LAPORAN JAGATANGGAL 5 DESEMBER 2015PUKUL 06.00-18.00 WIB

Disusun oleh:

Astri Faluna

Ayu Wijayanti

• I. Identitas• Nama : Tn.S• Usia : 40 tahun• Ruangan : ICU A

• Anamnesis (Alloanamnesis)

• Keluhan Utama: Penurunan kesadaran sejak 1 jam SMRS.

• Keluhan Tambahan: Tidak ada keluhan tambahan.

RPS : • Seorang pasien datang ke IGD RS.Polri setelah kecelakaan lalu

lintas dengan penurunan kesadaran sejak 1 jam SMRS. Menurut keterangan saksi saat pasien berkendara motor, pasien menabrak metromini yang sedang menepi menurunkan penumpang, pasien menabrak bagian belakang kanan mobil, pasien terjatuh dalam posisi menyamping kearah kiri. Pasien diantar oleh warga sekitar dan pasien mengalami penurunan kesadaran. Menurut warga yang mengantar tidak terdapat muntah pada pasien.a

• RPD• Hipertensi disangkal• DM disangkal• Allergi disangkal

• Primary survey• A : Clear• B : RR : 28x/menit, simetris• C : HR : 96x/menit, akral hangat, CRT <2 detik• D : GCS 10 (E2 M5V3).• E : -

• Secondary survey• Allergies : tidak diketahui • Medicaton : tidak diketahui • Previous medication : tidak diketahui • Last meal (time) : tidak diketahui • Event Surrounding the injury : KLL

Status Generalis• KU : Tampak gelisah.• Kes : GCS 10 (E2M5V3)• TTV

• N : 96x/menit• S : 37°C• TD : 130/90mmHg• P : 28x/menit

• Kepala : normochepali, jejas (-)• Mata : Racoon eye (-/+), konjungtiva Anemis (-/-) , Sklera

Ikterik (-/-), pupil bulat isokor Ø 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+

• Leher : Pembesaran KGB (-)

• Thorax• Pulmo

I : pergerakan dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis.

P : fremitus taktil & vokal simetris bilateral

P : sonor pada kedua lapang paru

A : suara nafas vesikuler, Rhonci -/-, wheezing -/-• Cor : s1s2 reguler, gallop (-) murmur (-)

• Abdomen :

I : datar, supel, distensi (-)

P : nyeri tekan (-), massa (-)

P : terdengar thympani ke 4 kuadran abdomen

A : BU (+) Normal

• Extremitas : Akral hangat, edema (-), CTR <2 detik

Mini Neurologic Examination• Kes: GSC 10 (E2M5V3)• Pupil: bulat isokhor, Ø 3mm/3mm• Pemeriksaan motorik : sulit dinilai• Lateralisasi : -

Status lokalis regio remur sinistra• L : deformitas (+) shortening (+), sweling (+), jejas (-)• F : A.dorsalis pedis dan A.tibialis posterior teraba• M : sulit dinilai

• Pemeriksaan tambahan:True length : 85 / 83 cmApparent length : 92 / 90 cm

Pemeriksaan Penunjang

Variabel Temuan Nilai Normal

Hematologi

Hb 17.5 13 – 16 g/dl

Leukosit 31.900 5000-10.000 u/l

Ht 48 40-48%

Trombosit 170.000 150.000-400.000/ul

Kimia Klinik

Glukosa Darah 165 <200 mg/dL

Diagnosis• CKR• Fraktur basis cranii• Fraktur femur 1/3 medial oblik sinistra tertutup

PenatalaksanaanKonsul dr. Saleh Sp.BS• Rawat konservatif• Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gr• Inj. Tramadol 3 x 100mgKonsul Orthopedi• Pro orif

• I. Identitas• Nama : Tn.U• Usia : 49 tahun• Ruangan : ICU B

• Anamnesis (Autoanamnesis)

• Keluhan Utama : Pasien rujukan dari RS.Anna Mediak dengan keluhan nyeri pada bahu dan punggung kiri.

• Keluhan Tambahan: Tidak ada keluhan tambahan.

RPS : • Seorang pasien datang ke IGD Rs.Polri dengan rujukan dari

RS.Anna Medika dengan keluhan nyeri pada bahu dan punggung kiri setelah KLL 1 hari SMRS. Pasien sedang mengendarai motor tiba-tiba motor pasien tertabrak oleh motor lain, pasien hanya teringat terpental dari motor, kemudian langsung tidak sadarkan diri, pasien pingsan ± 15 menit. Tidak ada mual dan muntah.

• Pasien mengluhkan apabila menarik nafas panjang atau batuk dada kiri terasa nyeri.

• Pasien di rujuk ke RS.Polri karena perlu fasilitas yang lebih baik.

• RPD• Hipertensi disangkal• Diabetes melitus disangkal• Allergi disangkal

• Primary survey• A : Clear• B : RR : 24x/menit, simetris• C : HR : 100x/menit, akral hangat, CRT <2 detik• D : GCS 15 (E4V5M6), pupil isokor 3mm/3mm• E : -

• Secondary survey• Allergies : -• Medicaton : -• Previous medication : -• Last meal (time) : 5 jam SMRS• Event Surrounding the injury : KLL

Status Generalis• KU : Tampak sading sedang• Kes : Compos Mentis• TTV

• TD : 150/90 mmHg• N : 100x/menit• S : 36,5°C• P : 24x/menit

• Kepala : deformitas (-), normochepali• Mata : Konjungtiva Anemis (-/-) , Sklera Ikterik (-/-)• Leher : Pembesaran KGB (-)

• Thorax• Pulmo

I : pergerakan dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis.

P : fremitus taktil & vokal simetris bilateral

P : sonor pada kedua lapang paru

A : suara nafas vesikuler +/+, Rhonci -/-, wheezing -/-

• Cor : s1s2 reguler, gallop (-) murmur (-)

• AbdomenI : datar, massa (-)

P: nyeri tekan (-) supel

P: thympani di 4 kuadran abdomen

A: BU (+) N

• Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik

• Status lokalis shoulder sinistra:• Look : Hiperemis (-) deformitas (-)• Feel : Nyeri tekan (+), pulsasi A.brachialis, CRT

<2 detik.• Movement : ROM shoulder joint terbatas oleh nyeri

Pemeriksaan Penunjang

Variabel Temuan Nilai Normal

Hematologi

Hb 9.0 13 – 16 g/dl

Leukosit 19.100 5000-10.000 u/l

Ht 38 37-43%

Trombosit 177.000 150.000-400.000/ul

Kimia Klinik

Glukosa Darah 213 200 mg/dL

Foto AP Shoulder sinistra

Diagnosis• Fraktur os clavicula 1/3 distal cominutive sinistra tertutup.• Fraktur costae 4 posterior sinistra• Fraktur costae 6 posterior sinistra• Hipertensi grade II

Penatalaksanaan• Konsul dr.Sigit Sp.OT• IVFD RL 20 tpm• Inj. Ketorolac 3x1amp• Inj Cefotaxime 3 x 1gr• Konsul bedah thorax dan bedah umum.