LAPORAN JAGA KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

ANAK USIA 19 BULAN DENGAN GASTROENTERITIS DENGAN DEHIDRASI

RINGAN SEDANG

STATUS PENDERITA

A. PENDAHULUAN

Laporan ini disusun berdasarkan kasus yang diambil dari seorang anak laki-laki

yang berusia 19 bulan yang sedang rawat inap di Puskesmas I Wangon. Anak tersebut

menderita gastroenteritis dengan dehidrasi sedang.

B. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. A

Umur : 19 bulan

Jenis kelamin : Laki-laki

Status : Belum menikah

Pendidikan : -

Pekerjaan : -

Agama : Islam

Alamat : Rawaheng Rt 05/02, Wangon

Suku : Jawa

Kewarganegaraan : Indonesia

Tanggal periksa : 26 April 2012

C. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama : Muntah-muntah

2. Keluhan tambahan : demam, lemas, nafsu makan berkurang, BAB

lembek, rewel

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Puskesmas I Wangon dibawa kedua orang tuanya dengan

keluhan utama muntah-muntah. Muntah-muntah dirasakan sejak 2 hari yang lalu.

Keluhan 3 hari lalu muntah-muntah disertai BAB cair, demam, nafsu makan

berkurang, lemas dan rewel. Keluhan yang dialami pasien 1 hari yang lalu sudah

berkurang setelah memeriksakan diri ke bidan, pasien sudah tidak BAB cair, tidak

muntah-muntah dan rewel.Tadi pagi keluhan pasien kambuh lagi dan muntah-

muntah bertambah berat sehingga dibawa oleh kedua orang tua ke puskesmas.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat sakit yang serupa disangkal

- Riwayat demam hampir setiap satu bulan sekali sejak 6 bulan lalu

- Riwayat alergi disangkal.

- Riwayat pengobatan berobat jalan di RSUD Banyumas

- Riwayat mondok disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit sama.

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit gula.

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita hipertensi

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita alergi.

6. Riwayat Sosial dan Exposure

Community : Pasien dalam kesehariannya tinggal bersama

keluarganya. Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan kedua

kakaknya.

Home : Rumah tinggal pasien dihuni oleh 4 orang penghuni, yakni

pasien dan istrinya sendiri. Pasien dalam kesehariannya tinggal

di rumah yang dinding terbuat dari kayu dan

anyaman bambu, lantai terbuat dari tanah

Hobby : -

Occupational : -

Personal habbit : bermain dengan teman sebaya

Diet : Pasien masih diberi ASI, makan makanan yang dimasak ibunya,

suka jajan seperti pilus

7. Family Genogram

Keterangan :

: Pasien

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Tinggal dalam satu rumah

8. Riwayat Gizi

Ny. K42 Th

An. A19 bln

X

X X

Tn. D42 thn

Pasien kesehariannya tinggal di rumah bersama keluarga. Pasien masih diberi

ASI oleh ibunya. Pasien diberi makan tambahan nasi dan lauk yang dimasak ibunya.

Pasien suka makan jajan yang gurih seperti pilus. Pasien terkadang minum susu

instan botolan.

9. Riwayat Psikologi

Pasien merupakan anak yang aktif. Pasien mendapatkan kasih sayang dari

keluarganya. Pasien diperhatikan saat sakit dan dibawa berobat ke pelayanan

kesehatan. Kedua kakaknya juga ikut menunggu pasien saat sakit.

10. Riwayat Ekonomi

Pasien berasal dari keluarga ekonomi kelas menengah ke bawah. Pekerjaan

ayah sebagai buruh tani dan kerja serabutan serta mampu menghidupi keluarga

pasien secara sederhana.

11. Riwayat Demografi

Hubungan antara pasien dengan keluarganya dapat dikatakan baik. Seluruh

keluarga memberikan kasih sayang cukup.

12. Riwayat Sosial

Penyakit yang diderita pasien menyebabkan pasien di rawat di puskesmas I

Wangon, sehingga pasien tidak dapat melakukan aktivitasnya sehari-hari seperti

bermain. Pasien tinggal di rumah bersama keluarganya. Keluarga pasien merupakan

keluarga sederhana namun memberikan kasih sayang yang cukup kepada pasien.

Keluarga pasien selalu membawa pasien berobat ke bidan desa apabila pasien sakit

Hubungan antara pasien dengan teman sebayanya termasuk baik. Pasien sering

bermain ke rumah tetangga untuk bermain bersama.

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

Tampak sakit, kesadaran compos mentis.

2. Tanda Vital

a. Tekanan darah: -

b. Nadi : 100 x /menit, regular

c. RR : 26 x /menit

d. Suhu : 37O C

3. Status gizi

a. BB : 10,6 kg

b. TB : 77 cm

Kesan status gizi : Baik

4. Kulit : Sianosis (-), turgor kulit kembali cepat (<1 detik), ikterus

(-)

5. Kepala : Bentuk kepala normal

6. Mata : Edema palpebra (-/-), konjunctiva anemis (-/-), sklera

ikterik (-/-), air mata (+/+), mata cekung (-/-)

7. Telinga : Bentuk normal, sekret (-/-)

8. Hidung : Napas cuping hidung (-), sekret (-/-)

9. Mulut : Bibir sianosis (-), mulut basah (+), lidah kotor (+)

9. Tenggorokan : Radang (-)

10. Leher : Deviasi trakea (-), JVP meningkat (-), pembesaran kelenjar

limfe (-)

11. Thoraks : Bentuk simetris normal, benjolan (-), retraksi (-)

Jantung :

Inspeksi : Bentuk dada normal simetris,benjolan (-), tanda radang (-),

jejas (-), lesi (-)

Auskultasi : Bunyi jantung normal, bising (-), denyut jantung reguler

Palpasi : Kardiomegali (-), nyeri tekan (-), thril (-)

Perkusi : Normal redup

Pulmo :

Inspeksi : Bentuk dada normal simetris, retraksi (-), gerakan paru

simetris, benjolan (-), tanda radang (-), jejas (-), lesi (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), retraksi (-)

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri

Auskultasi : Vesikular normal, wheezing (-)

12. Punggung : skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)

13. Abdomen :

Inspeksi : Datar, asites (-), benjolan (-), lesi (-), jejas (-), tanda

radang (-)

Auskultasi : Peristaltik normal

Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit

cukup

Perkusi : Timpani normal

14. Genitalia : Tidak dilakukan

15. Anorektal : Tidak dilakukan

16. Ekstremitas :

Superior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)

Inferior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.

F. DIAGNOSIS

Penderita An. A berusia 19 bulan dengan diagnosis klinik gastroenteritis dengan

dehidrasi ringan sedang. Kondisi psikologis keluarga baik, hubungan antar keluarga

baik dan harmonis. masalah kecil, seperti masalah sekolah. Pasien merupakan anak

yang aktif. Hubungan pasien dengan lingkungan sekitarnya tergolong baik. Pasien biasa

bermain teman sebaya di sekitar rumahnya. Keluarga pasien termasuk kelurga dengan

tingkat ekonomi menengah kebawah. Pekerjaan ayah sebagai buruh tani mampu

menghidupi keluarga secara sederhana dengan situasi ekonomi yang demikian.

1. Diagnosis Biologis : Gastroenteritis dengan dehidrasi ringan sedang

2. Diagnosis Psikologis : Aktif dan kasih sayang cukup

3. Diagnosis Ekonomi : Status ekonomi menengah ke bawah

4. Diagnosis Sosial : Penyakit mengganggu aktivitas penderita

5. Diagnosis Demografi :Hubungan yang terjalin antar anggota keluarga baik.

G. PENATALAKSANAAN

1. Medikamentosa

a. Infus RL : Kebutuhan cairan 3 jam pertama,100ml/kg BB

30 menit pertama = 10,6 x 30 ml = 318 ml

318 : 30 mnit = 11 ml/m, 220 tpm

2,5 jam kemudian = 10,6 x 70 ml = 742 ml

742 : 150 mnit = 5 ml/m, 100 tpm

b. Choramphenicol syr 3x1 cth

c. Kaolin/Pectin syr 3x1 cth

d. Metoclopramide drip ½ amp dalam 1 L

e. Paracetamol syr 3x1 cth

f. Zinc tab 1x1

2. Dukungan Psikologis

Secara psikologis, pasien sudah cukup mendapat dukungan dari keluarganya.

3. Non Medika mentosa

a. Pemberian ASI yang cukup

b. Edukasi kepada keluarga pasien untuk lebih memperhatikan kebersihan

makanan yang dikonsumsi

c. Biasakan kepada seluruh anggota keluarga agar mencuci tangan sebelum makan

c. Edukasi kepada keluarga pasien untuk lebih memperhatikan lingkungan

bermain anak

d. Kurangi jajanan

4. Pencegahan

a. Kurangi jajan diluar yang tingkat ke higienitasinya kurang.

b. Memasak air minum sampai matang untuk mencegah penularan penyakit.

c. Menjaga sanitasi dan kebersihan lingkungan.

d. Mencuci tangan sebelum makan.

e. Mengkonsumsi makanan yang bergizi untuk meningkatkan sistim imun,

untuk mencegah timbulnya panyakit seperti sebelumnya

5. Promosi Kesehatan

a. Sanitasi air dan kebersihan lingkungan

b. Pencarian dan pengobatan kasus gastroenteritis

c. Pemeriksaan air minum dan MCK

6. Modifikasi Gaya Hidup

a. Hindari makanan yang tidak dimasak sempurna

b. Hindari makanan yang higienitasnya kurang

c. Minum dari sumber air yang bersih yang telah dimasak mendidih

H. FOLLOW UP

Kamis, 26 April 2012

S : muntah-muntah, lemas

O : Keadaan umum tampak sakit, rewel, otot napas tambahan (-), nyeri tekan perut

(-), lidah kotor (-)

VS : Tensi : - mmHg RR : 26 x/mnt, reguler

Nadi : 100 x/mnt Suhu : 37° C

A : gastroenteritis

P :Lanjutkan pengobatan, beri ASI yang cukup, makan makanan bergizi, penderita

dianjurkan istirahat cukup

Jumat, 27 April 2012

S : -

O : Keadaan umum tampak baik, otot napas tambahan (-), nyeri tekan perut (-),

faring hiperemis(-), lidah kotor (-)

VS : Tensi : - mmHg RR : 30 x/mnt, reguler

Nadi : 118 x/mnt Suhu : 36,7° C

A : gastroenteritis

P : Lanjutkan pengobatan, beri ASI cukup, makan makanan lunak dan bergizi,

penderita dianjurkan istirahat cukup

Kesimpulan :

Dari follow up yang telah dilakukan dari hari Kamis 26 April 2012 sampai hari

Jumat 27 April 2012, pasien mengalami perkembangan ke arah yang lebih baik dalam

penyakitnya dan dipulangkan pada hari terakhir follow up.