PowerPoint Presentation

LAPORAN JAGA5 APRIL 2015

ANDREW LIENATAANDRREW PAAGOMARLEEN

IDENTITAS PASIENNama: Tn. EdmonUsia: 22 Th Ruang rawat: CPS IIANAMNESISAutoanamnesa pukul 21.35 WIB, IGD RS POLRI

Keluhan Utama: Nyeri pada daerah wajah dan kepala sejak 18 jam lalu SMRS

Keluhan Tambahan: - Nyeri pada kaki kanan saat digerakan - Luka lecet pada seluruh tubuh RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGOs datang dengan keluhan nyeri pada daerah wajah dan kepala sejak 18 jam yang lalu SMRS. Nyeri yang dirasakan oleh pasien seperti berdenyut disekitar wajah yang lecet dan kepala terutama pada bagian kepala yang terbentur. Rasa nyeri yang dirasakan hanya dirasakan pada setiap bagian tubuh yang lecet. Rasa nyeri sedikit berkurang ketika pasien beristirahat dan semakin buruk bila pasien melakukan aktivitas. Pasien mengaku saat setelah kecelakaan yang terjadi pada tanggal 4 April 2015 pk 3.00, pasien pingsan selama 3 jam dan kembali sadar pada pk 6.00 hingga tiba di rumah sakit. Pingsan berulang setelah kembali sadar disangkal. Setelah kecelakaan terjadi pasien langsung dibawa ke puskesmas terdekat sekitar pukul 4.00 saat pasien dalam kondisi tidak sadar. Pasien mendapat tindakan penanganan luka lecet dan penjahitan bibir yang robek di puskesmas tersebut. Pasien juga mengeluhkan nyeri saat menggerakan kaki kanan ketika sudah sadar. Pasien mengaku nyeri yang dirasakan hanya terjadi bila kaki digerakan. Tidak ada keluhan mual, muntah, dan demam sejak kecelakaan terjadi.RIWAYAT PENYAKIT DAHULUDisangkalRIWAYAT LAINHT (-) DM (-)Alergi obat atau makanan (-)Riwayat penyakit keluarga disangkal

PRIMARY SURVEYPrimary Survey A: Airway clearB: RR (20 x/menit, pergerakan dada simetris) C: N (80 x/menit)D: GCS 15 (E4V5M6)E: - luka lecet pada seluruh tubuh- luka robek pada bibir

SECONDARY SURVEYSecondary survey A: - M: - P: -L: 19.00E: KecelakaanPEMERIKSAAN FISIKSTATUS GENERALISKeadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos Mentis Tanda-tanda vital:Tekanan darah: 110 /70 mmHg Nadi: 80 kali per menit, kuat, regular.Suhu: 37.5oCLaju Pernafasan : 20 kali per menit.

PEMERIKSAAN FISIKKepalaI : Luka (+), bengkak (-), perdarahan aktif (-), hematoma (-) P: NT (+) pada luka, diskontinuitas (-), darah megalir (-)Mata Hematoma (-), KA -/-, SI -/-, diplopia (-)Hidung: Deviasi septum (-), epistaxis (-)MulutTrismus (-), gigi intakLeherPembesaran KGB (-)ThoraxCor: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)Pulmo: Vesikular, wheezing (-), ronki (-)10PEMERIKSAAN FISIKAbdomenI: Datar, massa (-), hiperemis (-), jejas (-)P: Nyeri tekan (-), massa (-)P: Timpani A: BU (+)Ekstremitas: I : luka lecet (+), perdarahan aktif (-)P: NT(+)11DIAGNOSISDiagnosis kerjaMultiple vulnus excoreatumCKRTATALAKSANAKonsul dr. Sumidi, Sp.BCeftriaxone 1x2grRantin 2x1 ampulLuka tutup betadine CT scan kepalaRontgen femur