LAPORAN KASUS“RETINOPATI DIABETIK”

Pembimbing : dr. Freddy W Arsyad,Sp,MDisusun oleh : Sanitya Dwiyuli (1310221008)RSPAD Gatot Soebroto Jakarta

IDENTITAS Nama : Ny. K Jenis Kelamin : Perempuan Usia : 73 tahun Alamat : Rawa Sari Pekerjaan : Pensiunan PNS Tgi. Pemeriksaan : 28 Oktober 2014

ANAMNESA Keluhan Utama :

Penglihatan pada mata kiri buram secara perlahan sejak 6 bulan yang lalu dan tidak disertai mata merah

Keluhan Tambahan :Mata kanan juga mengalami keluhan serupa namun tidak separah pada mata kiri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien mengeluhkan penglihatan mata kiri

semakin menurun selama 2 bulan terakhir ini.

Penglihatan buram/kabur timbul secara tiba – tiba dan semakin lama semakin menurun.

Pandangan kabur digambarkan seperti ada yang menghalangi pada bagian tengah mata.

Keluhan pasien tidak disertai dengan mata merah ataupun nyeri pada matanya.

Pasien mengaku tidak memiliki keluhan melihat seperti ada benda yang berterbangan yang mengikuti arah gerak mata.

Pasien juga mengatakan tidak merasa penglihatannya menjadi lebih silau jika terkena sinar/cahaya.

Pasien menyangkal mempunyai keluhan sering menbrak saat berjalan.

Pasien mengaku tidak memiliki keluhan melihat seperti ada kabut atau pelangi pada matanya.

Riwayat nyeri hebat pada mata yang disertai dengan mual – muntah, sakit kepala disangkal.

Pasien merupakan penderita diabetes melitus sejak berusia 40 tahun . Pasien menggunakan obat antidiabetes metformin sebagai pengobatan diabetes melitusnya. Dan juga pasien mengatakan gula darah terakhirnya 148 mg/dl .

Pasien juga mempunyai riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu dan terkontrol.

Pasien menyangkal mempunyai riwayat pemakaian obat tetes mata atau konsumsi obat dalam waktu lama.

Riwayat Operasi : Pasien mengatakan bahwa dia 3 minggu yang

lalu melakukan operasi katarak pada mata kanannya. Namun sampai saat ini penglihatan pasien masih buram.

± 2 tahun yang lalu pasien melakukan operasi pada mata kirinya. Namun sampai saat ini penglihatan masih buram.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaaan Umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis Tanda – Tanda Vital : TD : 135/90 mmHg N : 84x/m RR : 18 x/m S : Afebris Kepala : Normocephal, tidak terdapat

deformitas Telinga : Discharge (-)

Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (-), discharge (-)

Mulut : Sianosis (-), pucat (-) Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks

Jantung : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-) Paru : Suara napas dasar vesikuler (+), rhonki (-),

wheezing (-) Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan (-)

STATUS OFTALMOLOGIKUS Visus

Keterangan OD OSTajam Penglihatan

0,6 f 0,2 f

Koreksi - -

Addisi - -

Distansia pupil 60/58

Kacamata lama - -

Kedudukan Bola Mata

Keterangan

OD OS

Eksoftalmus Tidak ada Tidak ada

Endoftalmus Tidak ada Tidak ada

Deviasi Tidak ada Tidak ada

Gerakan bola mata

Baik ke segala arah

Baik ke segala arah

Supra Silia

Keterangan OD OS

Warna Hitam Hitam

Letak Simetris Simetris

Konjungtiva Palpebra Superior dan InferiorKeterangan OD OSEdema Tidak ada Tidak adaNyeri tekan Tidak ada Tidak adaEktropion Tidak ada Tidak adaEntropion Tidak ada Tidak adaBlefarospasme Tidak ada Tidak adaTrikiasis Tidak ada Tidak adaSikatriks Tidak ada Tidak adaFissura Palpebra 11 mm 11 mmHordeolum Tidak ada Tidak adaKalazion Tidak ada Tidak adaPtosis Tidak ada Tidak ada

Konjungtiva Tarsalis Superior dan Inferior

Keterangan

OD OS

Hiperemis Tidak ada Tidak adaFolikel Tidak ada Tidak adaPapil Tidak ada Tidak adaSikatriks Tidak ada Tidak adaAnemia Tidak ada Tidak adaKemosis Tidak ada Tidak ada

Konjungtiva Bulbi

Keterangan OD OSInjeksi konjungtiva Tidak ada Tidak adaInjeksi siliar Tidak ada Tidak adaPerdarahan subkonjungtiva

Tidak ada Tidak ada

Pterigium Tidak ada Tidak adaPinguekula Tidak ada Tidak adaNevus Pigmentosus

Tidak ada Tidak ada

Kista Dermoid Tidak ada Tidak ada

Sistem Lakrimalis

Sklera

Keterangan OD OSPunctum Lakrimal Terbuka TerbukaTes anel Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Keterangan

OD OS

Warna Putih PutihIkterik - -

Kornea

Keterangan

OD OS

Kejernihan Jernih JernihPermukaan Licin LicinUkuran 12 mm 12 mmSensibilitas Baik BaikInfiltrat Tidak ada Tidak adaUlkus Tidak ada Tidak adaPerforasi Tidak ada Tidak adaArkus Senilis Tidak ada Tidak adaEdema Tidak ada Tidak adaTes Placido Regular Regular

Bilik mata depan

Keterangan

OD OS

Kedalaman Dalam DalamKejernihan Jernih JernihHifema Tidak ada Tidak adaHipopion Tidak ada Tidak adaEfek Tyndall - -

Iris

Pupil

Keterangan

OD OS

Warna Coklat CoklatKripte Jelas JelasBentuk Bulat BulatSinekia Tidak ada Tidak adaKoloboma Tidak ada Tidak ada

Keterangan OD OSLetak Di Tengah Di TengahBentuk Bulat BulatUkuran 3 mm 3 mmRefleks cahaya langsung Positif Positif

Refleks cahaya tidak langsung

Positif Positif

Lensa

Badan Kaca

Keterangan OD OSKejernihan Jernih JernihLetak Di tengah Di tengahShadow tes Negatif Negatif

Keterangan OD OSKejernihan Sulit di nilai Sulit di nilai

Fundus Okuli

Keterangan OD OReflex fundus + +PapilBentuk Bulat BulatBatas Tegas TegasWarna Kuning

kemerahanKuning

kemerahanMakula luteaRefleks Tidak terlihat Tidak terlihatEdema Tidak terlhat Tidak terlihatRetinaPerdarahan + +CD Ratio 0,3 0,3Ratio AV 1:3 1:3Sikatriks Tidak ada Tidak ada

Palpasi

Kampus Visi

Keterangan

OD OS

Nyeri tekan Tidak ada Tidak adaMassa tumor Tidak ada Tidak adaTensi okuli (palpasi)

Normal /palpasi N+0

Non Contact Tonometri

16,2 13,2

Tonometri Schiotz (5,5 g) 5,0 17,3 5,5 15,9

Keterangan

OD OS

Tes Konfrontasi Sama dengan pemeriksa

Sama dengan pemeriksa

RESUME Pasien wanita , Ny. K, berusia 73 tahun

datang dengan keluhan Penglihatan pada mata kiri buram secara perlahan sejak 6 bulan terakhir tanpa disertai mata merah. Pandangan buram mulai memburuk sejak 2 bulan terakhir. Pasien juga mengatakan mata kanannya buram namun tidak seberat jika dibandingkan dengan mata kiri. Penglihatan buram digambarkan oleh pasien seperti ada yang menghalangi pada bagian tengah.

Penglihatan seperti ada benda yang berterbangan mengikuti arah gerak mata atau berasap atau berkabut maupun mata terasa silau jika terkena cahaya disangkal oleh pasien. Pasien juga menyangkal adanya nyeri, mata merah dan sakit pada mata

Pasien juga menyangkal adanya nyeri, mata merah dan sakit pada mata.

Pasien mempunyai riwayat diabetes melitus sejak berusia 40 tahun dengan DM terkontrol dan pasien juga mempunyai riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu dengan hipertensi terkontrol.

Riwayat operasi : 3 minggu yang lalu melakukan operasi katarak pada mata kanannya. Namun sampai saat ini penglihatan pasien masih buram. Dan ± 2 tahun yang lalu pasien dioperasi katarak pada mata kirinya, namun sampai saat ini penglihatan pasien masih buram.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan, : pada mata kanan (OD) visus 0,6 f ,

mata kiri (OS) 0,2 f. Tidak terdapat kekeruhan pada lensa. Dari pemeriksaan funduskopi didapatkan refleks fundus (+), bentuk papil bulat dengan batas tegas dan berwarna kuning kemerahan, CD ratio 0.3, AV ratio 1:3, Perdarahan (+), Eksudat(+). Pada pasien tidak didapatkan adanya penurunan luas lapang pandang

Diagnosis Kerja : Retinopati diabetes Non Proliferatif

ODS Pseudofakia ODS

Diagnosa Banding : Retinopati diabetes Proliferatif

PENATALAKSANAAN Edukasi kepada pasien tentang penyakit

retinopat diabetik Mengontrol gula darah dan tekanan darah

yang bertujuan untuk mengurangi progresifitas penyakit dengan menggunakan obat –oba tan dan dan perubahan gaya hidup serta disarankan juga agar pasien kontrol ke dokter bagian ilmu penyakit dalam.

Prognosis :Okuli Dekstra Okuli

Sinistra Ad Vitam : Dubia ad bonamDubia ad

bonam Ad Fungsitionam : Dubia ad malamDubia ad

malam Ad Sanationam : Dubia ad malamDubia ad

malam

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI RETINA

RETINOPATI DIABETIK DM merupakan penyakit kronik degeneratif

tersering dengan angka morbiditas dan mortilitas yang tinggi di dunia

Penyakit mata yang disebabkan karena DM ; Retinopati diabetik Katarak Glaukoma

Retinopati Diabetes merupakan salah satu komplikasi penyakit diabetes.

Komplikasi tersebut berupa kerusakan pada bagian retina mata yang akan berdampak langsung pada terganggunya penglihatan penderita dan apabila terlambat ditangani akan menyebabkan penderita mengalami kebutaan permanen.

Epidemiologi : 40% - 80 % pada pasien DM Timbul setelah 5 – 15 tahun mempunyai riwayat

DM Lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan

laki – laki Ditemukan pada 24 – 40% pasien DM <5 tahun

dan meningkat hingga 53– 84% setelah menderita DM selama 15 – 20 tahun

KEADAAN YANG MEMPERBERAT : Arteriosklerosis dan hipertensi arteri Hipoglikemia atau trauma Hiperlipoproteinemia dapat mempengaruhi

arteriosklerosis. Kehamilan pada penderita diabetes yuvenilis

yang tergantung pada insulin dapat menimbulkan perdarahan dan proliferasi.

FAKTOR RISIKO : Diabetes Ras Kondisi Medis Wanita hamil

Hiperglikemia memicu

terbentuknya reactive oxygen

intermediates (ROIs) dan advanced

flycation endproducts(AGEs)

ROIs dan AGEs merusak perisit dan endotel PD serta

merangsang pelepasan faktor vasoaktif seperti nitric oxide (NO), prostasiklin, IGF-

1,dan endotelin

PATOFISIOLOGI

Kerusakan

Hiperglikemia kronik

mengaktivasi jalur poliol

Meningkatkan glikosilasi

dan ekspresi aldose

reduktase

Akumulasi sorbitol

Glikosilasi dan akumulasi sorbitol

mengakibatkan kerusakan endotel PD dan disfungsi enzim

endotel

Hiperglikemia mengaktivasi

transduksi sinyal interselular protein

kinase C (PKC)

PKC mengaktivasi Vascular endothelial growth factor

( VEGF) dan faktor pertumbuhan lain

VEGF menstimulasi ekspresi intracellular adhesion molecule-1

(ICAM-1)

Memicu terbentuknya ikatan antara leukosit dan

endotel PD

Kerusakan sawar darah retina serta

trombosis dan oklusi kapiler retina

Ketiga jalur tersebut menimbulkan gangguan sirkulasi ,hipoksia dan inflamasi pada retina.

Hipoksia ekspresi faktor angiogenik yang berlebihan sehingga merangsang pembentukan PD baru.

PD baru ini memiliki kelemahan membran basalis, defisiensi taut kedap antarsel endotel dan kekurangan jumlah perisitnya.

Terjadi kebocoran protein plasma dan perdarahan di dalam retina dan vitreous.

MANIFESTASI KLINIS Gejala :

Floaters Penglihatan kabur Distorsi Hilangnya ketajaman visual progresif

Tanda : Microaneurisma Dot and blot perdarahan Hard eksudat Cotton wool spot / soft eksudat Edema retina Venous loop dan venous beading Neovaskular Edema makula

HARD EKSUDAT DAN HEMORRHAGE

COTTON WOOL SPOT DAN NEOVASKULARISASI

KLASIFIKASI

NON PROLIFERATIF RETINOPATI DIABETIK(NPDR) Merupakan kelainan patologi paling

dini pada retinopati diabetik. Retinopati diabetik adalah suatu

mikroangiopati progressif yang ditandai oleh kerusakan dan sumbatan – sumbatan pembuluh – pembuluh kecil.

Retinopati nonproliferative dapat berkembang melalui tiga tahap (ringan, sedang, dan berat)

Stadium pada retinopati diabetik non proliferatif :Mild: Ditandai dengan kehadiran minimal 1

microaneurysm.Moderat: Termasuk adanya perdarahan,

mikroaneurisma, dan hard eksudat.Berat (4-2-1): Ditandai dengan perdarahan

dan mikroaneurisma di 4 kuadran, dengan manik-manik vena dalam setidaknya 2 kuadran dan kelainan mikrovaskuler intraretinal dalam setidaknya 1 kuadran

PROLIFERATIF RETINOPATI DIABETIK (PDR) Retinopati diabetik proliferatif merupakan

komplikasi mata yang paling berat pada diabetes melitus

Retinopati diabetik proliferatif gejala awal ditandai oleh adanya pembuluh – pembuluh baru pada diskus optikus (NVD) atau dibagian retina manapun (NVE).

Neovaskularisasi: Hallmark of PDR Perdarahan Preretinal: Tampil sebagai

kantong darah dalam ruang potensial antara retina dan wajah posterior hyaloid; sebagai kolam darah dalam ruang ini, perdarahan mungkin muncul berbentuk perahu

Perdarahan ke dalam vitreous: Dapat muncul sebagai kabut difus atau sebagai gumpalan bekuan darah di dalam gel

Fibrovascular proliferasi jaringan: Biasanya terlihat terkait dengan kompleks neovascular.

Traksi ablasio retina: Biasanya muncul tented up, bergerak, dan cekung

edema makula

MAKULOPATI Makulopati diabetik bermanifestasi sebagai

penebalan atau edema retina setempat atau difus, yang terutama disebabkan karena kerusakan sawar darah retina pada tingkat endotel kapiler retina yang menyebabkan terjadinya kebocoran cairan dan konstituen plasma ke retina sekitarnya

DIAGNOSIS Metode diagnostik terkini yang disetujui oleh

American Academy of Ophthalmology (AAO) adalah fundus photography.

Pemeriksaan penunjang lainnya : Pemeriksaaan oftalmoskop direk dan indirek Foto fundus digital OCT Angiografi Fluoresein

Klasifikasi

Retinopati

Diabetik

Tanda Pada Pemeriksaan Mata

Derajat 1 Tidak terdapat retinopati

Derajat 2 Hanya terdapat mikroaneurisma

Derajat 3 Retinopati DM non-proliferatif derajat ringan - sedang

yang ditandai oleh mikroaneurisma dan satu atau lebih

tanda: • Venous loops - Soft eksudat

• Perdarahan - Venous Beading

• Hard exudate

-Intraretinal microvascular abnormalities (IRMA)

SISTEM KLASIFIKASI RETINOPATI DM BERDASARKAN ETDRS

Klasifikasi Retinopati

Diabetik

Tanda Pada Pemeriksaan

Mata

Derajat 4 Retinopati DM non-proliferatif

derajat sedang-berat yang

ditandai oleh:

• Perdarahan derajat sedang-

berat

• Mikroaneurisma

• IRMA

Derajat 5 Retinopati DM proliferatif yang

ditandai oleh neovaskularisasi

dan perdarahan vitreous.

KOMPLIKASI Perdarahan Vitreous Ablasio Retina Glaukoma Kebutaan

PENATALAKSANAAN Terapi anti-VEGF (Avastin, Lucentis, Eylea)

Terapi anti-VEGF melibatkan injeksi obat ke bagian belakang mata.

FDA telah menyetujui Lucentis untuk edema makula dan pilihan pengobatan tambahan termasuk Avastin dan Eylea.

Injeksi steroid intraokular untuk edema makula diabetes. membantu mengurangi jumlah kebocoran cairan

ke retina, sehingga terjadi perbaikan visual. Karena sifat kronis penyakit mata diabetes,

perawatan ini mungkin perlu diulang atau dikombinasikan dengan terapi laser untuk mendapatkan efek maksimum.

Terapi laser Laser difokuskan pada retina yang rusak untuk

menutup kebocoran pembuluh retina. Untuk pertumbuhan pembuluh darah abnormal

(neovaskularisasi), akan menghasilkan bekas luka laser yang kecil yang akan mengurangi pertumbuhan pembuluh darah abnormal dan membantu obligasi retina ke bagian belakang mata sehingga mencegah ablasi retina.

Operasi laser dapat sangat mengurangi kemungkinan gangguan penglihatan berat.

Vitrectomy Vitrectomy adalah operasi untuk mengeluarkan

jaringan parut dan cairan berawan dari dalam mata.

Vitrektomi dapat membersihkan vitreus dan mengatasi traksi vitreoretina

Vitrektomi dini diindikasikan untuk diabetes tipe I dengan perdarahan vitreus luas dan proliferasi aktif yang berat dan kapanpun penglihatan mata sebelahnya menjadi buruk

NPDR derajat ringan perlu dievaluasi setahun sekali.

NPDR derajat ringan-sedang tanpa edema makula yang nyata 4 – 6 bulan.

NPDR derajat berat dianjurkan untuk menjalani pemeriksaan rutin setiap 6-12 bulan

NPDR derajat ringan-sedang dengan edema makula signifikan : indikasi laser photocoagulation untuk mencegah perburukan.

Post laser photocoagulation, dievaluasi setiap 2-4 bulan untuk menjalani panretinal laser photocoagulation, terutama apabila kelainan berisiko tinggi untuk berkembang menjadi retinopati DM proliferatif.

Penderita harus dievaluasi setiap 3-4 bulan pasca tindakan. Panretinal laser photocoagulation harus segera dilakukan pada penderita retinopati DM proliferatif.

Untuk retinopati diabetik proliferatif biasanya diindikasikan pengobatan dengan fotokoagulasi pan-retina (PRP).

Apabila terjadi retinopati DM proliferatif disertai edema makula signifikan, maka kombinasi focal dan panretinal laser photocoagulation menjadi terapi pilihan

PrognosisPada mata yang mengalami edema makular dan iskemik yang bermakna akan memiliki prognosa yang buruk dengan atau tanpa terapi laser, dibandingkan mata denga edema dan perfusi yang relatif baik.

BAB IIIANALISA KASUS

Keluhan utama : Pandangan kabur pada mata kiri sejak 6 bulan

terrakhir tanpa disertai mata merah Kelompok Mata tenang visus turun perlahan.

Kelompok mata tenang visus turun perlahan : Kelainan refraksi Katarak Glaukoma Penyakit kelainan retina dan makula (ex: retinopati

diabetik)

Dari anamnesa keluhan : Keluhan penglihatan seperti ada benda yang

berterbangan mengikuti arah gerak mata disangkal Kelainan refraksi (-)

Penglihatan berasap atau berkabutmaupun mata terasa silau jika terkena cahaya disangkal Katarak (-)

Keluhan seperti pasien sering menabrak ketika berjalan juga disangkal Glaukoma (-)

Riwayat diabetes melitus sejak berusia 40 tahun salah satu faktor risiko retinopati diabetik

Passien juga mempunyai riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu dengan hipertensi terkontrol..

Riwayat operasi : Pseudofakia ODS 3 minggu yang lalu melakukan operasi katarak

pada mata kanannya Dan ± 2 tahun yang lalu pasien dioperasi katarak

pada mata kirinya, namun penglihatan sampai saat ini masih buram

PEMERIKSAAN FISIK Pada pemeriksaan fisik ditemukan, pada

mata kanan (OD) visus 0,6 f, mata kiri (OS) 0,2 f.

Dari pemeriksaan funduskopi didapatkan refleks fundus (+), bentuk papil bulat dengan batas tegas dan berwarna kuning kemerahan, C/D ratio 0.3, A/V ratio 1:3, Perdarahan (+), Eksudat(+).

Assesment :Retinopati Diabetikum Non Proliferatif (NPDR) ODSPseudofakia ODS

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Penunjang :

Pemeriksaan Foto Fundus digital Pemeriksaan Angiografi fluoresein Pemeriksaan Optical Coherence Tomography Pemeriksaan Ocular Ultrasonography Pemeriksaan Laboratorium Darah :

Pemeriksaan Gula Darah Pemeriksaan EKG dan konsultasi ke departemen

Jantung

PENATALAKSANAAN Edukasi ke pasien tentang penyakit

retinopati diabetik baik faktor risiko dan pencegahan serta pengobatan.

Meminta pasien untuk mengontrol gula darah dan tekanan darah yang bertujuan untuk mengurangi progresifitas penyakit dengan menggunakan obat – obatan dan faktor lifestyle dan disarankan agar pasien juga kontrol ke dokter bagian ilmu penyakit dalam

TERIMAKASIH