LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN

Nama: Ny. Fatimah

Umur: 64 tahun

Jenis Kelamin: Perempuan

Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga

Alamat: Ling.Padang

Agama : Islam

No. RM:

Tanggal masuk :

1. ANAMNESIS: Alloanamnesis

Keluhan Utama : Berak Hitam dan perut membesar

Anamnesis Terpimpin:

Berak hitam dialami sejak 1 tahun yang lalu dan memberat sejak 1 minggu. Tidak ada lendir.

Penurunan kesadaran dialami sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit.

Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati sejak 6 bulan lalu.

BAB : kadang berwarna hitam, lancar

BAK : biasa, kuning, kesan cukup

Pasien mengeluh sakit di kedua tungkai sejak 1 bulan dan tidak dapat menggerakkan sendiri.

Pasien juga merasakan sesak nafas tetapi tidak batuk. Tidak ada perdarahan gusi ataupun mimisan.

Seluruh badan tampak kuning dan kedua paha terasa nyeri hebat.

Udem pada tungkai bawah

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Riwayat Hipertensi (+)- Riwayat DM (-)

Riwayat hepatitis (-)

Riwayat Psikososial:

Riwayat Minum Alkohol (-)

Riwayat Merokok (-)

Riwayat Minum Kopi (+)

Riwayat Keluarga:

Riwayat keluarga yang menderita penyakit dengan keluhan yang sama (-)

1. STATUS PRESENT

Sakit Berat / Gizi Cukup / Sadar

BB = 36 kg

TB = 140 cm

IMT = kurang

LP= 98 cm

Tanda vital :

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Nadi: 86x/menit reguler, kuat angkat

Pernapasan: 22 x/menit, Tipe : Thoracoabdominal

Suhu: 36,8 oC (axilla)

1. PEMERIKSAAN FISIS

Kepala

Ekspresi : meringis

Simetris muka : simetris kiri = kanan

Deformitas : (-)

Rambut: beruban, alopesia (-)

Mata

Eksoptalmus/Enoptalmus : (-)

Gerakan : ke segala arah

Tekanan bola mata: dalam batas normal

Kelopak Mata: edema palpebra (-)

Konjungtiva: injection conjunctiva (-)

Sklera: ikterus (+)

Kornea: keruh

Pupil: bulat, isokor 2,5mm/2,5mm

Reflex cahaya +/+

Telinga

Pendengaran: kesan menurun

Tophi : (-)

Nyeri tekan di prosesus mastoideus: (-)

Hidung

Perdarahan: (-)

Sekret : (-)

Mulut

Bibir: pucat (-), kering (+)

Lidah : kotor (-) tremor (-) hiperemis (-)

Tonsil : T1 T1, hiperemis (-)

Faring: hiperemis (-)

Gigi geligi: caries (+)

Gusi : perdarahan gusi (-)

Leher

Kelenjar getah bening: tidak ada pembesaran

Kelenjar gondok: tidak ada pembesaran

DVS : R-2 cm H2O

Kaku kuduk : (-)

Tumor : (-)

Dada

Inspeksi:

Bentuk : normochest, simetris kiri = kanan

Pembuluh darah: tidak ada kelainan

Buah dada: simetris kiri = kanan

Sela iga: dalam batas normal

Paru

Palpasi:

Nyeri tekan : (-/-)

Massa tumor: (-/-)

Fremitus raba: vocal fremitus normal pada kedua

Lapangan paru

Perkusi:

Paru kiri : sonor

Paru kanan : sonor

Batas paru-hepar: ICS V-VI

Batas bawah paru belakang kanan: ICS IX belakang kanan

Batas bawah paru belakang kiri: ICS X belakang kiri

Auskultasi:

Bunyi pernapasan: Vesikuler

Bunyi tambahan: Rh -/- Wh -/-

Jantung

Inspeksi: ictus cordis tidak tampak

Palpasi: ictus cordis tidak teraba

Perkusi: dalam batas normal

batas atas jantung: ICS II sinistra

batas kanan jantung: ICS III-IV linea parasternalis dextra

batas kiri jantung: ICS V linea midclavicularis sinistra

Auskultasi: bunyi jantung I/II murni regular,

bunyi tambahan (-)

Perut

Inspeksi: datar, ikut gerak napas

Auskultasi: Peristaltik (+), kesan normal

Palpasi: NT (-) MT (-)

Hepar: tidak teraba

Lien : tidak teraba

Ginjal: tidak teraba

Perkusi: Timpani

Alat kelamin: Tidak diperiksa

Ekstremitas

Edema -/-

-/-

Nyeri tekan m.gastrocnemius (+)

1. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Jenis Pemerikaan

Hasil (04-04-2015)

Nilai Rujukan

WBC

10.2x103/uL

4 - 10 x 103/uL

HGB

9.8 g/dL

12 - 18 g/dL

HCT

30.2 %

37 48%

PLT

17 x 103/uL

150-400x103/uL

SGOT

117,5 U/L

37,9C )

Selama dirawat, keadaan pasien berangsur-angsur membaik. Hasil laboratorium mulai normal. Keluhan demam, mual dan nyeri ulu hati tidak ada. Pada hari ke 14 pasien diperbolehkan pulang.

Prognosis pada pasien ini secara ad vitam adalah bonam karena keadaan yang mengancam jiwa telah dapat teratasi dengan baik, dimana tidak terjadi dehidrasi dan perdarahan, kondisinya stabil. Untuk ad functionamnya adalah dubia karena sudah terjadi leptospirosis ikterik yang mempunyai komplikasi tapi masih dapat beraktivitas normal. Untuk ad sanationamnya ialah bonam karena penyakit tidak menimbulkan kecacatan.

2