Laporan Jaga Malam

Tanggal 04 - 07 - 2015

Tn. Sumarno / 49 thn

S

• Keluhan utama:• Os datang dengan batuk darah 4 SMRS. ( ±7x

dalam 4 hari)• Batuk terakhir ± 1 gayung air mandi• Warna darah merah bercampur putih

• Keluhan tambahan:• Pusing(+)• Sesak(+)• Deman(+)• BAK (tidaka ada kelainan)• BAB ( hitam) – 1 hari SMRS• Pasien sedang minum obat paru(1 kuning,2

putih,1 merah) – os tidak ingat nama obat

• Riwayat • Tahun 2012 pernah minum obat paru 6 bulan. • Tidak pernah memeriksakan diri setelah

minum obat• DM,HT,Jantung (tidak pernah diperiksa)• Keluarga:DM(ayah)

O

• Keadaan umum : TSS• Kesadaran : CM• TD : 110/70• N :92 x/menit• RR :26 x/menit• Suhu : 37

• Mata : CA +/+, SI -/-• Mulut : mulut kering• Leher : KBG(-)• Thoraks :

Pulmo: SnV +/+, Rhonki +/+, Wheezing -/-Cor: BJ I = II reguler, Murmur(-),Gallop(-)

• Abdomen : Supel + Flat,BU (+) normal, NT(-) abdomen bawah,NT(-) epigastrium,

NL(-), timpani• Ekstremitas : Akral dingin di 4 ekstremitas,

tidak ada edem, CRT < 2s • Kulit : Ikterik (-) , PPE (-)

Pemerikasaan Laboratorium

• Leukosit : 14,8 ( )• Eritrosit : 2,67 ( )• Hb : 6,9

( )• HT :

22( )• Trombosit:511 ( )• MCV : 81• MCH : 26• MCHC : 32

A

• Obs hemaptoe ee TB paru• Obs melena• Suspect TB Paru (BTA ??)• Suspect TB Paru lesi luas kasus kambuh• DD Pneumoni

P

• O2 3 lpm• IVFD RL/ 8 jam• Vit K 50• Vit C 50• Transamin 50