Laporan Kasus PerseoranganPembimbing dr. Endang Herlianti Darmani, SpKK

STATUS PASIENBAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAUPEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Indra Fakhreza NIM: 1408465673

NAMA PASIEN : Tn. J PENDIDIKAN : SMAUMUR/TGL LAHIR : 25 tahun AGAMA : IslamJENIS KELAMIN : Laki-Laki SUKU : MelayuPEKERJAAN : Wiraswasta NO RM RSAA : 896582ALAMAT : Jl. Bina Krida No.50 TANGGAL : 27-07-2015STATUS PERNIKAHAN : Belum menikah

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA : Keluar cairan dari saluran kencing sejak 5 hari yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :- Sejak 5 hari yang lalu pasien mengeluhkan keluar cairan dari saluran kencing berwarna

kuning, kental, tidak disertai darah, tidak berbau, cairan keluar menetes setiap saat tanpa disadari pasien. Pada ujung kemaluan terasa gatal dan panas. Pasien juga mengeluhkan adanya rasa nyeri saat buang air kecil. Lubang kencing membengkak dan memerah.

- Pasien mengaku ada riwayat kontak seksual dengan pasangannya 2 hari sebelum keluhan muncul.

- Tidak ada riwayat demam.- Pasien belum pernah berobat.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :- Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :(-)

STATUS GENERALIS Keadaan Umum : Tampak sakit ringan Kesadaran : Komposmentis Keadaan gizi : BaikPemeriksaan Thorak : Tidak ada kelainanPemeriksaan Abdomen : Tidak ada kelainan

1

STATUS VENEREOLOGIS( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )

- Lokasi: Orifisium uretra eksterna- Efloresensi: eritema, edema pada orifisium uretra eksterna, discharge mukopurulen- Penyebaran: Regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : tidak dilakukanTES SENSIBILITAS KULIT : tidak dilakukanTES LAIN : tidak dilakukanKELAINAN SELAPUT / MUKOSA : Tidak ada kelainanKELAINAN KUKU : Tidak ada kelainanKELAINAN RAMBUT : Tidak ada kelainanKELAINAN KELENJER LYMFE : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening( REGIONAL )

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :DARAH: - Rutin : Hb………. Leuko……… Eri............... LED................. Dift………….. - Khusus : tidak dilakukanURINE : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukanFAECES : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan

Pewarnaan dengan KOH : tidak dilakukan

Pewarnaan GRAM : ditemukan diplokokus gram negatif

Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan

Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

2

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukanTes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukanTes Serologi Lain : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN ANJURAN : Pemeriksaan kulturPemeriksaan sediaan basah/langsung

RESUME :Dari anamnesis didapatkan sejak 5 hari yang lalu keluar cairan dari saluran kencing, cairan berwarna kuning keruh, kental, keluar menetes setiap saat tanpa disadari pasien. Ujung kemaluan terasa gatal dan panas. Nyeri saat buang air kecil. Riwayat kontak seksual dengan pasangannya 2 hari sebelum keluhan muncul.

- Dari pemeriksaan venereologis didapatkan eritema dan edema pada orifisium uretra eksterna, discharge mukopurulen

- Dari pemeriksaan mikrobiologi dengan pewarnaan Gram ditemukan diplococcus gram negatif .

DIAGNOSIS BANDING : Gonore Uretritis Non Spesifik Trikomoniasis

DIAGNOSIS : Gonore

TERAPI UMUM :

1. Jangan melakukan hubungan seksual bebas dan jangan melakukan hubungan seksual sebelum dinyatakan sembuh

2. Partner seksual sebaiknya juga diobati3. Memberikan penjelasan mengenai bahaya penyakit kelamin, cara penularan dan

pencegahannya4. Kontrol ulang

KHUSUS :- SISTEMIK : Levofloxacin tab 250 mg dosis tunggal - LOKAL : -

TINDAKAN : tidak dilakukan

3

PROGNOSIS :

QUO AD SANAM : Bonam QUO AD VITAM : Bonam

RESEP

Nama : dr. Indra FakhrezaSTR : 5/V/2015SIP : 1408065673Alamat : Jalan Bambu Kuning no. 28 PekanbaruNo. HP : 0852-7141-7790

Pekanbaru, 27 Juli 2015

R/ Levofloxacin tab 250 mg No.I

1 dd tab I

4