LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

Umur : 44 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

MRS : 23 April 2013

Jaminan : Askes

RM : 010476

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Benjolan pada anus

Anamnesa Terpimpin :

Dialami sejak ± 10 tahun yang lalu yang benjolan awalnya kecil yang semakin

lama semakin membesar. Benjolan terasa sakit dan tidak nyaman saat jalan maupun duduk.

Pasien juga mengeluh ketika BAB terasa nyeri disekitar anus, kadang keluar darah merah

segar menetes di akhir BAB, tidak bercampur dengan feses dan tidak berlendir. Pasien

merasakan adanya benjolan yang keluar dari dalam anus, keluhan ini dirasakan sejak

kurang lebih 5 tahun. Mula–mula keluar benjolan kecil dan semakin lama semakin

bertambah besar dari dalam dubur dan masih bisa keluar masuk dengan sendirinya. Sejak

kurang lebih 1 bulan ini, setiap buang air besar disertai dengan rasa nyeri dan darah segar

menetes di akhir BAB disertai dengan keluarnya benjolan dari anusnya yang tidak dapat

masuk dengan sendirinya. Pasien seringkali dalam seminggu buang air besarnya tidak

teratur dan bila buang air besar harus berlama-lama jongkok di kakus dan harus mengejan

karena BAB nya keras. Tidak ada demam, tidak ada mual, tidak ada muntah, tidak ada

nyeri perut, tidak ada nyeri ulu hati, tidak mengeluh nafsu makan menurun dan tidak ada

penurunan berat badan.

BAK : Kesan lancar¸ warna kuning

RPS : - Riwayat perubahan pada defekasi (-)

- Riwayat BAB seperti kotoran kambing (-)

1

III. PEMERIKSAAN FISIS

Keadaan umum : tampak sakit sedang/ Gizi cukup/ Sadar GCS E4M6V5

Status vitalis : TD :120/80 mmHg.

N : 84 x/menit.

P : 20 x/menit.

S : 36,5oC (axilla)

Jantung :

- Inspeksi : Iktus kordis tak tampak 

- Palpasi : Iktus kordis tak teraba

- Perkusi : batas kiri jantung di ICS V Linea Mid clavicula kiri, pembesaran

jantung (-)

- Auskultasi : SI-SII murni, regular

- Bunyi tambahan (-)

Paru :

- Inspeksi : Pergerakkan simetris kanan dan kiri

- Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri

- Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru

- Auskultasi : Suara napas vesikuler + / +, Suara tambahan : Rh - / -, Wh -/-

Anal : Inspeksi : Tampak benjolan arah jam 7 dan jam 9. Ulkus (-), hiperemis (-),

darah(-)

Palpasi : Teraba benjolan konsistensi lunak, batas tegas, permukaan rata

Rectal Touche :

Spinchter ani mencekik

Teraba massa yang menonjol keluar anus pada arah jam 5, 7, 9. Nyeri tekan (+),

konsistensi lunak, permukaan rata

Ampulla isi feses

Handschoen : darah (+),lendir (-), feses (+)

2

IV. RESUME

Perempuan 44 tahun masuk dengan keluhan benjolan pada anus yang dialami sejak ±

10 tahun yang lalu, benjolan awalnya kecil yang semakin lama semakin membesar.

Benjolan terasa sakit dan tidak nyaman saat jalan maupun duduk. Nyeri disekitar anus,

kadang keluar darah merah segar menetes di akhir BAB, tidak bercampur dengan feses dan

tidak berlendir. Adanya benjolan yang keluar dari dalam anus, yang dirasakan ± 5 tahun

dan masih bisa keluar masuk dengan sendirinya. Sejak kurang lebih 1 bulan terakhir, setiap

buang air besar disertai dengan rasa nyeri dan darah segar menetes di akhir BAB disertai

dengan keluarnya benjolan dari anusnya yang tidak dapat masuk dengan sendirinya. Tidak

ada riwayat febris, nausea dan vomit, nyeri abdomen, anoreksia dan penurunan berat

badan.

Tidak ada riwayat perubahan pada pola defekasi, tidak ada riwayat BAB seperti

kotoran kambing.

Dari pemeriksaan fisis pada anal ditemukan dari Inspeksi : Tampak benjolan arah

jam 7 dan jam 9. Ulkus (-), hiperemis (-), darah (-), Palpasi: Teraba benjolan konsistensi

lunak, batas tegas, permukaan rata. Dari pemeriksaan Rectal Touche didapatkan:

Spinchter ani mencekik

Teraba massa yang menonjol keluar anus pada arah jam 5, 7, 9. Nyeri tekan (+),

konsistensi lunak, permukaan rata

Ampulla isi feses

Handschoen : darah (+),lendir (-), feses (+)

V. DISKUSI

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisis yang dipaparkan pada resume diatas, maka

untuk benjolan yang ada didalam anus dan luar anus pada pasien ini dapat dipikirkan dua

kemungkinanan, yaitu :

1. Hemoroid eksterna + hemoroid interna grade III

2. Prolaps rekti

3. Ca kolorektal

3

Kemungkinan Ca kolorektal kurang mendukung karena Ca kolorektal gejala

umum yang dapat ditemukan adalah perdarahan rektum,  darah di feses dan dapat disertai

feses berlendir,  perubahan pola defekasi, pasca defekasi perasaan tidak puas atau rasa

penuh, nyeri perut, anoreksia dan berat badan menurun dan pada pemeriksaan fisis dapat

ditemukan massa di abdomen, apabila ada gejala-gejala obstruksi dari inspeksi dapat

ditemukan dinding abdomen distensi, darm countour, darm steifung. Dari palpasi

ditemukan massa abdomen, dan hipertympani pada perkusi abdomen, auskultasi usus bisa

ditemukan peningkatan peristaltik yang kemudian diikuti dengan barborigmi, metalic

sound dan penurunan serta menghilangnya peristaltik bisa juga ditemukan nyeri tekan

pada seluruh dinding abdomen apabila terjadi perforasi usus. Penemuan tumor pada

colok dubur, penemuan tumor rektosigmoid.

Pemeriksaan Digital Rectal Examination (DRE) bisa ditemukan massa maligna

(massa berbenjol-benjol dengan striktura) direktum dan rektosigmoid teraba keras kenyal

dan lendir darah pada sarung tangan. Kolonoskopi merupakan cara pemeriksaan mukosa

kolon yang sangat akurat dan dapat sekaligus melakukan biopsi pada lesi yang

mencurigakan. Pada kolonoskopi memberikan gambaran keseluruhan colon yang dapat

mengidentifikasi dari lesi yang proximal dan lesi distal sehingga diagnosa ca kolorektal

dapat disingkirkan. Namun pada pasien ini tidak mendukung ditemukan adanya tanda dan

gejala tersebut meskipun adanya perdarahan pada feses namun pada pasien ini darah

menetes diakhir buang air besar dan tidak bercampur dengan feses.

Kemungkinan prolaps rekti kurang mendukung karena pada prolaps rekti mukosa

rektum keluar saat defekasi dan masuk kembali tanpa menimbulkan nyeri, kadang

diperlukan dorongan tangan. Pada sebagian pasien, mukosa yang prolaps tersebut tidak

dapat kembali walau didorong. Hal ini akan menimbulkan udem, nyeri, dan seringkali

berdarah. Pada prolaps rekti juga didapatkan lipatan mukosa tampak konsentrik, teraba

dua dinding pada palpasi, anus dalam posisi normal, teraba sulkus (antara anus dan

bagian yang prolaps), pada pemeriksaan fisis didapatkan penonjolan rektum dgn lipatan

mukosa konsentrik, massa dapat direposisi, inkarserasi atau strangulasi, ulkus mukosa

dengan perdarahan, tampak posisi anus normal (tidak eversi) Rectal Touche : pinggir

anus beralur, tonus sfingter lemah, jari dapat masuk dan kemudian terhenti. Pada pasien

4

ini tidak mendukung diagnosa prolaps rekti walaupun terdapat benjolan yang keluar

namun pada prolaps rekti seluruh dinding akan prolaps sedangkan pada hemoroid hanya

mukosa saja yang prolaps maka dari tanda dan gejala yang lain tidak mendukung

diagnosis ini.

Diagnosa yang paling memungkinkan pada pasien ini adalah hemoroid

ekterna+interna grade III dengan alasan :

1. Adanya benjolan pada anus yang terasa nyeri dan tidak nyaman.

2. Adanya darah segar yang menetes pada akhir BAB, darah tidak bercampur dengan

feses dan tidak berlendir.

3. Adanya benjolan yang keluar dari anusnya setiap buang air besar yang tidak dapat

masuk dengan sendirinya.

4. Tidak ada riwayat perubahan pada pola defekasi, tidak ada riwayat BAB seperti

kotoran kambing.

Dari pemeriksaan fisis pada anal ditemukan dari Inspeksi : Tampak benjolan arah

jam 7 dan jam 9. Ulkus (-), hiperemis (-), darah (-), Palpasi: Teraba benjolan konsistensi

lunak, batas tegas, permukaan rata.

Dari pemeriksaan Rectal Touche didapatkan:

Spinchter ani mencekik

Teraba massa yang menonjol keluar anus pada arah jam 5, 7, 9. Nyeri tekan (+),

konsistensi lunak, permukaan rata

Ampulla isi feses

Handschoen : darah (+),lendir (-), feses (+)

Hemoroid dapat dklasifikasikan atas hemoroid eksterna dan interna. Hemoroid

interna dibagi berdasarkan gambaran klinis atas :

1. Derajat 1 : Bila terjadi pembesaran hemoroid yang tidak prolaps keluar kanal anus.

Hanya dapat dilihat dengan anorektoskop.

2. Derajat 2 : Pembesaran hemoroid yang prolaps dan menghilang atau masuk sendiri

ke dalam anus secara spontan.

3. Derajat 3 : Pembesaran hemoroid yang prolaps dapat masuk lagi ke dalam anus

dengan bantuan dorongan jari.

5

4. Derajat 4 : Prolaps hemoroid yang permanen. Rentan dan cenderung untuk

mengalami thrombosis dan infark.

Diagnosis hemoroid ditegakkan berdasarkan anamnesis keluhan klinis dari

hemoroid berdasarkan klasifikasi hemoroid (derajat 1 sampai dengan derajat 4) dan

pemeriksaan anoskopi/kolonoskopi juga dibutuhkan.

Penilaian dengan anoskop diperlukan untuk melihat hemoroid interna yang tidak

menonjol keluar. Hemoroid interna terlihat sebagai struktur vaskuler yang menonjol ke

dalam lumen. Apabila penderita diminta mengedan sedikit maka ukuran hemoroid akan

membesar dan penonjolan atau prolaps akan lebih nyata.

Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan bahwa keluhan bukan

disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan karena hemoroid merupakan

keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai. Apabila terdapat tumor dan jika tumor

terletak di bawah, bisa terlihat langsung. Karsinoma kolon dibagian proksimal sering

berhubungan dengan adanya polip pada daerah rektosigmoid.

Penatalaksanaan hemoroid terdiri dari penatalaksanaan medis dan

penatalaksanaan bedah. Penatalaksanaan medis terdiri dari nonfarmakologis,

farmakologis, tindakan minimal invasive.

Untuk penanganan awal hemoroid yaitu berupa perbaikan pola hidup, perbaikan

pola makan dan minum, perbaiki pola/cara defekasi, jangan mengedan terlalu lama,

mengkonsumsi makanan yang berserat tinggi, membiasakan selalu defekasi, jangan

ditunda dan minum kurang lebih 8 gelas/hari.

Pada pasien dengan hemoroid eksterna keluhan dapat dikurangi dengan rendam

duduk menggunakan larutan hangat, salep yang mengandung analgesik untuk

mengurangi nyeri atau gesekan pada waktu berjalan, dan sedasi. Istirahat di tempat tidur

dapat membantu mempercepat berkurangnya pembengkakan. Jika keluhan belum teratasi,

dapat dilakukan eksisi dengan lokal anestesi. Kemudian dilanjutkan dengan pengobatan

non operatif. Eksisi dianjurkan karena trombosis biasanya meliputi satu pleksus

pembuluh darah.

Pada hemoroid interna selain tindakan konservatif dapat juga dilakukan

skleroterapi untuk grade I dan II, Ligasi dengan Rubber band (Grade II dan III),

Cryosurgery (Grade II dan III) dan dapat dilakukan tindakan pembedahan

6

hemorrhoidectomy pada Grade III – IV. Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini

yaitu bedah konvensional (menggunakan pisau dan gunting), bedah laser (sinar laser

sebagai alat pemotong) dan bedah stapler (menggunakan alat dengan prinsip kerja

stapler).

Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat dibuat menjadi

asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih dahulu pada semua

kasus. Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah terapi

penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar

dapat mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid. Dengan demikian prognosis pada

pasien ini pasca operasi adalah bonam.

VI. DIAGNOSIS

Hemorrhoid ekterna + interna grade III

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN

Dalam rangka diagnosa :

Anoskopi

Proktosigmoidoskopi

VIII. PENANGANAN

Hemoroidektomi

IX. PROGNOSIS

Bonam

7