BAB IIISTATUS ORANG SAKIT

Identitas Pribadi

Nama: Ny. EUmur: 28 tahun

Pendidikan: SMAPekerjaan: IRT

Agama : IslamSuku: JawaAlamat: Tgl. Masuk: 21 September 2013 pukul WIBNo. MR: 89-98-23Anamnesa Penyakit

Keluhan utama : Mules-mules mau melahirkanTelaah: Hal ini dialami pasien sejak tanggal 21 september 2013 pukul 10:00 WIB. Keluar darah lendir sejak tangal 21 september 2013 pukul 17:00 WIB. Riwayat keluar air dari kemaluan (-) riwayat tekanan darah tinggi waktu hamil (+), Sakit kepala (-), riwayat pandangan mata kabur (-), riwayat mual-mual (-) riwayat kejang (-). Buang air kecil (+) normal, Buang air besar (+) normal. Os merupakan rujukan dari Rumah Sakit Sinar Husni dengan diagnosa PEB (pre-eklamsi berat). RPT

: (-)

RPO: (-)Riwayat Haid HPHT: ? Desember 2012

TTP: ? September 2013

ANC: Bidan Riwayat Operasi (-)

Riwayat Persalinan 1. Laki-laki, aterm, PSP, 3000 gr, Bidan, 4 tahun, sehat.2. Perempuan, aterm, PSP 3000 gr, bidan, 3 tahun, sehat3. Hamil ini.Pemeriksaan Fisik

Status Presens :Sens : Compos mentis Anemia: (-)

TD: 180/110 mmHg

Ikterus

: (-)

HR: 82 x/i, teratur

Cyanosis: (-)

RR: 22 x/i

Dyspnoe: (-)

Temperatur: 36,6 C

Oedema: (-) Proteinuria (+3)

Status Obstetrikus :

Abdomen: Membesar asimetris

TFU

: 3 jari bpx (41 cm)Tegang

: KananTerbawah: Kepala

Gerak

: (+)His

: 3x25/10

DJJ

: 142 x/i

EBW

: 4400-4600 gram

Status Ginekologis :VT : Cx axial, o 6 cm, eff 100%, selaput ketuban (+), letak kepala, H II, HIII.ST : Lendir darah (+), air ketuban (+)

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 14 September 2013Hb

: 13,5 g/dlHt

: 41 %Leukosit

: 18000 /mmTrombosit

: 261.000 /mm KGD ad random: SGOT

: SGPT

: AP

: Ureum/kreatinin: Uric acid

: PT

: INR

: APTT

: D-dimer

:

Total bilirubin: Direct bilirubin: Albumin

: LDH

: Na/K/Cl

: Diagnosa SementaraPEB + makrosomia + MG + KDR (aterm) + PK + AH + InpartuPenatalaksanaan IVFD RL 20 gtt/menit +MgSO4 30% IVFD RL + MgSO4 20 % (20 cc) watching Nifedifine 10 mg jika TD > 160/100 mmHg

Nifedifine 3x10 mg (matenence) Rencana

SC cito

Laporan SC Ibu dibaringkan di meja operasi dalam posisi supine dengan infus dan kateter terpasang baik.

Dibawah spinal anastesi dilakukan tindakan aseptik antiseptik dengan larutan povidone iodine 10% dan alkohol 70% pada dinding abdomen kemudian ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi.

Dilakukan insisi midline mulai dari kutis, subkutis, fasia digunting keatas dan kebawah, otot dikuatkan secara tumpul. Peritonium digunting keatas dan kebawah.

Tampak SBR sesuai usia kehamilan. Plica vesikouterina di jepit kanan dan kiri , digunting kanan dan kiri dibebaskan kearah blass.

Uterus di insisi secara konkaf sampai subendometrium, endometrium ditembus secara tumpul dan diperlebar sesuai arah sayatan secukupnya.dengan meluksir kepalalahir bayi laki-laki BB 4200 gr,PB 52 cm A/S 8/9 anus (+).

Tali pusat di klem pada dua sisi dan di gunting diantaranya, dengan PTT plasenta dilahirkan, kesan lengkap.

Kavum uteri dibersihkan dari sisa selaput ketuban dan stoll cell., kesan bersih.

Uterus di jahit dengan hemostatik suture, figure of eight, dilanjutkan dengan poenjahitan, continous interlocking, evaluasi perdarahan.

Dilakukan peritonealisasi dengan continous suture, evaluasi stoll cell pada cavum abdomen, kesan bersih, evaluasi kedua tuba dan ovarium kesan dalam batas normal.

Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis mulai dari perineum, otot, fasia, subkutis dan kutis.

Luka operasi ditutup dengan sufratulle, kassa steril dan hypafix. KU ibu post SC.Terapi post SC

IVFD RL + MgSO4 40% 30 cc(12 gr) 14 gtt/menit IVFD RL + oxytocin 10-10-5-5 IU 20 gtt/menit Injeksi Viccilin sx 1,5 gr / 8 jam Injeksi Ketorolac 30 mg/8 jam Injeksi Transamin 500 mg/8 jam 24 jam Anjuran post SC

Awasi kala VS, kontraksi dan tanda-tanda perdarahan.Cek darah rutin 2 jam post operasi. KALA IVPemantauan Post SC

Jam (WIB)03.0003.3004.0004.3005.00

Nadi per menit110108112100100

TD (mmHg)160/90140/100140/100130/100130/80

Pernapasan per menit2020202020

Kontraksi uterusKuatKuatKuatKuatKuat

Perdarahan (cc)-----

Laboratorium 2 Jam Post SCHb

: 8,5 gr/dlHt

: 25,5 %Leukosit

: 73.00 /mm3Trombosit

: 243.000 /mm3Eritrosit

: Follow up PasienTanggal September 2013 September 2013 September 2013 September 2013

Keluhan UtamaNyeri NyeriNyeriNyeri

Status PresentSens : CMTD : 130/80 mmHg

HR : 100 x/i

RR : 20 x/i

T : 36,5Sens : CMTD : 160/00 mmHg

HR : 90 x/i

RR : 20 x/i

T : 36,1Sens : CMTD : 170/90 mmHg

HR : 88 x/i

RR : 20 x/i

T : 37,0Sens : CMTD : 140/80 mmHg

HR : 84 x/i

RR : 20 x/i

T : 36,5

Status LokalisataAbdomen : Soepel, peristaltik (+).L/O: tertutup verban, kesan kering

TFU : Setentang pusat.Kontraksi : kuat

P/V : (-)BAK : via kateter, vol. 50 cc/ jam

BAB: (-)

Flatus (+)Abdomen : Soepel, peristaltik (+) normal.L/O: tertutup verban, kesan kering

TFU : 2 jari bawah pusat

Kontraksi : kuat

P/V : (-)

BAK : (+)

BAB: (-)Flatus (+)Abdomen : Soepel, peristaltik (+) normal.L/O: tertutup verban, kesan kering

TFU : 3 jari bawah pusat

Kontraksi : kuat

P/V : (-)BAK : (+)

BAB: (-)

Flatus (+)Abdomen : Soepel, peristaltik (+) normal.L/O: tertutup verban, kesan kering

TFU : 3 jari pusat bawah

Kontraksi : kuat

P/V : (-)BAK : (+)

BAB: (+)

Flatus (+)

Hasil Labora-toriumSGOT : 20SGPT : 17AP : 312Total Bilirubin : 0,36Direct bilirubin : 0,12LDH : 615D-dimer : 570

Diagnosapost SC a/i PEB + Susp. PJT + NH2post SC a/i PEB + Susp. PJT + NH3post SC a/i PEB + Susp. PJT + NH4post SC a/i PEB + Susp. PJT + NH5

Terapi IVFD RL + oxytoxin 10-10-5-5 IU 20 gtt/i

Inj viccilin sx 1,5 gr / 8 jam Inj Ketorolac 1 amp/ 8 jam Amlodipin 1x10 mg Captopril 2x12,5 mg IVFD 20 gtt/i

Inj viccilin sx 1,5 gr / 8 jam Inj Ketorolac 1 amp/ 8 jam Amlodipin 1x10 mg

Captopril 2x12,5 mg IVFD 20 gtt/i

Inj viccilin sx 1,5 gr / 8 jam Inj Ketorolac 1 amp/ 8 jam Amlodipin 1x10 mg

Captopril 2x12,5 mg Amoxicillin 3x500 mg Asam mefenamat 3x500 mg

Amlodipin 1x10 mg

Captopril 2x12,5 mg

Rencana Mobilisasi bertahap

Aff infus dan kateter GV

PBJ

Analisa Kasus

TeoriKasus

Faktor resiko terjadinya pre-eklamsi antara lain primigravida/nulliparitas, riwayat pre-eklamsi sebelumnya, usia ibu yang ekstrim, riwayat pre-eklamsia pada keluarga, kehamilan kembar, hipertensi, penyakit ginjal kronis, sindroma antifosfolipid, penyakit kolagen vascular.Pada pasien ini, didapati faktor resiko yang mendukung terjadinya pre-eklamsia berupa kehamilan pertama/ primigravida.

Preeklamsi berat merupakan timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan edema setelah kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan.

1. Tekanan darah 160/110 mmHg atau lebih, dan Proteinuria 5 gr atau lebih per liter selama 24 jam atau dipstick +4.2. Oliguria yaitu jumlah urin kurang dari 500 cc per 24 jam.

3. Adanya gangguan serebral, gangguan visus, dan rasa nyeri diepigastrium.

4. Terdapat edema dan sinosis

Pemberian terapi hipertensi dengan batas hipertensi yang diterapi adalah diastolik 105-110 mmHg atau MAP 125 mmHg. Tujuan dari terapi adalah untuk mempertahankan diastolik 90-105 mmHg atau MAP 105-125 mmHg. Pencegahan kejang dengan pemberian MgSO4 dengan loading dose 4 gram diberikan secara bolus dan dilanjutkan dengan maintenance dose 1 gram per jam sampai 24 jam post patum.Pada pasien ini dijumpai tekanan darah tinggi pada kehamilan yaitu 180/110 mmHg, proteinuria +3, edema pretibial tidak dijumpai, pandangan kabur tidak dijumpai, nyeri ulu hati tidak dijumpai, mual dan muntah tidak dijumpai.

Pada pasien diberikan Nifedipine 4 x 10 mg dan apabila TD diatas 180/110, maka diberikan Nifedipin 10 mg / 30 menit dengan dosis maksimal 120 mg. Pemberian MgSO4 dimulai dengan pemberian loading dose 4 gram secara lambat dan maintenance dose 1 gram/jam sampai 24 jam post SC.

Penanganan konservatif :Bila kehamilan < 35 minggu tanpa disertai tanda-tanda impending eklampsia dan keadaan janin baik. Prinsip terapi serupa dengan yang aktif: hanya tidak dilakukan terminasi kehamilan. Pemberian MgSO4 2 mg IV dilanjutkan 2g/jam dalam drip infuse dekstrosa 5% 500ml / 6jam selama pengobatan terdapat peningkatan tekanan darah, terapi dianggap gagal dan lakukan terminasi kehamilan.

Penangan aktif (Terminasi):

Bila 35 minggu ada tanda-tanda impending eklampsia, kegagalan terapi konservatif, ada tanda gawat janin, atau pertumbuhan janin terhambat dan sindrom HELLP.

Bila dari hasil KTG fungsi dinamik janin plasenta baik (Reaktif cairan amnion cukup, gerak napas baik, tak ada deselerasi lambat, tak ada pertumbuhan janin terhambat, dan skor >5) rencana partus pervaginam. Bila kurang baik, sebaiknya dilahirkan secara secsio. Pada pasien dilakukan pengobatan konservatif dengan pemberian Nifedipine dan MgSO4. Pada pukul 01.00 WIB pasien menjalani seksio sesaria dan lahir bayi Laki-laki, BBL : 1900 gram, PB : 44 cm, A/S : 5/8, anus (+).

8