LAPORAN KASUS

BRONKOPNEUMONIADisusun untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Anak di RSUD Waled

Pembimbing :

dr. Awang Yogi Soewarto, Sp.ADisusun Oleh :

Ria Ramadhanti

109170024

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI

RSUD WALED CIREBON

2014I. IDENTITAS PASIEN

IDENTITAS PENGANTARNama: Dena,An

Nama

: Ny. EuisUsia

: 2 tahun 3 bulan 4 hariUsia

: 32 tahunJenis Kelamin: Perempuan

Jenis kelamin: PerempuanAlamat: Kubang Deleg

Alamat

: Kubang DelegAgama: Islam

Hubungan: Ibu KandungMasuk RS: Rabu, 20 Agustus 2014

II. ANAMNESISKeluhan utama

: Sesak NapasRiwayat Penyakit Sekarang : Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit penderita tampak sesak napas yang makin lama semakin bertambah sesak. Sesak tidak berhubungan dengan aktifitas. Keluhan sesak napas tidak disertai dengan adanya suara mengi, atau mengorok, juga tidak disertai dengan adanmya bengkak pada kedua kelopak mata atau kedua tungkai serta kebiruan pada ujung-ujung jari atau sekitar mulut. Penderita masih dapat tidur dengan satu bantal. Keluhan sesak didahului oleh panas badan yang mendadak tinggi terus menerus, siang sama dengan malam dan batuk pilek sejak 6 hari SMRS. Keluhan sesak tidak disertai dengan muntah, kejang ataupun penurunan kesadaran. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Karena keluhannya tersebut penderita di bawa ke RSUD.Waled.Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien baru pertama kali sakit seperti ini, sebelumnya belum pernah mengalami keluhan serupa.Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga dirumah yang mengalami penyakit/keluhan serupa.Riwayat Sosial: Riwayat kontak dengan penderita dewasa dengan batuk lama atau berdarah disangkal. Nafsu makan penderita mulai berkurang sejak 3 minggu SMRS, sehingga badan tampak kurus. Rumah penderita permanen, lantai semen, ventilasi kurang, sinar matahari yang masuk sedikit. Ditempati oleh 5 orang anggota keluargaRiwayat Kelahiran : Pasien lahir dari ibu P3A0, yang merasa hamil cukup bulan, spontan, ditolong bidan, letak kepala, langsung menangis namun lemah. Berat Badan Lahir 3400 gram dan panjang badan 50 cm. Selama hamil ibu kontrol teratur. Riwayat imunisasi dasar lengkap.III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum:tampak sakit sedangB. Kesadaran:komposmentisC. Vital sign T : 100/70 mmHg

N :110 x/menit

R :59 x/menit.

S :38,5 (CD. Antropometri : BB = 9,5 kg , TB = 86 cm, LK = 47 cmE. Status Gizi: BB/U : < -2 SD = underweight

TB/U : < 0 SD = median

BB/TB : < -1 SD = normalStatus GeneralisKepala

Konjungtiva

: Tidak tampak anemis

Sklera

: Tidak tampak ikterik

Pupil

: Reflek pupil +/+, bulat isokor

Hidung

: PCH (+), CN secret (+/+) serous

Mulut

:POC (-), lidah kotor (-)

Leher

Tidak ada perbesaran KGB, retraksi suprasternal (-).

ThoraxPulmoInspeksi: Bentuk dada simetris, pengembangan dada simetris, retraksi intercostal (+/+).

Palpasi: Pergerakan dinding dada simetris, fremitus taktil simetris, tidak ada nyeri tekan

Perkusi: Sonor di seluruh lapang paru.Auskultasi: crackles (+/+) slem (+/+) wheezing (-/-).Cor

Inspeksi: iktus kordis tidak terlihatPalpasi: teraba iktus kordis, irama regular, tidak ada thrill PerkusI: redup (kanan: lin. parasternalis dextra ICS 4, pinggang: lin.Parasternalis sinistra ICS 2, apeks: lin. Midclavicula 1 jari medial ICS 5)Auskultasi: S1 dan S2 normal, dengan irama reguler tidak ada suara tambahan, tidak ada murmur.AbdomenInspeksi: bentuk datar lembut , retraksi epigastrium (+)

Auskultasi : Bising usus (+) normalPerkusi: timpani pada semua kuadranPalpasi: Tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit kembali lambat.Ekstremitas

Akrosianosis (-), Akral hangat, tidak ada edema, CRT< 2 detik, tidak ada petechie, purpura ataupun ekimosis.IV. DIAGNOSA BANDING Bronkopneumonia Tuberkulosis Paru ISPAV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan darah lengkap :

Hemoglobin : 11,6 gr%

Basofil : 0%

Lekosit : 12.300/mm3

Eusinofil : 0 %

Trombosit : 276.000/mm3

Netrofil batang : 0%

Eritrosit : 4,2/mm3

Netrofil segmen : 70%

Hematrokrit : 27%

Limfosit : 24%

Monosit : 6% Tes MantouxHasil : negative

Rontgen Thorax

Hasil : Hilli kasar dengan noda keras, perihiler kanan kiri berbercak.

Kesan : BP duplexVI. DIAGNOSA KERJABronkopneumoniaVII. TATA LAKSANATerapi Farmakologi O2 lembab 2 liter/menit nasal diberikan jika SaO2 92% pada udara kamar Isap lendir Kebutuhan cairan : 950 ml/hari80% dari kebutuhan cairanRL = 760 ml/hari Ampisilin 50 mg/kgbb/dosis : 4 x 500 mg i.v, dipantau selama 24 jam Kloramfenikol 50 mg/kgbb/dosis : 4 x 500 mg Analgetik antipiretik (paracetamol sirup 10-15mg/kgBB) = 120 mg/kali bila suhu > 38,0CPencegahan Vaksinasi influenzaVIII. PROGNOSISQuo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad functionam: dubia ad bonam