LAPORAN JAGA MALAM

Rabu, 9 Juli 2014

DM: Ali Suandana, Dian Galih S., Aninda Vikhanti, Dico Gunawijaya, Rendy Sanjaya, Agus Bhakti S.

1. I Wayan Brata, Laki-laki, 36 tahun, Tamat SD, Tidak Bekerja, Tidak MenikahAbang, KarangasemTC: 13.00

Keluhan utama: Keluyuran

Autoanamnesis:Pasien datang diantar oleh keluarganya ke IGD RSJ Bangli, diwawancara dalam posisi

duduk berhadapan dengan pemeriksa didampingi oleh adiknya. Pasien menggunakan baju kaos hitam, celana pendek hitam yang melorot, dan tanpa alas kaki. Kepala dan leher pasien tampak basah oleh minyak. Kuku pasien tampak kotor dan hitam. Saat ditanya nama, umur, tempat saat ini, dan siapa yang mengantar, pasien menjawab dengan benar. Pasien mengatakan dirinya kotor dan kemudian menyiram dirinya dengan minyak kelapa, dikatakan untuk mencuci badan. Ketika ditanya mengapa merasa kotor, pasien hanya tersenyum dan tertawa sambil berkata “pang dingin, pang bagus”. Pemeriksa sempat menyarankan berkali-kali bahwa dengan sabun dan sampo lebih bersih, namun pasien selalu menyangkal. Pasien mengatakan baru sekali menyiram diri dengan minyak kelapa, pasien hanya tertawa. Saat ditanya apakah mendengar suara-suara, pasien tidak mau menjawab. Saat pemeriksaan, pasien sering mengubah posisi kaki dan menggaruk dagu sambil melirik-lirik arah lain.

Heteroanamnesis (anak pasien):Adik pasien mengatakan pasien mulai ada gejala sejak 1 bulan yang lalu. Dikatakan

pasien sering tertawa sendiri, keluyuran, berteriak-teriak, dan terkadang memukul diri sendiri. Gejala semakin parah sejak 10 hari yang lalu. Pasien berteriak-teriak seperti ada yang diajak bicara. Pasien sempat mengamuk 2 hari yang lalu. Kemarin sore pasien keluyuran masuk ke desa. Pasien jarang tidur sejak 2 hari yang lalu, jarang mandi, makan dan minum saat dibawakan. Pasien pernah dirawat di RSJ Bangli sebanyak 7 kali sejak tahun 2002. Sebelumnya pasien kontrol obat ke Puskesmas Karangasem, namun sejak sebulan tidak mau minum obat. Hubungan dengan keluarga dikatakan tidak ada masalah. Nenek pasien juga menderita gangguan yang sama, namun sudah meninggal. Riwayat penyakit kronis disangkal. Kebiasaan merokok dan minum alkohol tidak ada.

Pemeriksaan Fisik1. Status Interna

Tekanan darah : 120/90 mmHgNadi : 76 x/menitRespiratory Rate : 20 x/menitSuhu : 36,80 C

Status GeneralKepala : normocefaliMata : an -/- ; ict -/- ; RP +/+ isokorTHT : kesan tenangThoraks :

Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-)Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh-/-

Abdomen : dist (-), bising usus (+) normal, H/L ttbEkstremitas : hangat ++/++, edema --/--

2. Status NeurologiGCS : E4V5M6

Tenaga: 555/555 555/555Tonus : N/N

N/NTrofik : N/N

N/NRefleks fisiologis : ++/++

++/++Refleks patologis : -/-

-/-

3. Status PsikiatriKU : Penampilan tidak wajar, kontak v/v kurang, giggling, self-absorb

smileKesadaran : JernihM/A : InadekuatProses Pikir

Bentuk Pikir : Non logis, non realisArus Pikir : Miskin bicaraIsi Pikir : Waham (+) bizarre

Persepsi : Halusinasi bde, ilusi bdeDI : Insomnia (+), hipobulia (+), raptus (+) riwayatPsikomotor : Meningkat

Diagnosis Banding:1. Skizofrenia Hebefrenik (F 20.1)2. Gangguan Waham Menetap (F 22.0)

Diagnosa Multiaxial:Axis I : Skizofrenia Hebefrenik (F20.1)Axis II : Ciri kepribadian terbukaAxis III : Tidak ada diagnosisAxis IV : Stresor belum jelasAxis V : GAF 40-31

Terapi:- MRS- Clozapine 1 x 50 mg- Stelosi 2 x 5 mg- TXP 2 x 2mg- Psikoterapi Suportif

Planning:- Review les lama