LAPORAN KASUSSMF ILMU PENYAKIT SARAF

Dokter Penguji / Pembimbing: dr. Ida Dewi L, Sp S

Dokter Muda : Jhelma Amiko PawitanNpm : 15710227

Identitas Penderita

• Nama Pasien : Ny Tarmi• Jenis kelamin : Wanita• Umur : 65 tahun• Alamat : Mindi Sugih Waras 17/ 3• Suku : Jawa• Agama : Islam• Status marital : Menikah• Pekerjaan : Petani• Tanggal periksa : 07 Desember 2015• No. RM : 48-05-72

Anamnesa (heteroanamnesa)

• Keluhan utama : Lengan dan tungkai kanan tidak bisa digerakkan

• Riwayat penyakit sekarang : Keluhan dirasakan sejak sore hari pada hari rabu (2 desember 2015) pasien mengeluh lemah pada daerah lengan dan tungkai kanan. Sebelumnya pasien berjalan biasa kemudian mengalami kesulitan berbicara serta diikuti kesulitan menggerakkan anggota tubuh sebelah kanan. Kejadian itu dialami setelah pasien melihat pohon jatuh dibelakang rumahnya dikarenakan ada angin yang bertiup cukup kencang sebelum hujan. Pasien masih dapat berdiri dengan berpegangan pada tiang di rumahnya. Setelah itu pasien masuk ke dalam rumah dan berbaring karena sudah tidak mampu berdiri. Pasien tidak mengeluh nyeri kepala, muntah dan tidak kejang tetapi langsung lemas disertai penurunan kesadaran. Pasien dibawa ke rumah sakit dengan digotong oleh keluarga karena sudah tidak bisa berjalan sendiri.

• Riwayat penyakit dahulu: Pasien menderita penyakit hipertensi sejak 5 tahun yang lalu dan mulai rutin kontrol pada 3 tahun terakhir ini.

• Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada keluarga yang pernah sakit seperti ini

• Riwayat pengobatan : Rutin mengkonsumsi amlodipine sejak 3 tahun yang lalu

• Riwayat Sosial : Pasien sehari-hari bekerja sebagai petani dan dikenal oleh keluarga sebagai pribadi yang kuat dan tidak pernah mengeluh apabila sakit. Jika merasa kurang sehat, pasien jarang mengeluh tetapi langsung memilih untuk diam dan banyak istirahat. Pasien memiliki prinsip kuat untuk tidak merepoti orang lain.

Pemeriksaan fisik

• Status Interna Singkat• Keadaan umum : sakit sedang• Kesadaran : somnolen• GCS : 3 x 6 (afasia motorik)• Vital sign

Tekanan darah : 140/90Nadi : 85x / menitRR : 20x / menitSuhu : 37,2 o C

• Kepala / Leher KANAN KIRIBentuk : seperti persegiMata : anemis -, icterus - anemis -, icterus -Telinga : DBN DBNHidung : DBN DBNKelenjar Getah Bening: - -Tekanan Vena Jugularis: - -

• ThorakJantung :Inspeksi : normal tidak ada jejas Palpasi : thrill (-) Perkusi : apeks berada di ICS V mid clavicular line sinistraAuskultasi : S1 S2 tunggal regular, murmur -, gallop -Paru-paru : Inspeksi : normal tidak ada jejas Palpasi : pergerakan dada simetris Perkusi : sonor Auskultasi : nafas vesikuler, rhonki -, whezzing -

• AbdomenHepar / Lien : tidak terabaLain-lain :Bising usus + Meteorismus - Nyeri tekan -

• Ekstremitas

Superior : akral hangat +/+, oedem -/-, CRT < 2 detikInferior : akral hangat +/+, oedem -/-, CRT < 2 detik

• Status Neurologi• Keadaan Umum

Kesadaran : Kualitatif Sakit Sedang Kuantitatif3 x 6 (afasia motoric)

Pembicaraan Disartria : + Afasia : + Monoton : -Kepala Asimetri : - Sikap paksa : - Tortikolis : -Wajah Mask : - Miopati : - Full moon : -

• Pemeriksaan Khusus Meningeal Sign

Kaku kuduk : -Lasegue test : -Kernig test : -Brudzinski I : -Brudzinski II : -Brudzinski III : -Brudzinski IV : -

Nervus kranialisNervus I (Olfaktorius) : tidak dilakukan

Nervus II (Optikus) KANAN KIRIVisus : SDE SDELapang Penglihatan : SDE SDEReflek Pupil : normal normalLihat Warna : tidak dilakukan tidak dilakukanFunduskopi : tidak dilakukan tidak dilakukan

• Nervus III, IV, VI (Okulomotorius, Trokhlearis, Abducens)KANAN KIRI

• Kedudukan bola mata : Sentral Sentral• Pergerakan bola mata

Ke atas dalam : normal normalKe atas luar : normal normalKe medial : SDE SDEKe lateral : SDE SDEKe bawah luar : SDE SDEKe bawah dalam : SDE SDE

• Kelopak mataPtosis : tidak ditemukanExopthalmus : tidak ditemukan

• PupilBentuk : bulat bulatLebar : 3mm 3mmR. cahaya direk : normal normalR. cahaya indirek : SDE SDE

• Nervus V (Trigeminus) Cabang motoric

Otot masseter : SDE SDEOtot temporal : SDE SDE

Cabang sensorikI (ophthalmic) : SDE SDEII (maxilla) : SDE SDEIII (mandibula) : SDE SDE

ReflexReflex kornea : + +Reflex masseter : normalReflex supraorbital: normal normal

 

• Nervus VII (Fascialis) KANAN KIRI Waktu diam

Kerutan dahi : tertinggal normalTinggi alis : tertinggal normalSudut mata : lebih kecil normalLipatan nasolabial : - +

Waktu gerakMengerutkan dahi : SDE SDEMenutup mata : terangkat normalBersiul : SDE SDEMemperlihatkan gigi : SDEPengecapan 2/3 depan lidah: tidak dilakukanHyperakusis : tidak dilakukan tidak dilakukanSekresi air mata : tidak dilakukan tidak dilakukan

• Nervus VIII (Vestibulo cochlearis) : KANAN KIRI Vestibularis

Romberg : tidak dilakukanTandem walking : tidak dilakukanPronator drip : + -

Kochlearis Tes Rinne : tidak dilakukanTes Weber : tidak dilakukanTes swabach: tidak dilakukan

• Nervus IX, X (Glossofaring, Vagus) Bagian motoric

Suara : SDEMenelan : normalKedudukan uvula : SDE

Bagian sensorikReflek muntah : tidak dilakukanReflek pallatum molle : tidak dilakukanPengecapan 2/3 belakang lidah : tidak dilakukan

• Nervus XI (Assesorius) KANAN KIRIMengangkat bahu : tidak dilakukanMemalingkan kepala : tidak dilakukan

• Nervus XII (Hipoglosus) Kedudukan lidah

Saat istirahat : SDESaat dijulurkan : SDEAtrofi : -Fasikulasi : +Kekuatan lidah : SDE

• Pemeriksaan Motorik

Kekuatan Otot KANAN KIRISuperior 0 3Inferior 0 3

Kekuatan TonusSendi sikuFlaccid + -Spastik - -Sendi lututFlaccid + -Spastik - -

• Pemeriksaan Sensorik

Eksteroseptik TANGAN KAKIRasa nyeri superficial :SDE SDESuhu : tidak dilakukan tidak dilakukanRaba ringan : normal normal

Propioseptik KANAN KIRIPatrick : - -Kontra Patrick : - -

• Pemeriksaan Reflex Reflex fisiologisKANAN KIRI

BPR + +TPR + +KPR - -APR + +

Reflex patologis KANAN KIRIHoffman Trommer - -Babinsky + -Chaddock - -Oppenheim - -Gordon - -Schaeffer + -Stransky - -Gonda + -Rosolimo - -Mendel bechtrew - -Bing - -

Susunan Saraf Otonom

BAB : - (terakhir hari rabu )BAK : + (pasang DC)Keringat : + (normal)

Siriraj Stroke Score(2,5x1) + (2x0) + (2x0) + (0,1x90) – (3x0) – 12 = -0,5

Assesment Diagnosa klinis :Hemiplegi dextra UMN parese nervus fascialis, afasia motorik Diagnosa topis : Hemisfer sinistra di kortikal Diagnosa etiologi : suspect CVA infark

• Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Laboratorium Darah LengkapFoto Thorak APEKGCT Scan

• Planning Planning diagnosis :

Pemeriksaan Laboratorium : Darah Lengkap, Faal Hepar, Faal ginjal, Profil lipid, Glukosa darah, Serum elektrolit

EKG, Foto thorak AP, CT scan kepala tanpa kontras Planning terapi :

Elevasi kepala 15-30%Infus PZ 1000 cc / 24 jamInjeksi Citicholine 250mg 3x1Injeksi vitamin b12 1x1 ampulDiet TKTP

• Planning monitoringMonitoring TTV

Monitoring GCS

Konsul dr. spesialis saraf, konsul dr. rehabilitasi medik

• Planning edukasiMemposisikan pasien miring ke kiri dank e kanan secara berkala untuk menhindari terjadinya

decubitus

Memotivasi keluarga pasien agar bersabar untuk proses penyembuhan yang menghabiskan waktu cukup lama

Memberi tahu keluarga pasien bahwa selama di rumah sakit harus melatih gerakan pada bagian tubuh yang sakit agar tidak tejadi spastisitas-kontraktur