Laporan Kasus

KOLELITIASIS

P.Agus Eka Wahyudi, S.ked; Lab/SMF Ilmu Penyakit Dalam

FKIK Univesritas Warmadewa/RSUD Sanjiwani Gianyar

Latar Belakang

Kolelitiasis adalah penyakit batu empedu yang dapat terjadi di dalam

kandung empedu, tetapi batu tersebut dapat bermigrasi melalui duktus sistikus ke

dalam saluran empedu dan disebut sebagai batu saluran empedu. Sebagian besar batu

empedu terutama batu kolesterol, terbentuk di dalam kandung empedu. Kandung

empedu adalah sebuah kantong yang terletak di bawah hati yang mengosentrasikan

dan menyimpan empedu sampai ia dilepaskan ke dalam usus. 1,2

Kebanyakan batu duktus koledukus berasal dari batu empedu, tetapi ada juga

yang terbentuk primer di dalam saluran empedu. Batu empedu bisa terbentuk di

dalam saluran empedu jika empedu mengalami aliran balik karena adanya

penyempitan saluran. Batu empedu dalam saluran empedu bisa mengakibatkan

infeksi hebat saluran empedu (kolangitis). Jika saluran empedu tersumbat, maka

bakteri akan tumbuh dan dengan segera menimbulkan infeksi di dalam saluran

empedu. Bakteri bisa menyebar melalui aliran darah dan menyebabkan infeksi di

bagian tubuh lainnya. Dengan adanya infeksi dapat menyebabkan kerusakan dinding

kandung empedu, sehingga aliran empedu menjadi statis yang meningkatkan

pembentukan batu empedu. Insiden kolelitiasis di negara barat sekitar 20% dan

banyak menyerang orang dewasa dan lanjut usia. Kebanyakan kolelitiasis tidak

bergejala atau bertanda. Gejala yang umum muncul pada pasien kolelitiasis: nyeri

pada epigastrium, nyeri pada perut kuadran kanan atas. Reaksi infeksi lebih sering

terjadi pada saat ada sumbatan batu dibanding proses infeksi yang mendasari

terjadinya proses pembentukan batu itu sendiri. Tiap tahun 500.000 kasus baru dari

batu empedu ditemukan di Amerika serikat, diperkirakan sekitar 20 juta orang di

Amerika serikat menderita kolelitaisis dengan prevalensi 5 juta pria dan 15 juta pada

wanita. Di Indonesia kolelitiasis baru mendapat perhatian klinis, sementara untuk

publikasi penelitian kolelitiasis masih terbatas. 123

1

Kasus

Seorang pasien lelaki inisial NT, usia 39 tahun agama hindu, suku bali

Pekerjaan sebagai security dengan perawakan gemuk, berat badan 80 kg dan tinggi

badan 170 cm, datang ke instalasi gawat darurat (IGD) Rumah Sakit Umum

Sanjiwani Gianyar pada tanggal 24 November 2014 dengan keadaan umum sakit

sedang dan kesadaran compos mentis (GCS= E4V5M6). Pasien datang dengan

keluhan utama nyeri pada perut kanan atas, sejak 4 jam Sebelum masuk rumah sakit.

Awalnya pasien mengatakan sebelum nyeri pada perut kanan atas mengalami mual-

mual tanpa disertai muntah setelah makan gorengan. Selang 15 menit setelah makan

gorengan pasien mengeluh nyeri pada perut kanan atas yang dirasakan seperti

tertusuk-tusuk dan menetap. Nyeri perut ini biasanya hilang apabila pasien

beristirahat dan akan makin sakit apabila pasien berkerja berat, sehingga pasien tidak

bisa bekerja seperti biasanya. Keluhan lain yang dirasakan oleh pasien adalah nyeri

yang menjalar hingga ke perut bagian tengah dan tembus hingga ke punggung bagian

tengah. Untuk buang air kecil dikatakan normal oleh pasien dengan warna kencing

kuning dengan frekuensi 4-5 kali sehari tanpa disertai dengan riwayat kencing

disertai pasir atau bercampur darah. Untuk buang air besar dikatakan normal oleh

pasien dengan warna feces kuning dengan frekuensi 1-2 kali sehari. Riwayat

penyakit dahulu pasien mengatakan sebelumnya pasien memang sudag memiliki

riwayat nyeri pada kerut kanan atas sejak 10 tahun yang lalu namun pasien tidak

pernah memeriksakan diri ke dokter untuk keluhannya tersebut, untuk mengurangi

nyeri biasanya pasien hanya bisa istirahat dan minum air putih. Untuk keluahan nyeri

yang menjalar hingga ke perut bagian tengah dan tembus ke bagian tengah baru

pertama kali dirasakan. Di keluarga pasien tidak ada yang menderita keluhan yang

sama seperti yang yang di alami pasien seperti nyeri perut dan punggung. dalam

kesehariannnya pasien merupakan seorang security dan jarang untuk olahraga

teratur, sedangkan untuk riwayat minum-minum beralkohol disangkal pasien, tetapi

pasien merupakan seorang perokok aktif, kebiasaan makan-makan pasien adalah

makanan berlemak atau gorengan.

Selanjutnya dilakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien. pada vital sign

didapatkan tekanan darah 110 /70 mmHG, nadi 84 kali/menit, nafas 22 kali/menit,

dan suhu aksila 36 B C. Kepala dalam keadaan normocephali dengan warna kulit

2

normal. Pada mata tidak tampak adanya anemis, iktertus, dan reflek pupil isokor.

Bagian telinga, hidung dan tenggorokan dalam batas normal. Bentuk dada normal

simetris kiri-kanan, JVP PR +2 cmH2O, sedangkan iktus kordis tidak terlihat, tidak

ada tanda-tanda jejas maupun kelainan pada kulit. Saat dipalpasi gerak dada simetris,

fremitus vokal juga sama kiri = kanan, tidak ada nodul atau benjolan pada kulit, dan

iktus kordis teraba pada MCS 5 sinistra. Batas jantung kiri pada aksilari line ICS 2.

Sedangkan pada auskultasi, didapatkan suara S1 S2 tunggal reguler tanpa murmur.

Suara nafas dalam batas normal dan suara vesikuler tanpa ronkhi maupun wheezing.

Pada abdomen tidak nampak adanya distensi, jejas, massa, bising usus dalam batas

normal namun terdapat nyeri tekan pada perut kanan atas, murphi sign pada saat

pemeriksaan didapatkan positif. Pada ekstremitas hangat di keempat regio serta tidak

nampak adanya edema.

Pada pemeriksaan penunjang laboratorium yang digunakan adalah darah

lengkap, pemeriksaan fungsi hati (LFT), fungsi ginjal dan HBsAg. Pada pemeriksaan

DL ditemukan WBC 9.7 103 µL, RBC 4.95 106 µL, HGB 13.4 g/d, HCT 42.3%.

MCV 85.4 fl, MCH 27.1 pg, PLT 244 103/ µL. Pemeriksaan gula darah sewaktu 147

mg/dL. Pada pemeriksaan tes fungsi hati yang lengkap didapatkan SGOT 338 U/L,

SGPT 529 U/L, untuk bilirubin total 1.50 mg/dl, bilirubin direk 1.25 mg/dl, bilirubin

indirek 0.25 mg/dl. Pemeriksaan HbsAg didapatkan hasil negatif. Pada pemeriksaan

fungsi ginjal didapatkan ureum 17 mg/dL dan creatinin 1.2 mg/dL, untuk

pemeriksaan urin lengkap didapatkan hasil warna urin kuning kemerahan, berat jenis

1020, PH 6.0, Protein negatif, glukosa negatif, bilirubun + 1, urobilinogen +1, keton

negatif, nitrit negatif, darah/HB begatif, lekosit +1, sedimen eritrosit 2-5, lekosit + 5,

epitel 1-3, torak granuler, lekosit dan eritrosit negatif. Pada pemeriksaan Foto BNO

didapatkan kesan tidak tampak bayangan batu radioopak di sepanjang lintasan

traktus urinarius.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, hasil laboratorium, pasien

Didiagnosis dengan suspek kolesistitis dd kolelitiasis.Pasien kemudian di terapi

secara nonfarmakologis seperti diet bubur selama MRS, serta terapi farmakologis

dengan IVFD Nacl 0.9% 20 tpm, deftriaxone 2 x 1 gr, tramadol 2 x 1 ampul,

Omeprazole 2 x 20 mg dan antasid 3 x CI. Selama 6 hari perawatan, pasien

mengatakan bahwa keluhan nyeri perut kanan atas sudah berkurang, untuk makan

dan minum pasien dikatakan sudah normal karena keluhan mual sudah berkurang.

3

Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80

kali/menit, nafas 22 kali/menit dan suhu aksila 36 ºC. Pada pemeriksaan fisik untuk

keluhan nyeri perut kanan atas dikatan sudah tidak ada, dengan pemeriksaan fisik

lain dalam batas normal. Selain itu selama perawatan pasien dilakukan pemeriksaan

USG ditemukan bayangan batu pada kandung empedu dengan ukuran 2,18 cm dan

1.74 cm dengan bentuk dan ukuran dinding dalam batas normal. Berdasarkan hasil

USG tersebut maka diagnosis pasien berubah menjadi kolelitiasis.

4

Pembahasan

kolelitiasis adalah penyakit batu empedu yang ditemukan di dalam kandung

empedu atau dalam duktus koledukus atau campuran keduanya. Sebagian besar batu

empedu terutama batu kolesterol, terbentuk di dalam kandung empedu. Kalau batu

kandung empedu ini berpindah ke dalam saluran empedu ekstrahepatik, disebut batu

saluran empedu sekunder . sebagaian besar batu duktus koledukus berasal dari batu

saluran empedu, tetapi ada juga yang terbentuk primer di dalam saluran empedu

ekstrahepatik maupun intrahepatik. Menurut gambaran makroskopik dan

komposisinya batu saluran empedu diklasifikasikan menjadi tiga kategori yaitu: batu

kolesterol, batu pigmen atau batu bilirubin yang mengandung Ca-bilirubinate sebagai

komponen utama, dan yang terakhir adalah batu campuran. Ada tiga faktor penting

yang berperan dalam patogenesis batu kolesterol: hipersaturasi kolesterol dalam

kandung empedu, percepatan terjadinya kristalisasi kolesterol dan gangguan motilitas

kandung empedu dan usus, sedangkan proses pembentukan batu pigmen melibatkan

proses infeksi pada saluran empedu, stasis empedu dan faktor diet. Kolelitaisis secara

umum asimtomatis 80% dan jika terdapat keluhan , yang paling sering adalah nyeri

pada daerah epigastrium serta nyeri pada perut kuadran kanan atas atau

perikondrium. Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang mungkin berlangsung

lebih dari 15 menit dan kadang baru menghilang beberapa jam kemudian.

Timbulnya nyeri kebanyakan perlahan-lahan tetapi pada 30% kasus timbul tiba-tiba.

Berdasarkan kasus yang telah diuraikan diatas dari anamnesis dapat disimpulkan

pasien mengalami kolik bilier yang terjadi secara perlahan-lahan yang semakin lama

makin memberat dengan durasi nyeri berlangsung lebih dari 15 menit ditambah

penjalaran nyeri ke punggung bagian tengah yang disertai mual . Dari kasus diatas

gejala yang dikeluhkan oleh pasien sesuai dengan teori dari manifestasi klinis

kolelitiasis, pasien merasakan nyeri pada daerah epigastrium, perut kuadran kanan

atas yang menjalar hingga ke punggung bagian tengah yang disertai mual, kemudian

pasien merasakan nyeri perut pada kuadran kanan atas menetap karena biasanya

keluhan nyeri yang dirasakan oleh pasien hanya berlangsung kurang dari 30 menit.

Berdasarkan teori semua gejala klinis pasien sesuai dengan teori. Jika batu terletak

pada duktus koledukus maka riwayat nyeri atau kolik di epidastrium dan perut

kuadran kanan atas akan disertai tanda sepsis seperti demam dan mengigil bila terjadi

5

kolangitis. Biasanya terdapat ikterus dan urin berwarna gelap yang hilang timbul

dimana pada kasus ini tidak ditemukan pada pasien. 1,2,3,4

Ditinjau dari pemeriksaan fisik seperti yang disebutkan dalam kasus

ditemukan nyeri tekan di daerah kuadran kanan atas dan tanda Murphy positif karena

pasien berhenti menarik nafas oleh akibat terasa nyeri pada perut kuadran kanan atas.

Pasien tidak menunjukan gejala ikterus seperti sklera berwarna kuning, kencing

berwarna gelap yang menyingkirkan kemungkinan batu terletak pada duktus

koledokus.2

Berdasarkan pemeriksaan laboratorium yang dilakukan dalam kasus di atas

adalah darah lengkap, tes fungsi hati, tes fungsi ginjal, pemeriksaan HbsAG dan

Urinalisis. Dalam teori menyebutkan jika batu kandung empedu asimtomatik tidak

menunjukan kelainan laboratik. Kenaikan ringan bilirubin serum terjadi akibat

penekanan duktus koledukus oleh batu, dan penjalaran radang ke dinding yang

tertekan tersebut sedangkan leukositosis terjadi apabila terjadi peradangan akut pada

kandung empedu. Dalam kasus ditemukan peningkatan kadar bilirubin total,direk,

SGOT dan SGPT serta dilakukan pemeriksaan HbsAG dan UL dengan hasil negatif .

dari hasil pemeriksaan yang dilakukan dalam kasus sejalan dengan teori yang

menyebutkan peningkatan kadar bilirubin, namun dalam kasus tidak dilakukan

pemeriksaan alkaline phosphatase untuk menguatkan diagnosis ke kolelitiasis.

Pemeriksaan rediologi juga dilakukan dalam kasus ini antara lain

pemeriksaan foto BNO didapatkan kesan tidak tampak batu radioopak di sepanjang

lintasan traktus urinarius, kemudian dilakukan pemeriksaan yang lebih spesifik lagi

yaitu USG abdomen untuk mencari penyebab nyeri pada perut kuadran kanan atas,

ditemukan hasil bayangan batu pada kandung empedu dengan ukuran 2,18 cm dan

1.74 cm dengan bentuk dan ukuran, dinding dalam batas normal. Hal ini

mengarahkan diagnosa ke kolelitasis karena tampak bayangan batu pada kandung

empedu di pemeriksaan USG abdomen. Dalam teori dinyatakan pencitraan untuk

kolelitiasis bisa dilakukan pemeriksaan foto polos abdomen namun biasanya hasil

dari foto polos abdomen tidak memberikan gambaran yang khas karena hanya sekitar

10-15% batu empedu yang bersifat radioopak. Untuk pemeriksaan yang memiliki

darajat spesifisitas dan sensitivitas yang tinggi untuk mendeteksi batu kandung

empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik maupun ekstrahepatik adalah

USG, selain pemeriksaan dengan foto polos dan USG masih ada beberapa jenis

6

pemeriksaan yang dapat dilakukan pada kolelitiasis seperti dengan endoscopic

ultrasonography (EUS) dimana metode ini memakai instrumen gastrokop dengan

echoprobe di ujung skop yang terus dapat berputar. Dibanding dengan ultrasound

transabdominal,EUS akan memberikan gambaran pencitraan jauh lebih jelas karena

echoprobenya diletakkan di dekat organ yang diperiksa. Selanjutnya ada

pemeriksaan dengan magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) adalah

tehnik pencitraan dengan gema magnet tanpa menggunakan zat kontras, instrumen

dan radiasi ion. Pada MRCP saluran empedu akan terlihat sebagai struktur yang

terang karena mempunyai intesistas sinyal yang tinggi sedangkan pada batu saluran

empedu akan tampak intesitas sinyal rendah yang dikelilingi empedu dengan

intesitas sinyal tinggi, sehingga metode ini cocok untuk mendiagnosis batu saluran

empedu. 1,2,3

Penatalaksanaan untuk kolelitiasis pada dasarnya bertujuan untuk

menghilangkan batu pada empedu. Tindakan dapat berupa non bedahan atau bedah.

Dari non bedah ada beberapa tehnik seperti endoscopic retrograde cholangio

pancreatography (ERCP), extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) kemudian

dari bedah bisa dilakukan tindakan kolesistoktomi. Dalam kasus pengobatan yang

dilakukan adalah pemberian obat-obatan sesuai dengan keluhan dengan IVFD Nacl

0.9% 20 tpm, ceftriaxone 2 x 1 gr, tramadol 2 x 1 ampul, omeprazole 2 x 20 mg dan

antasid sirup 3 x CI serta konsul ke bagian bedah.1,2,3

7

Kesimpulan

Kolelitiasis adalah penyakit batu empedu yang dapat ditemukan di dalam

kandung empedu atau di dalam duktus koledukus atau kedua-duanya.Saat ini dikenal

tiga jenis batu yang bisa menjadi penyebab kolelitiasis yang Pertama batu kolesterol,

batu pigmen atau kolesterol dan yang terakhir adalah batu campuran. Gejala klinis

yang tampak pada kolelitiasis adalah nyeri di daerah epigastrium, perut kuadran

kanan atas dan bisa terjadi kolik bilier yang berlangsung lebih dari 15 menit serta

terjadi penjalaran nyeri hingga ke punggung bagian tengah. Sesuai dengan teori

untuk menegakkan diagnosis kolelitiasis berdasarkan aras anamnesis, pemeriksaan

fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan pasien dengan keluhan

nyeri pada perut kuadran kanan atas, epigastrium yang menjalar hingga ke punggung

bagian tengah disertai mual-mual setelah makan gorengan. Pemeriksaan fisik

ditemukan tanda murphy positif kemudian didukung dengan pemeriksaan radiologi

menggunakan foto BNO tidak ditemukan ada kelainan, yang dilanjutkan dengan

pemeriksaan USG ditemukan bayangan batu pada kandung empedu dengan ukuran

2,18 cm dan 1.74 cm. Selama 6 hari perawatan dari tgl 25 November 2014 hingga 30

November 2014 kondisi pasien membaik dan dijadwalkan untuk menjani operasi

pada tanggal 24 desember 2014.

8

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo A, Setihadi B, Alwi I,dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi

V, jilid: I.Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran

Indonesia.2010 page 721-725.

2. Sjamsuhidajat R, De jong W, Pieter J, dkk. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi

II.Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2005. Page 570-576.

3.Braunwald F, Kasper, Hauser. Harrison’s Principle Of Internal Medicine

17th editon.2008.

4.Guyton AC, Hall JE. Sistem Saluran Empedu dalam; Buku Ajar Fisiologi

kedokteran.Edisi ke-11.Jakarta:EGC,2009.

5. frederick J,Suchy. Diseases of the Gallbladder.Nelson textbook of

Paediatric,17th edition.2004.

9