LAPORAN JAGA AKUTTANGGAL 05 SEPTEMBER 2013

Case Report Session

Identitas Pasien Nama : M.A Umur : 6 Bulan Jenis kelamin : Laki-laki Suku bangsa : Sunda

Anamnesis (Alloanamnesis diberikan oleh ibu kandung)

Seorang pasien laki-laki berumur 6 bulan masuk Bangsal Akut Anak RS. Dr.M.Djamil Padang tanggal 04 September 2013 pukul 16.45 Wib dengan :

Keluhan Utama :

Muntah sejak 1 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang : Demam 6 hari yang lalu, selama 3 hari, tinggi,

hilang timbul, tidak menggigil, tidak berkeringat Muntah sejak 20 jam yang lalu, frekuensi 6 kali,

jumlah ± 1/4-1/3 gelas per kali, berisi ASI, tidak menyemprot

Batuk tidak ada, pilek tidak ada Sesak napas tidak ada BAB warna dan konsistensi biasa BAK warna dan jumlah biasa Saat ini anak hanya minum ASI Berat badan 7.7 kg ditimbang 1 bulan yang lalu Anak dibawa berobat ke puskesmas, dan dirujuk

dengan keterangan kejang demam kompleks e.c GEA dehidrasi sedang-berat dengan terpasang infus

Riwayat Penyakit Dahulu Tidak pernah menderita penyakit yang sama

sebelumnya

 Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita

keluhan yang sama

Riwayat Kehamilan Ibu Selama hamil ibu tidak menderita penyakit

berat, tidak mengkonsumsi obat-obatan, tidak pernah mendapat penyinaran, kontrol teratur ke bidan, kehamilan cukup bulan.

Riwayat Kelahiran Lahir spontan, cukup bulan, ditolong dokter Saat lahir langsung menangis, berat badan lahir

3000 gram, panjang badan lupa Tidak ada riwayat kuning atau biru waktu lahir

Riwayat Imunisasi BCG : 0 bulan, scar (+) DPT : 2, 4 bulan Polio : 0, 2, 4 bulan Hepatitis B : 0,1 bulan

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia 

Riwayat Pertumbuhan dan PerkembanganPerkembangan fisik : tertawa : 1 bulan miring : 4 bulan tengkurap : 6 bulan duduk : - merangkak : - berdiri : - lari : - gigi pertama : - bicara satu suku kata : -perkembangan fisik dan mental baik.

Riwayat Sosial Ekonomi Pasien anak ke 3 dari 3 bersaudara Ibu tamat SMA, tidak bekerja. Ayah tamat

SMA, bekerja sebagai petani dengan penghasilan ± Rp 1-2 juta/ bulan.

Riwayat Perumahan dan Lingkungan Tinggal di rumah permanen, pekarangan

ada, sumber air minum dari air galon, buang air besar di WC dalam rumah, sampah dibakar.

Kesan : Sanitasi dan higiene cukup

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : sadar TD : 90/60 mmhg Frekuensi nafas : 38 x/menit Nadi : 102 x/menit Suhu : 36.8˚C Berat badan : 8.2 kg Tinggi badan : 68 cm

Sianosis : Tidak ada Edema : Tidak ada Anemis : Tidak ada Ikterik : Tidak ada

Status Gizi : BB/U : 103 % TB/U : 101 % BB/TB : 100% Kesan : Gizi baik

Pemeriksaan Sistemik : Kulit : Teraba hangat, turgor kulit kembali

cepat Kepala : Bentuk bulat simetris,

Rambut hitam tidak mudah rontok

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor Ø 2mm/2mm, Refleks cahaya +/+ normal.

Telinga : Tidak ditemukan kelainan.

Hidung : Tidak ditemukan kelainan Tenggorok : Tonsil T1-T1, hiperemis,

faring hiperemis Mulut : Mukosa mulut dan bibir

basah. sianosis sekitar mulut tidak ada

Leher : Tidak ditemukan kelainan KGB : Tidak teraba pembesaran

KGB

Dada Paru :

Inspeksi : Normochest, retraksi tidak ada. Palpasi : Fremitus sama kiri dan kanan. Perkusi : Sonor. Auskultasi : vesikuler, ronki tidak ada, wheezing

ada.

Jantung : Inspeksi : Iktus tidak terlihat Palpasi : Iktus teraba di linea midclavicularis

sinistra RIC V Perkusi : Batas jantung atas: RIC II, kanan:

LSD, kiri: 1 jari medial LMCS RIC V Auskultasi : Irama jantung teratur, bising tidak

ada.

Perut Inspeksi : Distensi tidak ada Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak

teraba Perkusi : Timpani Auskultasi : Bising usus (+) normal

Punggung : Tidak ditemukan kelainan.

Alat Kelamin : Tidak ditemukan kelainan.

Ekstremitas : Akral hangat, refilling kapiler baik,

Refleks fisiologis +/+, Refleks Patologis-/-

DIAGNOSIS KERJA

Susp. epilepsi

TERAPI ASI 8 X 100 cc Infus KaEN 1B 4 tts/1’ makro

RENCANA PEMERIKSAAN Pemeriksaan darah lengkap Elektrolit GDR EEG

Follow Up tanggal 05 September 2013

S/ Muntah 1 kali, jumlah 5 sdm, berisi ASIDemam (+)Masih kuat menyususesak napas tidak adaBAK ada warna dan jumlah biasaBAB warna dan konsistensi biasa

 

O/ KU : tampak sakit sedang Kesadaran : Sadar TD : 90/60 mmhg Nadi : 110 x/menit Nafas :36 x/menit Suhu :37,8 ˚C

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Kulit : teraba hangat, turgor kembali cepat Paru : Vesikuler, Ronchi tidak ada,

Wheezing tidak ada Jantung : Irama teratur, bising tidak ada Abdomen : Distensi (-), Bising Usus (+)

Normal Ekstremitas : Akral hangat,refilling kapiler baik

Terapi/

ASI 8 x 100 cc Infus KaEN 1B 4 tts/1’ makro

TERIMA KASIH