LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN

2012

Dokter Muda : Rezki Permata Sari

Nomor Status : 05 06 05

Tahun : 2012

Masuk RSJ tanggal : 16 Januari 2012

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal Lahir/ Umur : 7 Agustus 1982 / 29 thn

Tempat Lahir : Rohul

Status Perkawinan : Belum Menikah

Agama : Islam

Warga Negara : Indonesia

Suku : Melayu

Pekerjaan : Jual beli karet

Alamat : Pasir Pangaraian

STATUS INTERNUS

Keadaan Umum : Baik

Bentuk Badan : Atletikus

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 82 x/menit

Suhu tubuh : afebris

Sistem kardiovaskular : Dalam batas normal

Sistem respiratorik : Dalam batas normal

1

Sistem gastrointestinal : Dalam batas normal

Sistem genitourinarius : Dalam batas normal

Sistem muskuloskletal : Dalam batas normal

STATUS NEUROLOGIS

I. Urat syaraf kepala (panca indra) : tidak ditemukan kelainan

Gejala rangsangan selaput otak : tidak ditemukan kelainan

Gejala tekanan intracranial : tidak ditemukan kelainan

Mata

Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dll): tidak ditemukan kelainan

Persepsi (diplopia, virus, dll) : tidak ditemukan kelainan

Pupil; bentuk : isokor, bulat, Ø 3 mm

Reaksi cahaya : +/+

Reaksi konvergensi : +/+

Reaksi kornea : +/+

Pemeriksaan oftalmoskopik : tidak dilakukan

II. Motorik

Tonus : baik

Turgor : baik

Kekuatan : 5 5

5 5

Koordinasi : Baik

Refleks fisiologis : +/+

III. Sensibilitas : tidak ditemukan kelainan

IV. Susunan syaraf vegetatif : tidak ditemukan kelainan

V. Fungsi-fungsi luhur : tidak ditemukan kelainan

VI. Kelainan khusus

Kaku : Tidak ada

Tremor : Tidak ada

Tortikolis : Tidak ada

2

ALLO DAN AUTOANAMNESIS

(Allo-anamnesis diperoleh dari : Abang Kandung pasien)

Keluhan Utama

Hidup tidak tenang dan gelisah sejak 2 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien merasa hidup nya mulai tidak

tenang dan gelisah seperti ada yang mengejar-ngejar untuk melunasi hutang

kepadanya padahal pasien telah melunasi semua hutang piutangnya 3 minggu yang

lalu. Sebelumnya pasien tidak pernah merasakan ketakutan-ketakutan seperti ini.

Teror-teror selalu datang dalam pikirannya dan pasien merasa pikirannya kosong

sehingga sulit untuk berkonsentrasi dalam mengerjakan setiap pekerjaan,

pekerjaannya tidak ada yang beres jika perasaan ini datang. Pasien selalu pergi dari

rumah dan keluyuran dengan menggunakan motor untuk menghilangkan perasaan

ketakutan ini. Pasien juga sering menyendiri dan termenung. Pasien mengaku pernah

mendengarkan suara-suara yang selalu datang menggangu nya, namun pasien tidak

mengetahui dengan jelas apa yang dikatakan suara-suara tersebut. Pasien mengalami

gangguan tidur, tidur sebentar dan mudah untuk terbangun kembali, namun makan

masih seperti biasa. Pernah ada terbersit keinginan untuk bunuh diri namun tidak

pernah dilakukan pasien. Mengamuk tidak ada, membanting-banting barang tidak

ada, bicara-bicara sendiri tidak ada, tertawa-tawa sendiri tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya

Riwayat kejang, trauma kepala dan demam sampai tidak sadarkan diri tidak ada

Riwayat mengkonsumsi alkohol (-)

Riwayat memakai narkoba (-)

3

Riwayat Kehidupan Pribadi

Prenatal dan natal : merupakan anak yang diinginkan untuk dilahirkan, tidak ada

masalah dengan kandungan ibu selama mengandung pasien,

Ibu tidak pernah mengkonsumsi alkohol selama hamil. Pasien

lahir normal, cukup bulan dan di bantu oleh bidan.

Masa Kanak-kanak : Pasien merupakan anak yang periang, banyak teman bermain

Masa Remaja : Pasien anak yang pendiam dan tertutup, jika memiliki

masalah tidak mau berbagi dengan keluarga. Teman pasien

lumayan banyak. Pasien tamatan SMK, prestasi selama

sekolah rata-rata.

Masa Dewasa : Pasien bekerja sebagai pedagang, jual beli karet sejak 5 tahun

yang lalu. Kadang untung dan terkadang rugi. Pasien pernah

memiliki hutang dengan salah satu PT disana, 80 juta yang di

gunakan untuk membeli karet, namun nasib pasien kurang

beruntung pasien mengalami kerugian sehingga sulit untuk

melunasi hutang tersebut. Pasien tidak memberi tahu kepada

keluarga nya jika dia berhutang, keluarga nya tahu ketika

polisi datang kerumah 3 minggu yang lalu untuk meminta

pasien untuk melunasi hutang-hutangnya.

Pasien belum menikah dan belum memiliki pacar.

Pasien jarang menjalankan sholat 5 waktu.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien merupakan anak ke 4 dari 4 bersaudara

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama

Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami gangguan jiwa

4

Autoanamnesis

DM : Selamat pagi pak, perkenalkan saya dokter muda disini, nama saya rezki.

Nama bapak siapa ?

P : Aripin

DM : Umur pak aripin berapa ?

P : 29 tahun

DM : Bapak datang kesini dengan siapa ?

P : dengan abang saya (sambil melirik abangnya)

DM : bapak tahu sekarang berada dimana?

P : Rumah sakit jiwa tampan

DM : Kenapa bapak datang kesini, keluhannya apa Pak ?

P : Hidup saya ga tenang, pikiran saya kosong

DM : sejak kapan bapak merasakan hal seperti itu?

P : baru 2 minggu ini lah

DM : maksud bapak dengan pikiran kosong itu bagaimana ?

P : hmm.. (sambil berpikir…) susah untuk berkonsentrasi jika bekerja, pikiran

tu melayang-layang.jadinya pekerjaan itu ga ada yang beres.

DM : Memang nya apa yang bapak pikirkan sekarang ini?

P : Tidak ada, cuman saya merasa dikejar-kejar.

DM : dikejar-kejar? Maksud bapak dikejar-kejar sama siapa ?

P : serasa dikejar-kejar untuk bayar hutang.

DM : Memangnya bapak sedang banyak hutang sekarang ini.

P :Udah ga ada lagi, tapi kemaren ini saya pernah berhutang sama PT disana

5

Ps

dan 3 minggu yang lalu sudah dilunasi semua hutangnya, namun saya selalu

merasa dikejar-kejar hutang terus, jadinya hidup saya ndak tenang, gelisah

terus.

DM : Bapak ada dengar suara-suara yang mengganggu bapak ga?

P : Ada, tapi ndak jelas juga apa yang di bilangnya.

DM : Ada lihat bayangan-bayangan orang gitu ga pak ?

P : ga ada.

DM : Bapak tau sekarang hari apa dan tanggal berapa ?

P : hari senin, tanggal 16 januari

DM : Bapak bisa baca tulisan ini ?

P : “panduan praktis”

DM : coba bapak tulis lagi disini

P : (pasien dapat menuliskannya dengan benar)

DM : Pak coba bapak gambar koin ini

P : (pasien bisa menggambarkannya dengan benar)

DM : Bapak tau ga beda antara apel sama anggur?

P :Apel warnanya merah, Anggur warnanya kehitaman gitu, eh ..Apel lebih

besar sedangkan Anggur kecil.

DM : Pak gimana caranya bapak mengatasi klo tiba-tiba perasaan dikejar-kejar

hutang itu muncul?

P : Saya pergi keluar pakai motor keluyuran entah kemana, biar perasaan itu

hilang.

DM : memangnya hilang pak setelah bapak pergi keluyuran?

P : ga juga, tetap saja dia ada.

DM :Baiklah pak, terimakasih atas info nya.

6

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

1. Deskripsi Umum

Penampilan : Pakaian rapi dan bersih, sesuai usia, jenis

kelamin

Perilaku dan aktivitas psikomotor: Tenang

Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

2. Keadaan Spesifik

Mood : hypotim

Afek : Tumpul

Keserasian : serasi

Empati : dapatdiraba rasakan

3. Pembicaraan : Bicara lancar, sedikit, jawaban sesuai dengan

Pertanyaan yang diberikan.

4. Gangguan Persepsi : halusinasi dengar (+)

5. Pikiran

Proses pikir : tidak logis

Bentuk pikir : Koheren

Isi pikiran : Waham (+) dikejar-kejar hutang

6. Kesadaran dan Kognisi

Taraf kesadaran dan kesigapan : Komposmentis, kurang sigap

Orientasi : Baik

Daya ingat : Baik

Konsentrasi dan perhatian : Baik

Kemampuan membaca menulis : Baik

Kemampuan visuospatial : Baik

Pikiran abstrak : Baik

Kemampuan informasi dan intelegensi : Baik

7. Pengendalian Impuls : Terganggu

8. Daya nilai dan Tilikan : derajat 4

9. Taraf dapat di percaya : Dapat dipercaya

7

DIAGNOSIS AKHIR

Aksis I : F23.1

(Gangguan psikotik polimorfik akut dengan gejala skizofrenia)

Aksis II : Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental

Aksis III : Tidak ada gangguan medik

Aksis IV : masalah berkaitan dengan hukum

Aksis V : GAF 41-50

DIAGNOSIS BANDING

F23.0 (Gangguan psikotik polimorfik akut tanpa gejala skizofrenia)

ANJURAN TERAPI

Psikoterapi : terapi kognitif

Psiko farmaka : Chlorpromazin (100 mg) 2x1

Risperidon (1 mg) 1x1

Trihexilpenidil (2 mg) 2x1

PROGNOSIS

Dubia ad bonam

8