LAPORAN JAGASeorang anak laki-laki 8 bulan dengan Diare Akut Dehidrasi

Ringan Sedang

Diajukan kepada : dr. Agus Saptanto Sp. A

I. IDENTITAS O Nama Pasien : An. AO Usia : 8 BULANO Alamat : NGALIYANO Agama : IslamO No. CM : 465798O Tanggal Masuk RS : 12

oktober 2015

O Nama Ayah : Tn.IO Usia : 37 tahunO Agama : IslamO Pendidikan terakhir : SMPO Pekerjaan : Swasta O Alamat : Ngaliyan O Nama Ibu : Ny. AO Usia : 32 tahunO Agama : IslamO Pendidikan terakhir : SMPO Pekerjaan : Ibu rumah tanggaO Alamat : Ngaliyan

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara

alloanamnesis pada ibu pasien pada tanggal

12 oktober 2015 pukul 16.00 WIB di Bangsal

Melati

Keluhan Utama : BAB cair ± 2 hari

Pasien datang ke IGD RSUD Tugurejo Semarang pada

tanggal 12 Oktober 2015 dengan keluhan pasien BAB ± 3

- 6 kali sehari dengan konsistensi cair sejak 2 hari yang

lalu, banyak warna kuning, sedikit ampas, nyemprot, bau

tidak menyengat, tidak ada lendir dan tidak ada darah.

Pasien muntah tiap minum, isi muntahan susu yang

diminum. Demam seluruh tubuh belum terlalu tinggi,

awalnya hanya nglemeng saja. Keluhan dirasakan terus

menerus sepanjang hari pernah turun dan beberapa jam

kemudian naik lagi. Pasien tidak kejang. Selama panas

pasien dikompres dan sudah dikasih obat penurun panas.

ANAMNESIS

Pasien juga mengalami pilek. Pilek meler cair, ingus jernih.

Pasien tidak batuk. Pasien sudah diperiksakan ke klinik

dan diberi obat namun tidak ada perubahan. Pasien

semakin rewel, panas dan diare bertambah. Pasien susah

makan atau minum. Anak minum susu formula, belum

diberikan makanan tambahan sampai sekarang. Saat

anak menangis masih keluar air mata. Anak tampak

kehausan, tampak kurus, lemas, tidak mau makan dan

minum..

Riwayat Penyakit Dahulu

O Riwayat sakit sama :

disangkal

O Riwayat sakit DB : disangkal

O Riwayat sakit malaria : disangkal

O Riwayat sakit flu tulang : disangkal

O Riwayat sakit leptospirosis :

disangkal

O Riwayat mimisan : disangkal

O Riwayat kejang : disangkal

O Riwayat alergi obat, makanan, cuaca : tidak

tahu, belum pernah tes alergi

O Riwayat asma : disangkal

O Riwayat flek : disangkal

O Riwayat infeksi paru-paru : disangkal

O Riwayat mondok : disangkal

O Riwayat operasi : disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaO Riwayat sakit sama : disangkalO Riwayat sakit tipes : disangkalO Riwayat sakit DB : disangkalO Riwayat sakit malaria : disangkalO Riwayat sakit flu tulang : disangkalO Riwayat sakit leptospirosis : disangkalO Riwayat kejang : disangkalO Riwayat alergi obat, makanan, cuaca :

disangkalO Riwayat asma : disangkalO Riwayat flek : disangkalO Riwayat infeksi paru-paru : disangkalO Riwayat hipertensi : disangkalO Riwayat diabetes : disangkal

Riwayat Prenatal (kehamilan)

O Saat hamil ibu pasien setiap bulan memeriksakan

kandungannya di bidan (ANC 8 kali), keluhan atau sakit

saat hamil tidak ada. Tidak ada pesan khusus dari bidan

ke ibu pasien tentang kehamilannya. Konsumsi alkohol

saat hamil (-), obat-obatan yang diminum hanya vitamin

dari bidan. Merokok (-). Mempunyai hewan peliharaan

(-). Melakukan imunisasi TT saat hamil 2 kali di bidan.

Riwayat Natal (Persalinan)O Pasien merupakan anak ketiga, lahir normal di

dokter, BBL 3100 gram, lahir spontan langsung menangis, cacat bawaan tidak ada.

Riwayat Post Natal (Pasca Persalinan)O Ibu melakukan pemeriksaan post natal pada

usia 1 minggu, tidak ada perdarahan hebat post partum, keadaan yang abnormal (-)

O Riwayat imunisasi

Jenis Imunisasi Frekuensi Waktu pemberian

BCG 1x 2 bulan

HEPATITIS B 3x 0,2,4 bulan

POLIO 4x 0,2,4,6 bulan

DPT 2x 2,4, bulan

CAMPAK - -

Kesan: imunisasi dasar belum lengkap

Umur Makanan dan minuman

Jumlah Frekuensi

0-1 bulan

ASI saja Semau anak Semau anak

1-8 bulan

Susu formula

Bubur sun

Pisang

Semau anak3-4 sdm dilarutkan 80 cc air selalu habis1 takar selalu habis-

-

Semau anak

-

-

Kesan : ASI tidak ekslusif dan MP ASI tidak diberikan. Pada anak setiap kali diberikan MP ASI selalu muntah, hingga orang tua pasien tidak memberikan MP ASI hingga anak usia 8 bulan.

RIWAYAT MAKAN DAN MINUM

Perkembangan yang dicapai Usia perkembangan

Senyum sosial 2 bulan

Berguling 5 bulan

Duduk 7 bulan

Kesan : perkembangan sesuai usia

Riwayat Lingkungan dan Sosial Ekonomi

O Pasien tinggal dengan kedua orang tuanya

dan kakek neneknya. Ventilasi rumah pasien

cukup. Bagian alas rumah ubin. Lingkungan

rumah pasien sedikit kumuh. Dilingkungan

rumah tidak ada yang menderita sakit sama,

sakit demam, sakit tipes, sakit DB, sakit

leptospirosis, sakit flu tulang, sakit malaria,

sakit batuk lama.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 12 Oktober 2015 di Bangsal Melati pukul 16.15WIB.

O Keadaan Umum : tampak rewel

O Kesadaran : compos mentis

O Vital sign :O Tekanan darah : 90/60 mmHg

O Nadi : 120 x/menit reguler, Isi dan tegangan cukup

O Frekuensi Napas : 30 x/menit reguler

O Suhu : 38,4 0C (axiller)

Pemeriksaan Antropometri O Jenis kelamin : laki-lakiO Umur : 8 bulanO Berat badan : 7,4 kgO Tinggi badan : 69 cm O Z score :

O BB/U : (7/9) x 100% = 77,77 %O TB/U : 69/70) x 100% = 98,57% (Normal)O BB/TB : (7,4/8,3) x 100 % = 89,2 % (Gizi Kurang)

O Kesan gizi : gizi anak kurang

Status Generalisata :O Kepala :

O Mesocepal,O lesi (-)

O Mata : O Conjungtiva palpebra anemis (-/-)O Sklera Ikterik (- /-)O Reflek cahaya direct (+/+), reflek cahaya indirect (+/+)O Edem palpebra (-/-)O Mata cekung (+/+)O Pupil bulat, sentral, regular.

O Hidung : O Warna seperti kulit sekitarO Napas cuping hidung (-)O Lesi (-), deformitas (-)O Nyeri tekan (-)O Vestibulum hiperemis (-/-), sekret (-/-), edema konka (-/-).

O Telinga : O Warna seperti kulit sekitarO Lesi (-/-)O Hiperemis (-/-)O Nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik (-/-), nyeri ketok

mastoid (-/-)O Serumen (-/-), canalis hiperemis (-/-).

O Mulut : O Bibir pucat (-)O Bibir kering (+)O Lidah kotor (-), lidah tremor (-), lidah hiperemis (-)O Faring hiperemis (-)O Caries gigi (-)O Gusi berdarah (-)

O Tenggorok : O Faring : hiperemis (-), granula (-)O Tonsil : T1-T1, hiperemis (-), kripte tidak melebar

O Leher : O Warna seperti kulit sekitarO Simetris (+)O Pemakaian otot bantu nafas (-)O Pembesaran kel limfe (-)

O ThoraxO Cor :

O Inspeksi : ictus cordis tidak tampakO Palpasi : ictus cordis (teraba tidak kuat

angkat), thrill (-)O Perkusi : kesan tidak ada pembesaran

jantung O Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, gallop

(-), murmur (-)

Paru depanSimetris, statis, dinamisStem fremitus kanan = kirisonor seluruh lapangan parusuara nafas vesikuler, ronki (-/-)

Paru belakangSimetris, statis, dinamisStem fremitus kanan = kirisonor seluruh lapangan parusuara nafas vesikuler, ronki (-/-)

O AbdomenO Inspeksi : permukaan cembung, warna

seperti kulit sekitar, lesi (-), massa (-)O Auskultasi : bising usus (+) meningkat, bruit

hepar (-), bruit aorta (-), bruit lien (-), bruit renal (-)

O Perkusi : Hipertimpani seluruh regio abdomen, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)

O Palpasi : supel (+), nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba. Turgor lambat.

EkstemitasSuperior Inferior

Oedem -/- -/-Sianosis -/- -/-Akral dingin -/- -/-Capillary refill < 2” < 2”

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN HASIL

Hematologi

1. Hemoglobin 12,9 g/dL

2. Leukosit 8,35 ribu/µL

3. Trombosit 331 ribu/µL

4. Hematokrit 39,2 %

Biokimia

1. MCV/VER L72,5 fl

2. MCH/HER 23,80 pg

3. MCHC/KHER H 32,90 g/dL

Dari anamnesis didapatkan keluhan 2 hari yang lalu BAB ± 3 - 6 kali sehari dengan konsistensi cair, banyak warna kuning, sedikit ampas, nyemprot, bau tidak menyengat, lendir (-), darah (-). Pasien muntah tiap minum, isi muntahan susu yang diminum. Demam seluruh tubuh naik turun, kejang (-). Pasien tidak batuk, sesak napas (-). Pilek meler cair, ingus jernih. Pasien susah makan atau minum, tampak lemas. Pasien tidak pernah sakita yang sama sebelumnya. Lingkungan pasien padat penduduk, sedikit kumuh, sering banjir. Orang tua hanya bekerja buruh penghasilan minim.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan KU : rewel. HR : 120 x/menit, RR : 30 x/menit, t : 38,40C. Status gizi < -3 SD (kesan gizi buruk). Wajah bulat, ubun-ubun cekung (-), bibir kering (+), mata cowong (+), perut cembung, BU (+) meningkat, timpani, turgor lambat. Status imunisasi dasar tidak lengkap, status gizi kurang.

Dari hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium) : darah rutin MCV 72,5, MCHC 32,90

RESUME

Anamnesis Pemeriksaan Fisik1. BAB ± 3–6x cair, warna kuning, sedikit

ampas, nyemprot, bau tidak menyengat,

lendir (-), darah (-).

2. Pasien muntah tiap minum, isi muntahan

susu yang diminum.

3. Demam seluruh tubuh naik turun.

4. Pilek meler cair, ingus jernih.

5. Pasien susah makan atau minum.

6. Tampak kurus dan lemas.

7. Lingkungan pasien padat penduduk, sedikit

kumuh.

8. Orang tua hanya bekerja buruh penghasilan

minim.

1. KU : rewel

2. T 38,4’ C

3. Status gizi kurang

4. Bibir kering

5. Mata cowong (+/+)

6. Turgor lambat

7. rutin MCV 72,5, MCHC 32,90

ASSESMENTDiagnosis Banding : 1. Diare akut : Infeksi : parasit, bakteri, viral

IntoleransiMalabsorbsi

2. Demam :ISPARhinitis AlergikaInfeksi virus dengue

3. Gizi Kurang

Diagnosis Kerja :Diagnosis klinis : Diare Akut Dehidrasi Ringan-Sedang, ISPADiagnosis petumbuhan : Perawakan normalDiagnosis perkembangan : Perkembangan sesuai umur Diagnosis gizi : Gizi kurangDiagnosisi imunisasi : Imunisasi dasar belum lengkap  

INITIAL PLANTDiare akut dehidrasi ringan-sedangIp. DxS :O : feses, elektrolit, clini test.Ip. TxMedikamentosa

Infus RL 8 tpmL-Bio 2 x 1 sachetL-Zinc 1 x 1 cth

Non medikamentosaMemperbanyak minum air putihMenjaga kebersihan makanan dan minuman yang  dikonsumsi

Ip. MxMonitoring kepatuhan pasien untuk minum obatMonitoring terhadap konsistensi tinjaMonitoring agar tidak terjadi dehidrasi, hipoglikemi, Intoleransi sekunder akibat kerusakan filimukosa usus dan defisiensi enzim laktase, hipokalemia, Kejang terjadi akibat dehidrasi hipertonik, Malnutrisi energi protein.

Ip. Ex•Menjelaskan kepada keluarga tentang kondisi pasien•Memberi pengarahan kepada ibu jika terjadi diare ulang untuk mencegah dehidrasi•Diharapkan dapat memberikan pertolongan pertama dirumah apabila anak menderita diare, misalnya dengan memberikan oralit atau larutan gula garam. Bila tidak ada perubahan atau memburuk, diharapkan cepat dibawa ke sarana kesehatan terdekat•Menyarankan kepada keluarga untuk menjaga kebersihan, cuci tangan sebelum makan, air minum dimasak, persiapan alat makan dan minum yang bersih, pengolahan dan penyajian makanan yang bersih, serta menjaga kesehatan lingkungan di rumah

ISPAIp. Dx S : -O : -Ip. Tx Inj. Amoksisilin 3 x 100 mg ivParacetamol syrup 3 x ¾ cth

Ip. MxMonitoring keadaan umum, TV

Ip. ExMenjelaskan kepada keluarga tentang kondisi anakMenjelaskan penyakit anak adalah ISPA dan penatalaksanaanyaMenjelaskan pentingnya faktor nutrisi dalam mempengaruhi kekebalan tubuh anak

Gizi KurangIp. Dx S : -O : gula darahIp. Tx Lanjutkan pemberian SusuBeri makanan sedikit-sedikit tapi seringKonsul ke spesialis anak dan giziIp. MxMonitoring kenaikan BBMonitoring keadaan umumMonitoring tanda hipoglikemi, hipotermi dan dehidrasiIp. ExMenjelaskan kepada keluarga tentang kondisi anakMemotivasi kepada keluarga untuk memperbaiki gizi pasienCara mengatur diet dengan memberi makan dalam porsi yang kecil tapi sering dan bervariasi agar menarik minat anak untuk makan, diperlukan kesabaran untuk membujuk anak agar mau makan misalnya sambil diajak bermain, anak tidak boleh dipaksa. Makanlah cukup sayur-sayuran dan buah-buahan yang banyak mengandung vitamin dan mineral.

PROGNOSISAd Sanam : Dubia Ad BonamAd Vitam : Dubia Ad BonamAd Fungsionam : Dubia Ad Bonam