Laporan Kasus

Asuhan Keperawatan Pada Klien Ny. K Dengan Diagnosa Medis Gastritis

Tanggal MRS : 20 Januari 2015

Tanggal pengkajian : 20 Januari 2015

Jam pengkajian : 10.01 wib

Hari rawat : Selasa

Jam masuk :

No. RM : 31020519

Diagnosa masuk : Gastritis akut

I. Pengkajian

1. Identitas

Nama pasien : Ny. K

Umur : 49 tahun

Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Jl. Raya jati 3D

2. Keluhan utama

Klien mengatakan nyeri di uluh hati.

3. Riwayat penyakit sekarang

Klien datang diantar keluarga ke RS, klien mengeluh nyeri uluh hati, mual, serta

kembung. Klien tampak lemas dan terus bersendawa. Skala nyeri ±6, seperti ditusuk- tusuk

di uluh hati, nyerinya hilang- muncul.

Klien merasakan gejala ini mulai 3 hari sebelum masuk rumah sakit, berat badan awal

ditimbang 52 kg. tanda- tanda vital yang diobservasi awal TD: 120/90, N: 80, S: 38, RR: 20.

4. Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan tidak pernah dirawat sebelumnya, tidak mempunyai riwayat penyakit

menular, tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat- obatan, makanan, dan lain- lain.

5. Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit

Diabetes mellitus (-), hipertensi (-).

6. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan

Klien mengatakan tidak mengkonsumsi minuman beralkohol, tidak merokok, dan tidak

ada ketergantungan obat- obatan.

II. Observasi dan Pemeriksaan Fisik

1. Tanda- tanda vital

Kesadaran: composmentis

TD: 110/90 mmHg, N: 84 x/menit, S:36°C, RR: 22 x/menit

2. System pernafasan

RR: 22 x/menit

Keluhan: batuk (+), adanya secret (-), sesak (+), nyeri waktu nafas (+)

Tidak ada penggunaan alat bantu nafas

Irama nafas teratur, suara nafas vasikuler

3. System kardiovaskuler

TD: 120/90 mmHg

N: 80 x/menit, nadi karotis teraba (+), nadi perifer lemah (-), perdarahan (-)

Heart Rate(HR): 80 x/menit

Nyeri dada (-)

Irama jantung regular (+), suara jantung normal S1/S2 tunggal (+)

CRT (capillary refill time): < 3 detik, akral pucat.

4. Pemeriksaan saraf cranial

Pupil: isokor

Sclera: anikterus

Konjungtiva: anemis

Istirahat/ tidur: 12 jam/ hari

5. Kemampuan berkemih: spontan (+), produksi urine 2500 ml/ jam, nyeri tekan (-)

Intake cairan oral: 200 cc/ hari

Intake cairan parenteral: 500 cc/ hari (RL 1 kolf)

6. System pencernaan

TB: 115 cm, BB: 53 kg, nyeri tekan (+), luka operasi (-)

Peristaltic: 5 x/menit, BAB (-), nafsu makan menurun 3 sendok makan, porsi

makan tidak habis.

7. System muskuluskeletal

Pergerakan sendi bebas (+)

Kekuatan otot 5 5

4 4

Kelainan ekstremitas (-), kelainan tulang belakang (-), turgor baik (+).

8. System integumen

Penilaian rasio dekubitus:

Aspek yang

dinilai 1 2 3 4

Nilai

Persepsi

sensori

Terbatasnya

sepenuhnya

Sangat

terbatas

Keterbatasan

ringan

Tidak ada

gangguan

4

Kelembaban Terus-

menerus

basah

Sangat lembab Kadang-

kadang basah

Jarang basah 4

Aktivitas Bedfast Chairfast Kadang-

kadang jalan

Lebih sering

jalan

3

Mobilisasi Immobile

sepenuhnya

Sangat

terbatas

Keterbatasan

ringan

Tidak ada

keterbatasan

3

Nutrisi Sangat

buruk

Kemungkinan

tidak adekuat

Adekuat Sangat baik 2

Gesekan &

pergerakan

Bermasalah Potensial

bermasalah

Tidak

menimbulkan

masalah

3

Total 19

NOTE: pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien berisiko

mengalami dekubitus (pressure ulcers). (15 or 16 = low risk 13 or 14 moderate risk

12 or less = high risk)

9. Pengkajian psikososial

Klien gelisah terhadap penyakitnya.

Reaksi klien saat interaksi kooperatif.

10. Personal hygiene & kebiasaan

Kebersihan diri: cukup (dibantu keluarga)

Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan: mandi dibantu sebagian, ganti

pakaian dibantu sebagian, keramas dibantu sebagian, sikat gigi dibantu sebagian,

memotong kuku mandiri, berhias mandiri, makan dibantu sebagian.

11. Pengkajian spiritual

Kebiasaan beribadah:

Sebelum sakit : sering

Selama sakit : kadang- kadang

12. Pemeriksaan penunjang

Laboratorium Klinik

Rumah Sakit Islam Siti Hajar

Jl. Raden Patah no.7 Sidoarjo telp. (031)8921233 (hunting)

Nama pasien : Ny. K

Dokter : dr. Atik

Tanggal pemeriksaan : 20 Januari 2015 (11.00)

No. RM : 31020515

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 49 tahun

Pemeriksaan Hasil Normal

Darah lengkap:

Haemoglobin 12.0 L: 13,5 – 18,0 / P: 11,5 – 16,5 gd

Leukosit 10.000 4.000 – 11.000 / cmm

LED diftcorw - L 0 – 15 / P: 0 – 20 mm/d

Eosinofit - 0 – 3 %

Basofil - 0 – 1 %

Stab - 6 – 10 %

Segmen 70 50 – 80

Limfosit 20 20 – 24

Monosit 9 4 -8

Hematokrit 40 L: 40 – 54 / P: 35 – 47

Trombosit 355 150.000 – 450.000

GDA 137 ≤140 mg/d

III. Analisa Data

Tanggal Data Etiologi Masalah

20 Januari 2015

10.30 wib

DO : klien tampak nyeri

meringis, klien tirah

baring, bibir tampak

kering, dan bersendawa,

TD: 120/80 mmHg, S:

38°C, N: 80 x/menit, RR:

20 x/menit.

DS : klien mengeluh

nyeri uluh hati, nyeri

ditusuk- tusuk dan skala

nyeri kira- kira ±6

(sedang).

Gastritis

Pe asam lambung

Asam lambung

berdifusi dengan

mukosa

Nyeri uluh hati

Nyeri akut

berhubungan dengan

infuse mukosa

lambung

21 Januari 2015

10.30 wib

DO : klien tampak lemas,

klien tirah baring, RL 20

tpm, peroral 150 ml,

bising usus 33 x/menit.

DS : klien mengatakan

diare kurang lebih 5x

sehari, berlendir, dan

masih mengeluh nyeri

uluh hati.

Gastritis

Peradangan pada

mukosa lambung

Pe peristaltic usus

Diare

Gangguan

keseimbangan cairan

berhubungan dengan

output yang

berlebihan

22 Januari 2015

IV.