Laporan Jaga perinatal 15 sampai 16 Maret 2015 14.00 -06.00WIB

Sevri YunataKonsulen: dr. Effa Triani, Sp.A

KEPANITERAAN KESEHATAN ANAK & REMAJA

RSUD Dr. M. Yunus BENGKULU2015

No Nama Diagnosis Keterangan

1 By Noval, 2200gr4 hari

Pasien lama

2 By Zosma, 1900 gr8 hari

Pasien lama

3 By Rani, 1000 gr0 hari 0 jam 15 menit

AsfiksiaBBLSR

Pasien Baru

Pasien jumlah

Pasien lama 2

Pasien baru 1

Anamnesis

Identitas Bayi :• Nama : By Ra• Umur : 0 hari 0 jam 15 menit• Jenis Kelamin : laki-laki• Berat badan : 1000 gram• Masuk : 15 Maret 2015

Identitas Orang Tua:Nama : Ny. Rani Usia : 29 tahunAgama : IslamPendidikan : SMAPekerjaan : IRT

Subjective

KU : Bayi lahir merintihRPS :

Bayi laki-laki lahir Spontan dengan berat badan lahir 1000 gram, merintih, ketuban saat lahir keruh, bayi tampak sesak, kemudian dilakukan langkah awal tindakan resusitasi bayi masih merintih. Injeksi Vitamin K telah dilakukan.

SubjectiveRiwayat Kehamilan Ibu:Periksa kehamilan rutin setiap bulan, penyakit selama

kehamilan disangkal, obat-obatan yang diminum berupa vitamin, mendapat imunisasi TT 1 kali, ketuban pecah ± 7 jam, keputihan (+) 2 minggu terakhir, Usia Kehamilan 30 minggu.

Riwayat Persalinan :P1A0 lahir spontan dengan BBL 1000 gram, LK/LD 26/24

APGAR skor 3/4Riwayat Imunisasi :Belum ada Imunisasi yang diberikan

Objective

Keadaan umum : LetargiKesadaran : Merintih, gerak kurang aktifNadi : 130 X/mPernapasan : 60 X/mSuhu : 36,3 C

Skor Downe : 3Skor Kremer : 0Skor Ballard : 11 = 28 mgg

Kepala Normocephali, rambut hitam, deformitas tidak ada, benjolan tidak ada, Caput suksadenum tidak ada, cephal hematom tidak ada.

Mata Konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik, edema palpebra tidak ada

Hidung Nafas cuping hidung (+), tidak ada sekret.

Telinga Tidak ada sekret, Deformitas (-)

Mulut Bibir sianosis (-), sianosis sirkum oral (-), mukosa bibir basah (+),

Tonsil dan faring sulit dinilai.

Leher Tidak ada pembesaran KGB

ThoraxPulmo

I Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan. Retraksi substernal (+)

P Ekspansi dada simetris kanan = kiri

P Tidak dilakukan

A Suara napas vesikuler, wheezing ( -/-), Rhonki (-/-)

Cor I Iktus kordis tidak terlihat

P Iktus Cordis tidak teraba

P Tidak dilakukan

A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-), irama reguler

Abdomen I Datar , lemas, simetris

P nyeri tekan (-), Hepar teraba, lien tidak teraba

P Timpani seluruh lapang abdomen

A Bising usus (+) normal

Genitalia Penis tidak membesar, skrotum tidak membesar, tidak teraba benjolan, tidak teraba massa.

Anus Dimple (+)

Extrimitas Superior

akral hangat +/+, sianosis -/-, edema -/-, CRT < 2’

Extrimitas inferior

akral hangat +/+, sianosis -/-, edema -/-, CRT < 2’

Pemeriksaan refleks

• Refleks Rooting - Sucking : Tidak ada • Refleks Moro : Tidak ada • Refleks palmer grasp : ada • Refleks Plantar grasp : ada

Assesment

- Gangguan napas ringan - Neonatus laki-laki dengan berat lahir sangat rendah, kurang bulan,

sesuai masa kehamilan, lahir spontan

Plan- Langkah awal resusitasi + dibungkus plastik- O2 1 liter/m (nasal kanul)- Vitamin K injeksi 1 x 1 mg- Gentamicin salf 0,3 %- Inkubator suhu 33 C

Monitoring :• Keadaan umum dan tanda vital bayi• Kehangatan bayiSaran :• Cek darah rutin • Cek GDS

Terima Kasih