PowerPoint Presentation

Laporan Jaga 4 Mei 2015Arsy Prestica RosadiSuluh Bayu Waskito Konsulen : dr. Sri Hastuti, Sp JP

ILMU PENYAKIT DALAMRSUD Dr. M. Yunus BENGKULU2015

IDENTITAS PASIENNama: Ny PUmur : 60 tahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat: Jl. Gading jaya, Muko-mukoPekerjaan: Ibu Rumah Tangga Agama: IslamNo RM: 674262MRS: 5 Mei 2015, pukul 04.30 WIBAnamnesis KU : Nyeri dada kanan dan kiri sejak 1 minggu yang laluRPS : Sejak 1 minggu SMRS pasien mengeluh nyeri dada sebelah kanan dan kiri. Nyeri dada dirasakan semakin memberat saat menarik napas, nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri tidak dipengaruhi oleh aktivitas, pasien mampu melokalisir daerah nyeri. Selain itu nyeri dada disertai dengan nyeri di perut bagian atas. Nafsu makan menurun (+). Batuk (+) berdahak warna putih, mual (-), muntah (-). 3Tidak ada keluhan sesak. Riwayat kedua tungkai bengkak (-). Pasien tidur dengan 1 bantal, dan tidak pernah terbangun pd mlm hari karena sesak, BAB dan BAK tidak ada keluhan.RPD : Riwayat kencing manis (-)Riwayat sakit jantung (+)Riwayat hipertensi (+) Riwayat asam urat (-)Riwayat asma (-)Riwayat sakit ginjal (-)RPK : Riwayat keluarga yang menderita penyakit yang sama disangkal.5Pemeriksaan fisis

Keadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Kompos mentisTanda vital : Tekanan darah :130/90 mmHgNadi : 85 x/menit, isi dan tegangan cukupRR : 25x/menit, reguler, torakoabdominalSuhu : 36,7 C (aksila)BB: 45 kgTB: 153 cmStatus Gizi: RBW = BB/(TB-100) X 100% 45/ (153-100) X100% = 85% underweight6KepalaNormocephali, rambut putih, tersebar merata, mudah dicabut, plica nasolabialis simetris.MataKonjungtiva palpebra anemis +/+, sklera tidak ikterik, edema palpebra -/-HidungTidak ada sekret, deviasi tidak adaTelingaTidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan mastoid - / - MulutBibir tidak sianosis, mukosa bibir kering (+), lidah tidak kotor, gusi tidak berdarah, Caries gigi (-)LeherTidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, JVP 5-2 mmHgThoraxPulmoIGerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan. Retraksi dinding dada (-)PStem fremitus kanan = kiri normalPSonor seluruh lapangan paruASuara napas vesikuler normal, wheezing (-), ronkhi (+) di lapang paru kiri CorIIktus kordis tidak terlihatPIktus Cordis teraba di SIC V, linea midclavicularis sinistra,PBatas kiri :SIC V, linea midclavicularis sinistraBatas atas :SIC II linea parasternalis sinistraBatas kanan : SIC IV linea sternalis dextraABunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop(-), irama reguler, frekuensi jantung 85x / menit, AbdomenIDatar, lemas.PSupel, massa tidak ada, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan epigastrik (-)PTimpaniABising usus (+) normalExtremitas SuperiorSianosis (-), akral dingin -/-, edema -/-Extremitas inferiorSianosis (-), akral dingin -/-, pitting edema -/-Hasil LaboratoriumBelum keluarRencana pemeriksaan darah rutin, ureum, kreatinin, GDS, rontgen thoraks

Hasil EKGInterpretasi EKGIrama sinus, HR 83 x/mInterval PR normal 160 mdtkInterval QRS 80 mdtkSumbu jantung : normal Tidak ada ST elevasi dan depresiT inverted pada I, AVL, V1-V6Interpretasi: Iskemi anterior ekstensif RontgenThoraks

Diagnosa :Coronary Artery Disease

14Terapi FarmakologisIVFD NaCl 500 cc + drip Nitrogliserin 4 amp 30 gtt mikro/mInj Cefotaxim 2 x 1 grInj Omeprazol 1 x 1 Aspilet tablet 1x80mgCPG tablet 1x75mgAristra 1 x 2,5 mgAlprazolam 1x0,5 mgNonfarmakologisTirah baringedukasi

TERIMAKASIH