ↑ N

Refleks Fisiologis ↑ N ↑ N

Refleks Patologis - - - -

Sensibilitas- Protopatik- Proprioseptik

sdesde

sdesde

sdesde

sdesde

Barthel Index

Score

1. Bowel

2. Bladder

3. Grooming

4. Toilet

5. Feeding

6. Chair/Bed

Tranfers

7. Mobility

8. Dressing

9. Stairs

10. Bathing

5

5

0

5

0

0

5

5

0

0

Total 25

IV. Pemeriksaan Penunjang

EKG : T flat precordial lead + T inverted III avF ec. electrolyte imbalance

dd anemia. Prominant U wave

Brain CT Scan :

Pemeriksaan Laboratorium:

Parameter Hasil Parameter Hasil

Hematologi:

5/10/2013

Leukosit

Eritrosit

Hemoglobin

Hematokrit

Trombosit

Kimia Klinik:

5/10/2013

Kreatinin

Ureum

SGOT

SGPT

Total Kolesterol

HDL

8.000

4,75

13,2

39,5

346.000

0,7

7

25

26

146

44

Urinalisa :

5/10/2013

Berat jenis

pH

Leukosit

Nitrit

Protein

Glukosa

Keton

Urobilinogen

Bilirubin

Darah

1,005

7

+

(-)

(-)

Normal

(-)

Normal

(-)

(-)

LDL

Trigliserida

Na/K/Cl

83

96

147/2,65/1

02,9

V. Resume

Penderita laki-laki, 72 tahun, pekerjaan swasta, masuk rumah sakit tanggal 30

September 2013 dengan keluhan hemiparesis dextra dan afasia sejak 5 bulan

yang lalu. Riwayat stroke (+) pada bulan April 2013. Riwayat hipertensi (+),

merokok (+), alkohol (+). Keadaan umum penderita sedang, GCS: EM6Vx.

Tekanan darah: 190/100 mmHg. Nervus cranialis: paresa N.VII sentral dextra.

Pemeriksaan motorik kesan hemiparesis dextra, hipertonus anggota gerak

kanan, hiperrefleks anggota gerak kanan.

VI. Diagnosis

Diagnosis Klinis : Hemiparesis Dextra + paresis N.VII sentral dextra

Diagnosis Topis : Sub kortikal

Diagnosis Etiologi : Stroke Non Hemoragik

Fungsional : - Gangguan dalam AKS (Toileting, makan, mandi,

berpakaian)

- Gangguan mobilisasi, transfer, dan ambulasi.

- Gangguan komunikasi dan pemahaman

VII. Problem Rehabilitasi

Spastisitas anggota gerak kanan

kekakuan anggota gerak kanan

Gangguan aktivitas kehidupan sehari-hari (Toileting, makan, mandi,

berpakaian)

Gangguan mobilisasi, transfer, dan ambulasi

Gangguan komunikasi dan pemahaman

VIII. Program Rehabilitasi

1) Fisioterapi

Evaluasi: - Kontak, pemahaman, dan komunikasi terganggu

- Spastisitas anggota gerak kanan

- kekakuan anggota gerak kanan

Program: - Breathing exercise

- Alih baring tiap 2 jam

- Proper bed positioning

- Latihan LGS pasif pada ke-4 ekstremitas

- Stretching anggota gerak kanan

- Faradisasi

2) Okupasi Terapi

Evaluasi: - Kontak, pemahaman, dan komunikasi terganggu

-Disabilitas berat(mandi, berpakaian, toileting, transfer,

ambulasi, naik turun tangga)

Program: - Latihan gerakan motorik halus.

- Latihan aktivitas sehari-hari seperti contohnya mandi,

berpakaian, makan dll.

- Latihan melakukan gerakan adaptif dengan berbagai alat

bantu.

3) Terapi Bicara

Evaluasi: Kontak, pemahaman, dan komunikasi terganggu

Program: - latihan gerakan lidah, bibir dan mengucapkan kata-kata.

4) Psikologi

Evaluasi: - Kontak, pemahaman, komunikasi terganggu

Program: - Memberikan pengertian kepada keluarga bahwa proses

rehabilitasi memerlukan waktu yang agak lama jadi

dibutuhkan kesabaran dan ketaatan dalam menjalankan

program di tempat rehabilitasi medik.

5) Sosial Medik

Evaluasi: - Kontak, pemahaman, komunikasi terganggu

- Penderita tinggal di rumah permanen, memiliki 4 kamar

tidur, 2 kamar mandi dengan WC jongkok. Kamar mandi

terletak di dalam rumah, di luar kamar penderita. Pasien

memiliki seorang istri dan 4 orang anak. Pasien tinggal

dengan istri, 1 anak, menantu dan cucu. Biaya hidup sehari-

hari cukup, ditanggung oleh anak pasien yang sudah bekerja.

Biaya pengobatan di RS menggunakan program ASKES

Program: - Modifikasi lingkungan

- Home visit

6) Ortotik Prostetik

Evaluasi : - Kontak, pemahaman, dan komunikasi terganggu

- Kelemahan anggota gerak kanan

- kekakuan anggota gerak kanan

Program : - rencana penggunaan walker

IX. Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam:dubia ad malam

Ad sanationam: dubia ad malam